پیشینه
کاتترهای ورید مرکزی (CVCs؛ Central Venous Catheters) یک دسترسی وریدی مطمئن را برای نوزادان فراهم میآورند. پیشنهاد شده که اضافه کردن یک پوشش ضدمیکروبی روی CVCها بتواند عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBSI) را کاهش میدهد. اما در مورد عوارض جانبی موضعی و سیستمیک این پوششهای ضدمیکروبی در نوزادان ممکن است نگرانیهایی وجود داشته باشد.
اهداف
ما اثربخشی و ایمنی پانسمانهای ضدمیکروبی (ضدعفونی کننده یا آنتیبیوتیک) را در کاهش عفونتهای وابسته به CVC نوزادان ارزیابی کردیم. در صورتی که دادههای مرتبط وجود داشته باشند، ما تاثیرات پانسمانهای ضدمیکروبی را در زیرگروههای زیر ارزیابی خواهیم کرد: نوزادانی که انواع مختلف CVCها را دریافت کردهاند، نوزادانی که CVC را برای مدت زمانهای مختلف دریافت کردهاند، نوزادان با CVC با و بدون دیگر اصلاحات ضدمیکروبی، و نوزادانی که یک پانسمان ضدمیکروبی با و بدون مداخله همراه که به خوبی مشخص شده باشد، دریافت کرده باشند.
روش های جستجو
ما از استراتژی استاندارد پژوهشی گروه مطالعه مروری نوزادان در کاکرین (CNRG؛ Cochrane Neonatal Review Group) استفاده کردیم. ما با استفاده از کلمات کلیدی و عناوین MeSH، تا سپتامبر 2015، در منابع زیر به جستوجو پرداختیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) شماره 9؛ 2015)، (MEDLINE (PubMed؛ (EMBASE (EBCHOST؛ CINAHL و منابعی که در لیست مقالات کوتاه شده ما ارجاع شدهاند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را که یک پانسمان ضدمیکروبی CVC را در نوزادان با نبود پانسمان یا یک پانسمان دیگر مقایسه کرده بودند، وارد مطالعه کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما با استفاده از روشهای استاندارد CNRG اطلاعات را استخراج کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری بهطور مستقل، مناسب بودن کارآزماییها و خطر سوگیری (Bias) را در اسناد بازیابی شده ارزیابی کردند. ما نتایج خود را با استفاده از خطر تفاوت (RD) و خطر نسبی (RR) و نیز 95% فاصله اطمینان (95% CI) بیان کردیم.
نتایج اصلی
از 173 مقالهای که بررسی شدند، 3 مطالعه انتخاب شدند. دو نوع مقایسه وجود داشت: پانسمان کلرهگزیدین پس از پاکسازی با الکل در مقایسه با پانسمان پلییورتن پس از پاکسازی با بتادین (یک مطالعه)؛ و مقایسه پوشش آلژینات نقره با گروه کنترل (2 مطالعه). در مجموع 855 نوزاد از بخشهای مراقبت ویژه نوزادان (NICU) سطح سه ارزیابی شدند که 705 نفر آنها مربوط به یک مطالعه بودند. در تمامی مطالعات خطر سوگیری در رابطه با کورسازی پرسنل، بالا و در رابطه با ارزیابیکنندگان پیامدها نامشخص بود. برای تمامی پیامدهای اصلی کیفیت شواهد متوسط بود.
یک مطالعه که به مقایسه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل با پانسمان پلییورتن/پاکسازی با بتادین پرداخته بود، هیچ تفاوتی از نظر خطر CRBSI؛ (RR: 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 2.65؛ RD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 - تا 0.03؛ 655 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سپسیس بدون منشا (RR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.52؛ RD: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 - تا 0.06؛ 705 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان نداد. یک کاهش چشمگیر در خطر کلونیزاسیون کاتتر در گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل وجود داشت (RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 0.86؛ RD: 0.09 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 - تا 0.03 - ؛ تعداد افرادی که برای درمان لازم هستند تا یک نفر منفعت ببرد (NNTB)؛ 11؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 7 تا 33؛ 655 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). با این وجود احتمال ابتلا به درماتیت تماسی در نوزادان گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل بهطور قابلتوجهی بالا بود، بهطوری که در گروه پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی با الکل، 19 نوزاد دچار درماتیت تماسی شدند درحالیکه هیچ موردی در گروه پانسمان پلییورتن / پاکسازی با بتادین رخ نداد (RR: 43.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.61 تا 710.44؛ RD: 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.08؛ تعداد افرادی که ضرر میبینند تا یک نفر منفعت ببرد (NNTH)؛ 17؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 13 تا 33؛ 705 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط). نقش پانسمان کلرهگزیدین در پیامدهای گزارش شده به خوبی مشخص نیست، چراکه دو گروه ذکر شده، مداخلات همراه متفاوتی دریافت کرده بودند، به این صورت که ماده پاکسازی پوست که پیش از جایگذاری کاتتر و نیز در حین هربار تعویض پانسمان استفاده شده بود، در آنها تفاوت داشت.
