جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Lise J Estcourt, Patricia M Fortin, Sally Hopewell, Marialena Trivella, Winfred C Wang. Blood transfusion for preventing primary and secondary stroke in people with sickle cell disease. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1971-fa.html
پیشینه
بیماری سیکل‌سل یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک در دنیا است که در آن، ژن‌های دو هموگلوبین غیرطبیعی (بتاگلوبین) به ارث می‌رسند. بیماری سیکل‌سل می‌تواند باعث درد شدید، صدمه قابل توجه اندام انتهایی، عوارض ریوی و مرگ زودرس شود. سکته مغزی بر حدود 10% از کودکان مبتلا به کم‌خونی سیکل‌سل (HbSS) تاثیر می‌گذارد. ترانسفیوژن خون مزمن ممکن است خطر انسداد عروق و استروک را با رقیق کردن نسبت سلول‌های هلالی‌شکل شده در گردش خون کاهش دهد.
این به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2002 منتشر شد و آخرین بار در سال 2013 به‌روز شد.
اهداف
ارزیابی خطرات و مزایای رژیم‌های ترانسفیوژن مزمن خون در افراد مبتلا به بیماری سیکل‌سل برای پیشگیری اولیه و ثانویه از استروک (انفارکت‌های ساکت سربرال خارج شدند).
روش های جستجو
ما به دنبال کارآزمایی‌های مربوطه در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (از 1946)؛ Embase (از 1974)؛ کتابخانه شواهد ترافسفیوژن (از 1980) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها تا 4 اپریل 2016 به‌روز هستند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌های گروه گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را در تاریخ 25 اپریل 2016 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به مقایسه ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به عنوان پروفیلاکسی برای استروک در بیماران مبتلا به بیماری سیکل‌سل در مقایسه با درمان استاندارد یا آلترناتیو. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار وجود نداشت.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
نتایج اصلی
ما 5 کارآزمایی را با 660 شرکت‌کننده وارد کردیم که در فاصله سال‌ها 1998 و 2016 منتشر شده بودند. 4 مورد از این کارآزمایی‌ها زودهنگام خاتمه یافتند. قسمت اعظم شرکت‌کنندگان هموگلوبین SS از بیماری سیکل‌سل داشتند.
3 کارآزمایی ترانسفیوژن عادی گلبول قرمز را با مراقبت استاندارد در پیشگیری اولیه استروک مقایسه کرد: دو مورد در کودکان با بدون ترانسفیوژن‌های قبلی طولانی‌مدت و یکی در کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن طولانی‌مدت انجام شد.
دو کارآزمایی داروی هیدروکسی‌اوره (hydroxycarbamide) و فلبوتومی را با ترانسفیوژن طولانی‌مدت و درمان شلاسیون (chelation) آهن مقایسه کرد: یکی در پیشگیری اولیه (کودکان) و یکی در پیشگیری ثانوبه (کودکان و نوجوانان).
کیفیت شواهد در طول پیامدهای متفاوت براساس سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت  شواهد و قدرت توصیه‌ها) بسیار پائین تا متوسط ارزیابی شدند. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در نتیجه فقدان کورسازی، غیرمستقیم بودن و عدم دقت تخمین‌های پیامدها بود.
ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز در مقابل مراقبت استاندارد
کودکان با عدم ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی
ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت احتمالا بروز استروک بالینی را در کودکان مبتلا به خطر بیش‌تر استروک کاهش می‌دهند (ولوسیتی‌های داپلر ترانس‌کرانیال غیرطبیعی یا سابقه قبلی انفارکت ساکت سربرال)، خطر نسبی: 0.12 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.49) (2 کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده)، کیفیت شواهد متوسط.
ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ممکن است: بروز دیگر عوارض مرتبط با بیماری سیکل‌سل (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: 0.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.48)) (دو کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده) را کاهش دهد، کیفیت زندکی را افزایش دهد تخمین تفاوت: 0.54-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92- تا 0.17) (1 کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)؛ اما ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت روی نمرات IQ داشته باشد (حداقل مربع میانگین: 1.7؛ 95% فاصله اطمینان (CI) خطای استاندارد (SE): 1.1- تا 4.4) (یک کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)، کیفیت شواهد پائین.
ما مطمئن نبودیم که آیا ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت: خطر حملات گذرای ایسکمیک را کاهش می‌دهند، نسبت خطر (Peto OR): 0.13 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.11) (دو کارآزمایی، 323 شرکت‌کننده)؛ هرگونه اثری بر مرگ‌ومیر به هر علتی داشته باشند، گزارشی از مرگ موجود نبود (2 کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده) یا خطر الوایمیونیزاسیون را افزایش می‌دهند، خطر نسبی: 3.16 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 57.17) (یک کارآزمایی؛ 121 شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت بسیار پائین.
کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی (یک کارآزمایی؛ 79 شرکت‌کننده)
ما بسیار نامطئن بودیم که آیا ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ادامه‌دار می‌توانند بروز موراد زیر را کاهش دهند: استروک، خطر نسبی: 0.22 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 4.35)؛ یا مرگ‌ومیر به هر دلیلی؛ Peto OR: 8.00 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 404.12)، شواهد با کیفیت بسیار پائین.
پیامدهای متعدد مرور فقط در یک بازوی کارآزمایی گزارش شد (عوارض مرتبط با بیماری سیکل‌سل، الوایمیونیزاسیون، حملات گذرای ایسکمیک)
این کارآزمایی هیچ گزارشی از نارسایی نورولوژیکال یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.
هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی در مقابل ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز و شلاسیون
هیچ کارآزایی گزارشی از نارسایی نورولوژیکال یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.
پیشگیری اولیه، کودکان (یک کارآزمایی؛ 121 شرکت‌کننده)
تغییر به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است اثر کم یا بدون تاثیر بر غلظت آهن کبدی داشته باشد، تفاوت میانگین: 1.80- میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (95% فاصله اطمینان (CI): 5.16- تا 1.56) کیفیت شواهد پائین.
ما در مورد تغییر درمان به سوی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی و هر گونه اثر آن بر خطر بسیار نامطمئن هستیم:خطر استروک (بدون استروک)؛ مرگ‌ومیر به هر دلیلی (بدون مرگ)؛ حملات گذرای ایسکمیک، خطر نسبی: 1.02 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 4.84) یا دیگر عوارض مرتبط با بیماری سیکل‌سل (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: 2.03 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 10.69))، کیفیت شواهد بسیار پائین.
پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان (یک کارآزمایی؛ 133 شرکت‌کننده)
تغییر درمان به سوی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی ممکن است: خطر حوادث عوارض جدی مرتبط با بیماری سیکل‌سل را افزایش دهد، خطر نسبی: 3.10 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.42 تا 6.75)؛ اما تاثیر کم یا بدون تاثیر بر میانه مقدار غلظت آهن کبدی دارد (هیدروکسی‌اوره: 17.3 میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (طیف بین چارکی: 10.0 تا 30.6))؛ ترانسفیوژن 17.3 میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (طیف بین چارکی: 8.8 تا 30.7)، کیفیت شواهد پائین.
ما در مورد تغییر درمان به سوی هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی و اثرات آن بسیار نامطمئن هستیم: افزایش خطر استروک، خطر نسبی: 14.78 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 253.66)؛ یا تاثیر بر مرگ‌ومیر به هر دلیلی، نسبت خطر Peto: 0.98
(95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.92)؛ یا حملات گذرای ایسکمیک، خطر نسبی: 0.66 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 1.74)، کیفیت شواهد بسیار کم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
هیچ شواهدی برای مدیریت بزرگسالان یا کودکانی وجود ندارد که بیماری سیکل‌سل HbSS ندارند.
در کودکانی که در معرض خطر بالاتر استروک قرار دارند و پیش از این ترانسفیوژن خون در طولانی‌مدت نداشته‌اند، شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که انتقال گلبول قرمز طولانی‌مدت خطر ابتلا به سکته را کاهش می‌دهد و شواهد کم کیفیت نیز نشان می‌دهند که آنها ممکن است خطر ابتلا به دیگر عوارض مرتبط با بیماری سیکل‌سل را کاهش دهند.
در پیشگیری اولیه و ثانویه سکته مغزی، شواهد کم کیفیت وجود دارد که تغییر به هیدروکسی‌اوره و فلبوتومی، تاثیر کم یا بدون تاثیر روی غلظت آهن کبدی دارد.
در پیشگیری ثانویه سکته مغزی، شواهد کم کیفیت وجود دارد که تغییر به هیدروکسی‌ اوره با فلبوتومی، خطر ابتلا به عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل را افزایش می‌دهد.
تمام شواهد دیگر در این مرور بسیار کم کیفیت هستند.
خلاصه به زبان ساده
ترانسفیوژن خون درازمدت برای پیشگیری از سکته مغزی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل
سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم تعیین کنیم که آیا ترانسفیوژن خون طولانی‌مدت به افراد مبتلا به بیماری سلول‌های داسی‌شکل که در معرض خطر بالای سکته مغزی هستند (پیشگیری اولیه) یا سکته قبلی داشته‌اند (پیشگیری ثانویه) خطر ابتلا به سکته مغزی بعدی را کاهش می‌دهد، بدون این‌که موجب بروز عوارض جانبی شدید شود. ما ترانسفیوژن خون درازمدت را با درمان استاندارد یا سایر روش‌های پیشگیری از سکته مغزی مقایسه کردیم. این به‌روز‌رسانی یک مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
مداخلات برای سکته خاموش در یک مرور جداگانه کاکرین بررسی شده‌ است.

