جلد 2015 -                   جلد 2015 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Benjamin KY Chan, Jill A Wiseberg-Firtell, Ramesh HS Jois, Katrin Jensen, Riccardo A Audisio. Localization techniques for guided surgical excision of non-palpable breast lesions. 3. 2015; 2015
URL: http://cochrane.ir/article-1-253-fa.html
پیشینه
سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان و دومین علت مرگ میان زنان اروپایی است. در بین 5 کانسر مهاجم به ازای هر 1000 زن که در غربالگری تشخیص داده شد، 2.7 درصد از کانسرها قطرشان زیر 15 میلی‌متر بود و شواهد دیگر نشان داد که بیش از یک سوم ضایعات برداشته شده پستان از لحاظ بالینی مشخص نبودند. در حال حاضر، چالشی که وجود دارد تعیین دقیق موقعیت ضایعات غیرقابل لمس در حین جراحی برای نتایج درمانی ایده‌آل است. هدف مهم دوم، برداشتن کمترین بافت گرانولر سالم برای حفظ زیبایی (cosmesis) است. در حال حاضر، مقبول‌ترین رویکرد (80 درصد در یک بررسی) در جراحی حفظ پستان (breast-conserving surgery) تحت گاید برای برداشتن ضایعات غیرقابل لمس پستان، لوکالیزه کردن تحت گاید سیم (WGL؛ wire-guided localization) است. با در نظر گرفتن اینکه ضایعات غیرقابل لمس پستان با غربالگری زودتر تشخیص داده می‌شوند، بررسی کردیم که ببینیم آیا برش جراحی استاندارد کنونی این ضایعات، یعنی WGL، بهترین نتیجه درمانی را برای زنان مبتلا به سرطان پستان به ارمغان می‌آورد یا خیر.
اهداف
بررسی نتایج درمانی هر شکل جدیدی از مداخله جراحی برای ضایعات غیرقابل لمس پستان به جز لوکالیزه کردن تحت گاید سیم (درمان استاندارد طلایی؛ gold standard).
روش های جستجو
برای این مطالعه مروری، مرکز ثبت اختصاصی گروه سرطان پستان در کاکرین (Cochrane Breast Cancer Group's (CBCG) Specialized Register)؛ MEDLINE؛ (via PubMed)؛ پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform ؛ICTRP) را از زودترین تاریخ ممکن تا 30 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. همچنین خلاصه مقالات اخیر را جست‌وجوی دستی و از اطلاعات متخصصان در این زمینه استفاده کردیم.
معیارهای انتخاب
دو نویسنده مطالعه مروری، BC و RJ، به طور مستقل مطالعاتی را که با جست‌وجو شناسایی کرده بودیم، از نظر عنوان و چکیده غربالگری کرده و زمانی که این کار به نتیجه نرسید، تمام مطالعات را بررسی کردند. با صحبت با یک نویسنده دیگر، اختلاف نظر در مورد مناسب بودن مطالعات را حل و فصل کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
سه نویسنده مطالعه مروری، BC؛ JW و RJ، به طور مستقل اطلاعات را با استفاده از یک برگه اطلاعات استخراج کردند. تمامی تجزیه و تحلیل‌ها را با استفاده از (RevMan)؛ Review Manager یا بسته R meta مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مطالعات مروری ساختارمند مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام دادیم. تمامی نتایج را از طریق بررسی گرافیکی با استفاده از نمودارهای درختی که تخمین‌های مطالعه را نشان می‌داد، گزارش کردیم. زیرگروه‌های اضافی و تجزیه و تحلیل‌های حساسیت را مد نظرقرار داده و در مورد آنها بحث کردیم.
نتایج اصلی
برای این مطالعه مروری، 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ Randomized Controlled Trials) شناسایی کردیم که مناسب معیار انتخاب این مطالعه مروری بودند و 8 کارآزمایی در متاآنالیزها (meta-analysis) گرد آوردیم. 6 RCT، لوکالیزه کردن تحت رادیوی ضایعه مخفی (ROLL) را با WGL مقایسه و دو RCT، لوکالیزه کردن هسته ید رادیواکتیو ؛ (I125 ؛RSL) را با WGL مقایسه کرد. از سه کارآزمایی باقی‌مانده، یک RCT، روش‌های با کمک cryo؛ (cryo-assisted techniques ؛CAL) را با WGL، یک کارآزمایی، لامپکتومی (lumpectomy) تحت گاید سونو حین عمل (IOUS) را با WGL و یک کارآزمایی روش ROLL را به همراه رنگ متیلن (RCML) با WGL مقایسه کرد. در کارآزمایی‌هایی که در این متاآنالیز گردآوردیم، 1273 شرکت کننده مبتلا به ضایعات غیرقابل لمس پستان وجود داشت (627 شرکت کننده (WGL)؛ 443 شرکت کننده (ROLL) و 203 شرکت کننده (RSL)). جمعیت شرکت کننده به طور قابل‌توجهی بین کارآزمایی‌های گردآوری شده تنوع داشت، که شامل بیماران مبتلا به ضایعات بدخیم و خوش‌خیم غیرقابل لمس می‌شد. این کارآزمایی‌ها از لحاظ حاشیه تمیز (clear margin) نیز باهم فرق داشتند. کارآزمایی‌های گردآوری شده نتایج طولانی‌مدتی را گزارش نکردند.
