پیشینه
رفلاکس وزیکواورتریک (VUR) منجر به برگشت رو به بالای ادرار تا حالب (ureter) میشود. عفونتهای دستگاه ادراری (UTI) مرتبط با VUR به عنوان علت آسیب دائمی پارانشیم کلیه در کودکان مبتلا به VUR در نظر گرفته شده است. مدیریت درمانی، پیشگیری از UTI با پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی و/یا اصلاح جراحی VUR بوده است. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2004 منتشر و در سالهای 2007 و 2011 بهروز شدهاند.
اهداف
هدف این مرور، ارزیابی شواهد موجود برای مزایا و آسیبهای گزینههای درمانی موجود در حال حاضر برای VUR اولیه است: جراحی، غیر جراحی یا عدم مداخله.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 3 می 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جستوجوی مرتبط با این مرور جستوجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژیهای جستوجو که بهطور اختصاصی برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شدهاند؛ جستوجوی دستی خلاصهمقالات کنفرانسها؛ جستوجو در پورتال جستوجوی پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی میشوند.
معیارهای انتخاب
RCTs به هر زبانی که به مقایسه هر نوع درمان VUR و هر ترکیبی از درمانها پرداخته باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کردند، کیفیت را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. نتایج دوتایی به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و دادههای پیوسته به صورت تفاوتهای میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) نشان داده شدند. دادهها با استفاده از مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند.
نتایج اصلی
سیوچهار مطالعه شامل 4001 کودک وارد شدند. مداخلات شامل: آنتیبیوتیکهای طولانیمدت با دوز کم، پیوند مجدد حالبها با جراحی، درمان تزریقی اندوسکوپیک، پروبیوتیکها، محصولات کرنبری، ختنه و اکسیبوتینین (oxybutynin). مداخلات بهتنهایی و در ترکیب با یکدیگر مورد استفاده قرار میگرفتند. کیفیت روش انجام و گزارشدهی این مطالعات متغیر بود و بسیاری از مطالعات، اطلاعات حیاتی روششناختی مورد استفاده خود را برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) حذف کردند. فقط چهار مورد از 34 مطالعه با خطر پایین سوگیری در تمام زمینههای کیفیت مطالعه در نظر گرفته شدند. اکثر مطالعات، حوزههای زیادی را از عدم قطعیت در زمینههای خطر سوگیری داشتند، که منعکسکننده جزئیات از دست رفته به جای طراحی ضعیف اعلامشده هستند.
پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی با دوز کم در مقایسه با عدم درمان/دارونما (placebo) ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI عودکننده (9 مطالعه؛ 1667 کودک: RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت پائین) و UTI تبدار (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین) در یک تا دو سال ایجاد کند. در یک تا سه سال، پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر صدمه کلیوی جدید یا پیشرونده در اسکن DMSA ایجاد کرد (8 مطالعه؛ 1503 کودک: RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.61؛ شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی در 4 مطالعه گزارش شدند که تفاوت کم یا عدم تفاوت بین گروههای درمانی داشتند (1056 کودک: RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.08؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما آنتیبیوتیکها احتمال مقاومت دارویی باکتریال را تا 3 برابر افزایش دادند (UTIs؛ RR: 2.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54 تا 5.74؛؛ شواهد با قطعیت متوسط). هفت مطالعه پروفیلاکسی طولانیمدت آنتیبیوتیکی را به تنهایی با پیوند مجدد حالبها با جراحی همراه با آنتیبیوتیکها مقایسه کردند، اما فقط دو مورد پیامد UTI تبدار (429 کودک) را گزارش کردند. جراحی همراه با درمان آنتیبیوتیکی ممکن است خطر UTI تبدار را تا 57% کاهش دهد (RR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.70؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر نواقص جدید کلیوی که در طول پیلوگرام داخل وریدی در 4 تا 5 سال شناسایی شدند، وجود داشت (4 مطالعه؛ 572 کودک: RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.49؛ شواهد با قطعیت متوسط). 4 مطالعه به مقایسه تزریق اندوسکوپیک با آنتیبیوتیکها بهتنهایی پرداختند که 3 مورد از آنها پیامد UTI تبدار را گزارش کردند. این آنالیز نشان داد که تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI تبدار با تزریق اندوسکوپیک در مقایسه با آنتیبیوتیکها وجود دارد (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.78؛ شواهد با قطعیت پائین). 4 مطالعه شامل 425 کودک به مقایسه مواد مختلف (پلیدیمتیلسیلوکسان (Macroplastique) در مقابل دکسترانومر/پلیمر هیالورونیک اسید (Deflux)، کلاژن glutaraldehyde cross‐linked (GAX) 35 در مقابل GAX 65 و Deflux در مقابل (VANTRIS) polyacrylate polyalcohol copolymer برای تزریق اندوسکوپیک زیر حالبها پرداختند اما فقط یک مطالعه (255 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) پیامد UTI تبدار را داشت و آن هم هیچ تفاوتی را بین مواد مختلف نیافت. همه 4 مطالعه میزان برطرف شدن VUR را گزارش کردند و دو مطالعه که Macroplastique و Deflux را مقایسه کردند، نشان دادند که Macroplastique احتمالا بر دکسترانومر/پلیمر هیالورونیک اسید ارجح است (3 ماه: RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.78؛ 12 ماه: RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مطالعه به مقایسه درمان آنتیبیوتیکی با آنتیبیوتیکها پرداخته و نشان دادند که تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI عودکننده علامتدار وجود دارد (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین).