پیشینه
بیماری سلولی داسی‌شکل یک اختلال خونی جدی ارثی است که در آن سلول‌های قرمز خون که اکسیژن را در اطراف بدن حمل می‌کنند، غیرطبیعی هستند.
گلبول‌های قرمز عادی انعطاف‌پذیر و دیسکی‌شکل هستند اما در بیماری سلول داسی‌شکل می توانند تبدیل به گلبول‌های سفت، هلالی‌شکل و هم‌چنین چسبنده‌تر شوند. این می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی و آسیب بافتی و ارگان و اپیزودهای درد شدید شود. سلول‌های غیرطبیعی خون بیش‌تر شکننده هستند و تجزیه می‌شوند، که منجر به کاهش تعداد گلبول‌های قرمز، شناخته شده به عنوان کم‌خونی، می‌شود.
سلول‌های قرمز داسی‌شکل شده خون می‌توانند جریان خون را در رگ‌های خونی مغز متوقف کنند و منجر به سکته مغزی شوند.
سکته مغزی در بیش از 10% از کودکان مبتلا به کم‌خونی سلول‌داسی (HbSS) رخ می‌دهد و می‌تواند باعث ضعف اندام، بی‌حسی، تشنج و اختلال شناختی شود.
دو آزمایش در کارآزمایی‌ها برای برای شناسایی کودکان در معرض خطر بیش‌تر ابتلا به نخستین سکته مغزی مورد استفاده قرار گرفته است. یک (اولتراسونوگرافی داپلر ترانس‌کرانیال) سرعت جریان خون را از طریق شریان‌های مغز اندازه‌گیری می‌کند و کسانی که دارای جریان خون بالا هستند، در معرض خطر سکته مغزی قرار دارند. دیگر (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) تصاویر مغز را می‌بیند تا مشخص شود آیا مناطق کوچکی از آسیب (سکته‌های خاموش) وجود دارد، کودکان با شواهدی از آسیب در معرض خطر سکته مغزی قرار دارند.
ترانسفیوژن خون ممکن است با کاهش سطح کم‌خونی، رقیق کردن گلبول‌های قرمز خون داشس‌شکل شده و افزایش سطح اکسیژن در خون به جلوگیری از سکته مغزی کمک کند.
ترانسفیوژن خون ممکن است عوارض جانبی داشته باشد، مانند ایجاد آنتی‌بادی‌ها نسبت به پروتئین‌های سلول‌های قرمز خونی فرد اهدا کننده (الوایمونیزاسیون)، تجمع آهم زیادی در بدن در اثر تراسفیوژن مکرر خون، افزایش خطر عفونت و افزایش طول مدت بستری در بیمارستان.