به طور کلی نتیجه WGL؛ ROLL و RSL قابل مقایسه بود. ROLL نسبت به WGL، نتایج دلخواهی را در لوکالیزه کردن موفق (خطر نسبی (RR)؛ 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.16 تا 2.28؛ 869 شرکت کننده؛ 6 کارآزمایی)، حاشیه‌های مثبت برش (RR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.42 تا 1.29؛ 517 شرکت کننده؛ 5 کارآزمایی) و نرخ‌های عمل مجدد (RR: 0.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.21 تا 1.23؛ 583 شرکت کننده؛ 4 کارآزمایی) نشان داد، اما هیچ کدام به لحاظ آماری اهمیتی نداشت. WGL در مقایسه با RSL از لحاظ موفقیت در لوکالیزه کردن ضایعات غیرقابل لمس، برتری چشم‌گیری داشت (RR؛ 3.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.21 تا 12.19؛ 402 شرکت کننده؛ 2 کارآزمایی). اما، برای برش موفق ROLL و RSL در مقایسه با WGL، نتایج قابل مقایسه‌ای دارد (ROLL در مقابل WGL؛ RR؛ 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.99 تا 1.01؛ 871 شرکت کننده؛ 6 کارآزمایی؛ RSL در مقابل WGL؛ RR؛ 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.99 تا 1.01؛ 402 شرکت کننده؛ 2 کارآزمایی). این یافته‌ها در اینکه RSL نتایج بهتری را نسبت به WGL در حاشیه‌های مثبت توموری (RR؛ 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.43 تا 1.06؛ 366 شرکت کننده؛ 2 کارآزمایی) و میزان تجدید عمل (RR؛ 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.48 تا 1.32؛ 305 شرکت کننده؛ 1 کارآزمایی) نشان می‌دهد، مشابه بودند، اما هیچ‌کدام از لحاظ آماری اهمیتی نداشتند. در مقابل، WGL عوارض بعد عمل کمتری نسبت به ROLL؛ (RR؛ 1.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.71 تا 1.98؛ 642 شرکت کننده؛ 4 کارآزمایی) و هم RSL؛ (RR؛ 1.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.75 تا 3.03؛ 305 شرکت کننده؛ 1 کارآزمایی) داشت، اما این نتایج نیز به لحاظ آماری معنی‌دار نبود.
کیفیت کلی شواهد خوب بود. خطر سوگیری (Bias) اصلی در میان مطالعات گردآوری شده، شامل مجموعه اطلاعات ناقص، گزارش‌دهی گزینشی و پنهان کردن تخصیص بود. تفسیر و کارایی این متاآنالیز به وسیله اندیکاسیون ترکیبی اهداف درمانی و تشخیصی در حین انجام WGL؛ ROLL یا RSL به تعویق افتاد و باعث سطوح بیشتر پاتولوژی مخلوط (mixed pathology) در کارآزمایی‌های متعدد شد. محدودیت‌های دیگر شامل فقدان اطلاعات کامل در میان کارآزمایی‌ها و نبود اطلاعات درازمدت بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

در نبود کارآزمایی‌هایی در مورد روش‌های لوکالیزه کردن مطمئن، تنها نتایجی که در مورد ROLL؛ RSL و WGL به دست آوردیم، شواهد آشکاری برای پشتیبانی از یک روش تحت گاید برای برش جراحی یک ضایعه غیرقابل لمس نسبت به روش دیگر وجود ندارد. نتایج حاصل از این مطالعه مروری کاکرین، از تداوم استفاده WGL به عنوان یک روش ایمن وتست شده پشتیبانی می‌کند که اجازه انعطاف‌پذیری را در موارد انتخاب شده وقتی که با میکروکلسیفیه مواجهه می‌شویم، می‌دهد. ROLL و RSL را می‌توان برای بیماران به عنوان درمان جایگزین برای WGL پیشنهاد کرد. روش‌های دیگر از قبیل IOUS؛ RCML و CAL اهمیت آکادمیک دارند اما توصیه برای استفاده از آنها در محیط‌های بالینی نیازمند ارزشیابی بیشتر است. همچنین نتایج این مطالعه مروری کاکرین بر نیاز به انجام RCT‌های بیشتر برای ارزیابی بهترین روش، مطابق با معیار جامع، با یک رویکرد ثابت و استاندارد در گزارش‌دهی نتیجه، تاکید می‌کند.


