رفلاکس وزیکواورتریک (VUR) منجر به برگشت رو به بالای ادرار تا حالب (ureter) میشود. عفونتهای دستگاه ادراری (UTI) مرتبط با VUR به عنوان علت آسیب دائمی پارانشیم کلیه در کودکان مبتلا به VUR در نظر گرفته شده است. مدیریت درمانی، پیشگیری از UTI با پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی و/یا اصلاح جراحی VUR بوده است. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2004 منتشر و در سالهای 2007 و 2011 بهروز شدهاند.
هدف این مرور، ارزیابی شواهد موجود برای مزایا و آسیبهای گزینههای درمانی موجود در حال حاضر برای VUR اولیه است: جراحی، غیر جراحی یا عدم مداخله.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 3 می 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جستوجوی مرتبط با این مرور جستوجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژیهای جستوجو که بهطور اختصاصی برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شدهاند؛ جستوجوی دستی خلاصهمقالات کنفرانسها؛ جستوجو در پورتال جستوجوی پایگاه ثبت بینالمللی کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی میشوند.
RCTs به هر زبانی که به مقایسه هر نوع درمان VUR و هر ترکیبی از درمانها پرداخته باشند.
دو نویسنده بهطور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کردند، کیفیت را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. نتایج دوتایی به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و دادههای پیوسته به صورت تفاوتهای میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) نشان داده شدند. دادهها با استفاده از مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند.
سیوچهار مطالعه شامل 4001 کودک وارد شدند. مداخلات شامل: آنتیبیوتیکهای طولانیمدت با دوز کم، پیوند مجدد حالبها با جراحی، درمان تزریقی اندوسکوپیک، پروبیوتیکها، محصولات کرنبری، ختنه و اکسیبوتینین (oxybutynin). مداخلات بهتنهایی و در ترکیب با یکدیگر مورد استفاده قرار میگرفتند. کیفیت روش انجام و گزارشدهی این مطالعات متغیر بود و بسیاری از مطالعات، اطلاعات حیاتی روششناختی مورد استفاده خود را برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) حذف کردند. فقط چهار مورد از 34 مطالعه با خطر پایین سوگیری در تمام زمینههای کیفیت مطالعه در نظر گرفته شدند. اکثر مطالعات، حوزههای زیادی را از عدم قطعیت در زمینههای خطر سوگیری داشتند، که منعکسکننده جزئیات از دست رفته به جای طراحی ضعیف اعلامشده هستند.
پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی با دوز کم در مقایسه با عدم درمان/دارونما (placebo) ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI عودکننده (9 مطالعه؛ 1667 کودک: RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت پائین) و UTI تبدار (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین) در یک تا دو سال ایجاد کند. در یک تا سه سال، پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر صدمه کلیوی جدید یا پیشرونده در اسکن DMSA ایجاد کرد (8 مطالعه؛ 1503 کودک: RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 1.61؛ شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی در 4 مطالعه گزارش شدند که تفاوت کم یا عدم تفاوت بین گروههای درمانی داشتند (1056 کودک: RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.08؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما آنتیبیوتیکها احتمال مقاومت دارویی باکتریال را تا 3 برابر افزایش دادند (UTIs؛ RR: 2.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54 تا 5.74؛؛ شواهد با قطعیت متوسط). هفت مطالعه پروفیلاکسی طولانیمدت آنتیبیوتیکی را به تنهایی با پیوند مجدد حالبها با جراحی همراه با آنتیبیوتیکها مقایسه کردند، اما فقط دو مورد پیامد UTI تبدار (429 کودک) را گزارش کردند. جراحی همراه با درمان آنتیبیوتیکی ممکن است خطر UTI تبدار را تا 57% کاهش دهد (RR: 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.70؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوت اندک یا عدم تفاوت در خطر نواقص جدید کلیوی که در طول پیلوگرام داخل وریدی در 4 تا 5 سال شناسایی شدند، وجود داشت (4 مطالعه؛ 572 کودک: RR: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.49؛ شواهد با قطعیت متوسط). 4 مطالعه به مقایسه تزریق اندوسکوپیک با آنتیبیوتیکها بهتنهایی پرداختند که 3 مورد از آنها پیامد UTI تبدار را گزارش کردند. این آنالیز نشان داد که تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI تبدار با تزریق اندوسکوپیک در مقایسه با آنتیبیوتیکها وجود دارد (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.78؛ شواهد با قطعیت پائین). 4 مطالعه شامل 425 کودک به مقایسه مواد مختلف (پلیدیمتیلسیلوکسان (Macroplastique) در مقابل دکسترانومر/پلیمر هیالورونیک اسید (Deflux)، کلاژن glutaraldehyde cross‐linked (GAX) 35 در مقابل GAX 65 و Deflux در مقابل (VANTRIS) polyacrylate polyalcohol copolymer برای تزریق اندوسکوپیک زیر حالبها پرداختند اما فقط یک مطالعه (255 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) پیامد UTI تبدار را داشت و آن هم هیچ تفاوتی را بین مواد مختلف نیافت. همه 4 مطالعه میزان برطرف شدن VUR را گزارش کردند و دو مطالعه که Macroplastique و Deflux را مقایسه کردند، نشان دادند که Macroplastique احتمالا بر دکسترانومر/پلیمر هیالورونیک اسید ارجح است (3 ماه: RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.78؛ 12 ماه: RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین). دو مطالعه به مقایسه درمان آنتیبیوتیکی با آنتیبیوتیکها پرداخته و نشان دادند که تفاوت کم یا عدم تفاوت در خطر UTI عودکننده علامتدار وجود دارد (RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین).
مطالعات تکی ختنه را با آنتیبیوتیکها، محصولات کرنبری را با عدم درمان، اکسیبوتینین را با دارونما، دو روش مختلف جراحی و تزریق اندوسکوپیک با عدم درمان مقایسه کردند.
در مقایسه با عدم درمان، استفاده از آنتیبیوتیکهای طولانیمدت با دوز کم، ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت را در تعداد UTI تبدار و عودکننده علامتدار در کودکان مبتلا به VUR (شواهد قطعیت پائین) ایجاد کند. تغییرات قابلتوجهی در طراحیهای مطالعه و یافتههای متعاقب آن باعث شد که نتوان نتیجهگیریهای دقیقی در مورد اثربخشی درمان آنتیبیوتیکی اتخاذ کرد.
مزایای اضافهشده از اصلاح جراحی یا اندوسکوپیک VUR نسبت به درمان آنتیبیوتیکی بهتنهایی مشخص نیست چون مطالعات کمی درمان مشابه را مقایسه کرده و پیامدهای بالینی مربوطه برای آنالیز در دسترس بودند.