ویژگی‌های مطالعه
 
ما متون علمی را تا تاریخ 25 اپریل 2016 ‌جست‌وجو کردیم. ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که مجموعا 660 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده بودیم، یافتیم. در سه کارآزمایی، تزریق خون را با عدم تزریق خون و دو کارآزمایی انتقال خون را با داروی هیدروکسی‌اوره مقایسه کرد. کارآزمایی‌ها در فاصله سال‌های 1998 تا 2016 منتشر شد و شامل کودکان و گاهی نوجوانان بود؛ اکثریت یک نوع بیماری سلول داسی‌شکل (HbSS) را داشتند.
تمام آزمایشات بودجه دولتی دریافت کردند.

نتایج اصلی
در کودکانی که خطر بالاتر ابتلا به سکته مغزی داشته و قبلا تحت تزریق خون قرار نگرفته بودند، یک رژیم انتقال خون درازمدت احتمالا سکته‌های بالینی را کاهش می‌دهد و هم‌چنین ممکن است دیگر عوارض مرتبط با بیماری سلول‌های داسی‌شکل را کاهش دهد.
ما بسیار مطمئن نیستیم که توقف انتقال خون در کودکان و نوجوانانی که برای مدت طولانی (بیش از 12 ماه) دریافت خون را انجام می‌دهند خطر سکته را افزایش می‌دهد.
ما بسیار مطمئن نیستیم که آیا تغییر درمان از ترانسفیوژن‌های درازمدت به کلاتینگ آهن تا هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی هیچ تاثیری بر سکته مغزی، مرگ‌و‌میر یا عوارض مرتبط با بیماری سلول‌های داسی‌شکل در کودکانی که سکته مغزی نداشته‌اند، داشته باشد. هیدروکسی‌اوره ممکن است اثر کم یا بدون تاثیر روی سطح آهن در کبد داشته باشد.
ما بسیار مطمئن نیستیم اگر تبدیل درمان از ترانسفیوژن‌های درازمدت با کلاتینگ آهن به هیدروکسی‌اوره با فلبوتومی انجام شود، خطر سکته مغزی یا مرگ‌و‌میر در کودکان و نوجوانانی که قبلا سابقه سکته داشته‌اند و پیش از این به طور منظم انتقال خون دریافت کرده بودند، افزایش می‌یابد. انتقال از ترانسفیوژن‌های درازمدت به هیدروکسی‌اوره ممکن است برخی از رویدادهای جدی مرتبط با بیماری سلول‌های داسی‌شکل را مانند مانند بحران‌های دردناک افزایش دهد.

کیفیت شواهد
 
در کودکان با خطر بالاتر استروک که پیش از این ترانسفیوژن‌های درازمدت دریافت نکرده‌اند، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که ترانسفیوژن‌های درازمدت گلیول‌های قرمز خون خطر استروک را کاهش می‌دهد. کیفیت شواهد از پائین تا بسیار پائین برای بقیه پیامدها متغیر بود، به دلیل کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر بالای سوگیری بودند و به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها و حجم نمونه کم از شرکت‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها.
(520 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (44 دریافت)    

پذیرش: 1395/2/6 | انتشار: 1395/10/28