خلاصه به زبان ساده
روش‌های مختلف لوکالیزه کردن در حین جراحی توده‌های (lump) غیرقابل لمس پستان
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به روش‌های لوکالیزه کردن را در مقابل استاندارد طلایی (تحت گاید وایر) برای خارج کردن توده‌های غیرقابل لمس پستان بررسی کردیم.
پیشینه
غربالگری سرطان پستان باعث شده که تشخیص توده‌های غیرقابل لمس پستان زودتر صورت گیرد (مثلا توده‌ای که پزشک نمی‌تواند با لمس آن را حس کند). وقتی می‌خواهیم با برداشتن کمترین مقدار بافت سالم پستان به حفظ ظاهر آن کمک کنیم، برداشتن با جراحی این توده‌های غیرقابل لمس، می‌تواند باعث چالش‌هایی در تعیین موقعیت و خارج کردن کل توده شود. معمول‌ترین روشی که برای هدایت خارج کردن توده‌های غیرقابل لمس استفاده قرار می‌شود، لوکالیزه کردن تحت گاید سیم است (WGL؛ گذاشتن یک سیم در مرکز توده). می‌خواهیم ببینیم که آیا WGL نسبت به روش‌های جدید دیگر بهتر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این شواهد تا مارچ 2015 به‌روز هستند. برای این مطالعه مروری کاکرین 11 کارآزمایی مناسب معیار انتخاب ما بود، اما تنها از 8 کارآزمایی برای تجزیه و تحلیل استفاده کردیم. 6 مطالعه، WGL را با لوکالیزه کردن تحت گاید رادیو ضایعه مخفی (ROLL؛ تزریق اندک (trace) رادیواکتیو درون توده) مقایسه و 2 مطالعه، WGL را با لوکالیزه کردن هسته رادیواکتیو (radioactive seed) (RSL؛ قرار دادن یک هسته ید داخل تومور) مقایسه کرد. در این مطالعه مروری، 1273 شرکت کننده مبتلا به توده غیرقابل لمس را گردآوردیم (627 شرکت کننده (WGL)؛ 443 شرکت کننده (ROLL)؛ 203 شرکت کننده (RSL)). در این مطالعات، در تومورهای شرکت کننده‌ها تنوع بسیاری دیده می‌شد و هیچ‌کدام از مطالعات، نتایج درازمدت را گزارش نکردند.
نتایج اصلی
بیمارانی که تحت درمان با WGL و ROLL قرار گرفته بودند. نتایج یکسانی در لوکالیزه و خارج کردن لامپ‌ها و همچنین در میزان عوارض بعد عمل داشتند. ROLL نسبت به WGL نتایج حاشیه مثبت کمتری را نشان داد (وقتی که توموری برداشته می‌شود، بافت اطراف آن هم برداشته می‌شود) و همچنین ROLL نسبت به WGL میزان تجدید عمل کمتری داشت (یعنی نیاز احتمالی برای عمل بیشتر)، اما هیچ‌کدام از این دو تفاوت، اهمیتی از لحاظ آماری نداشتند.
WGL نسبت به RLS در موقعیت‌یابی تومور برتری داشت، اما هردو روش به نظر آمد که در خارج کردن موفق تومور، تاثیر یکسانی دارند. به طور مشابه، RSL حاشیه‌های مثبت کمتری نسبت به WGL نشان می‌داد (گرچه از لحاظ آماری اهمیتی نداشت) اما تنها یک مطالعه، نرخ‌های تجدید عمل را برای WGL و RSL گزارش کردند.
این مطالعات، اطلاعاتی در مورد مدت عمل، مدت بستری شدن، عود، ظاهر پستان و ترجیح بیمار در مورد استفاده از روش‌های مختلف گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد خوب بود. هیچ شواهد آشکاری که از یک روش تحت گاید برای خارج کردن یک ضایعه غیرقابل لمس پستان پشتیبانی کند، وجود نداشت. نتایج حاصل از این مطالعه مروری کاکرین، تداوم استفاده را از WGL به عنوان روشی ایمن و آزمایش شده، پیشنهاد می‌کند. ROLL و RSL را می‌توان برای بیماران به عنوان روش جایگزین WGL استفاده کرد. این مطالعه مروری کاکرین، بر نیاز به انجام کارآزمایی‌های جامع‌تر به جهت ارزیابی بهترین روش‌های لوکالیزه کردن، تاکید می‌کند.


(1057 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (33 دریافت)    

پذیرش: ۱۳۹۴/۱۰/۱۰ | انتشار: ۱۳۹۶/۱۰/۱۸