در مقایسه دیگر، یعنی مقایسه پوشش آلژینات نقره و گروه کنترل، دادههای مربوط به CRBSI در دو زیرگروه بهطور جداگانه تجزیه و تحلیل شدند، زیرا دو مطالعه با استفاده از مخرج (denominator) متفاوتی این پیامد را گزارش کرده بودند؛ یکی از آنها از نوزادان و دیگری از کاتتر استفاده کرده بود. بین نوزادانی که پوشش آلژینات نقره دریافت کرده بودند و نوزادانی که پانسمان خط اول دریافت کرده بودند از نظر CRBSI، که به دو صورت تعداد نوزادان (RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.78؛ RD: 0.12 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 - تا 0.09؛ یک مطالعه؛ 50 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تعداد کاتترها (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.89؛ RD: 0.05 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 - تا 0.10؛ یک مطالعه؛ 118 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) بیان شده بودند، تفاوت معناداری وجود نداشت. همچنین در مورد میزان مرگومیر نیز تفاوت چشمگیری بین دو گروه وجود نداشت (RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 2.05؛ RD: 0.04 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 - تا 0.05؛ دو مطالعه؛ 150 نوزاد؛ 0% = I2؛ شواهد با کیفیت متوسط). در هیچیک از این دو گروه عوارض پوستی گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
بر اساس شواهدی با کیفیت متوسط، پانسمان کلرهگزیدین و پاک کردن پوست با الکل کلونیزاسیون کاتتر را کاهش داد، اما در پیامدهای مهمی همچون سپسیس و CRBSI تفاوت معناداری در مقایسه با پانسمان پلییورتن و پاک کردن پوست با بتادین ایجاد نکرد. پانسمان کلرهگزیدین و پاک کردن پوست با الکل، یک خطر قابل توجه برای ابتلا به درماتیت تماسی در نوزادان نارس دارد، هرچند به خوبی مشخص نبود که علت اصلی این مساله مواد پانسمانی بود یا عوامل پاک کننده پوست. اگرچه بهنظر میرسد آلژینات نقره بیخطر باشد، هنوز شواهد برای ارائه توصیه عملی ناکافی هستند. در تحقیقات بعدی که به بررسی پانسمان ضدمیکروبی میپردازند، باید از کورسازی مراقبین سلامت و ارزیابیکنندگان نتایج و نیز از اینکه تمامی شرکتکنندگان مداخله همراه مشابهی، همچون نوع ماده پاک کننده پوستی، دریافت کنند اطمینان حاصل شود. پیامدهای مهمی همچون سپسیس، CRBSI و مرگومیر میبایست در نوزادان با سن بارداری و وزن تولد مختلف ارزیابی شوند.
خلاصه به زبان ساده
نقش پانسمان ضدمیکروبی متصل به کاتترهای ورید مرکزی در کاهش عفونتهای وابسته به کاتتر در نوزادان
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از پانسمانهای ضدعفونی کننده یا آنتیبیوتیکی متصل به کاتتر در نوزادانی که به یک کاتتر ورید مرکزی نیاز دارند، در مقایسه با نبود پانسمان، در کاهش عفونتهای وابسته به کاتتر نقش دارد؟
پیشینه
کاتترهای ورید مرکزی (CVCs) لولههای کوچکی هستند که درون وریدها قرار داده میشوند و از آنها برای دادن مایعات، داروها و تغذیه داخل وریدی به بیماران بدحال استفاده میشود. خطرات CVCها به خوبی شناخته شدهاند و میتوانند باعث ایجاد عفونت شوند که ممکن است منجر به مرگ یا بیماری جدی شود. نوزادان تازه متولدشده بسیار آسیبپذیر هستند، چراکه از یک سو برای ادامه حیات به CVCها نیاز دارند و از سوی دیگر به دلیل پوست نازک و ضعیف بودن سیستم ایمنیشان خطر ایجاد عوارض در آنها بیشتر است.