مطالعات تکی ختنه را با آنتیبیوتیکها، محصولات کرنبری را با عدم درمان، اکسیبوتینین را با دارونما، دو روش مختلف جراحی و تزریق اندوسکوپیک با عدم درمان مقایسه کردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در مقایسه با عدم درمان، استفاده از آنتیبیوتیکهای طولانیمدت با دوز کم، ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت را در تعداد UTI تبدار و عودکننده علامتدار در کودکان مبتلا به VUR (شواهد قطعیت پائین) ایجاد کند. تغییرات قابلتوجهی در طراحیهای مطالعه و یافتههای متعاقب آن باعث شد که نتوان نتیجهگیریهای دقیقی در مورد اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی اتخاذ کرد.
مزایای اضافهشده از اصلاح جراحی یا اندوسکوپیک VUR نسبت به درمان آنتیبیوتیکی بهتنهایی مشخص نیست چون مطالعات کمی درمان مشابه را مقایسه کرده و پیامدهای بالینی مربوطه برای آنالیز در دسترس بودند.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای رفلاکس وزیکواورتریک اولیه
موضوع چیست؟
رفلاکس وزیکواورتریک (VUR) برگشت ادرار از مثانه به بالای حالبها و کلیه است. تصور میشود افراد مبتلا به VUR با احتمال بیشتری به عفونت دستگاه ادراری (UTIs) مبتلا میشوند که بافت کلیه را درگیر کرده و ممکن است موجب آسیب دائمی کلیه شود. گزینههای کنونی درمان عبارتند از پیوند مجدد حالبها با جراحی، آنتیبیوتیکهای طولانیمدت، اصلاح اندوسکوپیک با تزریق یک ماده به زیر حالبها (تزریق به داخل مثانه زیر حالب)، داروهای مکمل یا ترکیبی از مداخلات.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
یک جستوجو در منابع علمی، همه مطالعات تصادفیسازی شدهای را پیدا کرد که به مقایسه گزینههای مختلف درمانی در کودکان مبتلا به رفلاکس وزیکواورتریک پرداخته بودند. نتایج همراه با جزییات طراحی مطالعه، استخراج و جمعآوری شد. مطالعاتی که درمانها و پیامدهای مشابه را با هم مقایسه کرده بودند، دادههایی داشتند که برای به دست آوردن یک برآورد اثر روی پیامدهایی نظیر عفونت عودکننده دستگاه ادراری با بیماری، عفونت دستگاه ادراری همراه با تب و آسیب کلیه، ترکیب شدند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
در مجموع 34 مطالعه تصادفیسازی شده، شامل 4001 کودک شناسایی و تحت استخراج و تجزیهوتحلیل دادهها قرار گرفتند. رایجترین مقایسهها برای آنتیبیوتیکهای طولانیمدت با دوز کم با عدم درمان (8 مطالعه)یا دارونما (4 مطالعه) و آنتیبیوتیکها در مقابل پیوند مجدد حالبها با جراحی به علاوه آنتیبیوتیکها (7 مطالعه) بودند. درمانهای دیگر به تصحیح اندوسکوپیک با تزریق در مقایسه با آنتیبیوتیکها (3 مطالعه)، مواد مختلف برای تصحیح اندوسکوپیک (2 مطالعه)، ختنه (1 مطالعه)، پروبیوتیکها (1 مطالعه)، محصول کرنبری (1 مطالعه) و اکسیبوتینین (2 مطالعه) نگاه کردند.
متاآنالیز مطالعات مشابه نشان داد که درمان آنتیبیوتیکی طولانیمدت با دوز کم در مقایسه با هیچ درمانی ممکن است منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر عود UTIs در کودکان مبتلا به VUR شود. عوارض جانبی مرتبط خفیف و ناشایع بودند، اما پروفیلاکسی با افزایش سه برابری خطر مقاومت باکتریایی در برابر دارودرمانی در عفونتهای بعدی همراه بود. جراحی، تعداد UTIs عودکننده را با تب کاهش داد اما تعداد کودکان مبتلا به UTI همراه با بیماری یا آسیب کلیوی را تغییر نداد. بسیاری از مطالعات در این متاآنالیز دخیل نبودند چرا که نتوانستند پیامدهای مربوطه را گزارش دهند یا مطالعات واحدی بودند برای بررسی یک گزینه درمانی که به وسیله مطالعات دیگر یا ترکیبی از درمانها استفاده نشده بودند.
نتیجهگیریها
درمان آنتیبیوتیکی طولانیمدت با دوز کم در کودکان مبتلا به VUR منجر به تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI عودکننده میشود که باعث بیمار شدن فرد میشود. جراحی ممکن است خطر عود UTI با تب را کاهش دهد، بااینحال این نتیجهگیری براساس دو مطالعه با 429 کودک است که ممکن است اکثریت را نشان ندهند و ممکن است در یک گروه کلیتر از کودکان مبتلا به VUR صادق نباشد. درمانهای مکمل مانند پروبیوتیکها و کرنبری در مطالعات تکی یا دو مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند و شواهدی را با قطعیت کافی برای حمایت یا انکار مصرف آنها ارائه نمیکنند.