اقدامات مختلفی بهمنظور کاهش عفونتها در نوزادان گسترش یافته است که شامل شستن دستها برای مراقبین سلامت، پاکسازی پوست برای نوزادان، استفاده از آنتیبیوتیکها، اصلاح کاتترها بهصورت استفاده از پانسمان ضدعفونی کننده یا آغشته به آنتیبیوتیک یا یک پوشش که بتوان آن را روی پوست در محل جایگذاری CVC قرار داد، میباشد. در صورت امکان، لازم است از این اقدامات ارزیابی مستمر به عمل آید. در این مطالعه مروری ما شواهد بهروز را در رابطه با اثربخشی و بیخطربودن پانسمانهای ضدعفونی کننده یا آنتیبیوتیکی روی پوست نوزادان همراه با CVC کنار هم گذاشتیم.
تاریخ جستوجو
ما در سپتامبر 2015 در پایگاههای اطلاعاتی مختلف پزشکی به جستوجو پرداختیم.
ویژگیهای مطالعه
سه مطالعه (با مجموع 855 شرکتکننده) معیارهای ما را برای ورود داشتند. دو مقایسه اصلی وجود داشت: 1) پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل در مقایسه با پانسمان پلییورتن استاندارد و پاکسازی پوست با بتادین (از یک مطالعه بزرگ)، و 2) پوشش آلژینات نقره در مقایسه با یک گروه کنترل بدون پوشش (از دو مطالعه کوچکتر). کیفیت مطالعات انتخابی بالا بود، به استثنای اینکه افرادی که بهطور نزدیک با کارآزمایی ارتباط داشتند، مثل مراقبین سلامت، درمورد اینکه کدام نوزاد پانسمان ضدعفونی کننده یا آنتیبیوتیکی دریافت کرده، اطلاع داشتند و کورسازی صورت نگرفته بود که ممکن است در ثبت یافتههای آنها یا در تفسیر نتایج تاثیر گذاشته باشد.
تامین منابع مالی مطالعه
بخشی از هزینه یکی از مطالعات، توسط جانسون و جانسون پزشکی، بنیاد کودکان، بیمارستان کودکان، میلواکی و موسسات ملی سلامت تامین شده بود. مطالعه دیگر توسط صندوق پژوهش NICU واندربیلت (Vanderbilt) تامین مالی شده بود. منابع مالی در مطالعه سوم بیان نشده بود.
نتایج اصلی
در یافتههای اصلی ما، پانسمان کلرهگزیدین/پاکسازی پوست با الکل هیچ تفاوتی در میزان عفونت خونی وابسته به کاتتر (CRBSI) و عفونت بستر خونی (سپسیس) بدون یک منشا مشخص ایجاد نکرد، اما بهطور قابلتوجهی شانس رشد میکروارگانیسمها را روی CVCها (کلونیزاسیون کاتتر) کاهش داد و از خطر آن که در نوزادان بهطور پایه 24% است، بهطور متوسط 9% کاست (یک مطالعه؛ 655 نوزاد). با این حال در نوزادانی که پانسمان کلرهگزیدین و پاکسازی پوست را با الکل دریافت کرده بودند، احتمال وقوع حساسیت پوستی (درماتیت تماسی) بیشتر بود، بهطوری که 19 نفر از 335 نوزادی که در گروه کلرهگزیدین بودند (57%) دچار این عارضه شدند، درحالیکه هیچیک از نوزادان گروه دیگر که پانسمان استاندارد و پاکسازی را با بتادین دریافت کرده بودند، این عارضه را بروز ندادند. با این وجود به خوبی مشخص نبود که مسئول اصلی ایجاد حساسیت پوستی نوع پانسمان است یا محلول الکلی، چراکه گروه دیگر از محلول الکلی جهت پاکسازی پوست استفاده نکرده بود. در مجموع، در مقایسه دیگری پوشش آلژینات نقره تفاوتی در بروز CRBSI و مرگومیر در مقایسه با عدم پوشش با آن ایجاد نکرد، همچنین عارضه جانبی نیز نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمامی پیامدها متوسط بود. عامل اصلی که بر کیفیت شواهد تاثیر داشت عدم دقت در برآورد نتایج بود، چرا که بازه قابل قبول تاثیرات (95% فاصله اطمینان) که محاسبه شده بود، وسیع بود.
نتیجهگیری
پانسمان CVC با کلرهگزیدین و پاکسازی پوست با الکل، خطر زیادی برای ایجاد حساسیت پوستی و کاهش متوسط در کلونیزاسیون کاتتر به همراه داشت. در مورد پوشش آلژینات نقره، شواهد برای بهدست آوردن تصویر واضحی از فواید و مضرات آن هنوز کافی نیستند. توصیه میکنیم تحقیقات بعدی این مداخلات را نیز ارزیابی کنند.