پیشینه
درگیر شدن رفتارهای پرخطر میتوانند نتایج ناگواری برای سلامت در طول دوره کودکی و نوجوانی و بعدها در زندگی آنها داشته باشد. با این حال دانش اندکی درباره تاثیر انواع متفاوت مداخلاتِ معطوف به کنترل رفتارهای پرخطر در کودکان و افراد جوان وجود دارد. همچنین درباره تاثیر متفاوت رویکردهای کلی و فراگیر (universal) نسبت به رویکردهای معطوف به یک هدف معین (targeted approaches) دانش کمی وجود دارد. یافتهها از مرورهای سیستماتیک با یکدیگر ترکیب شدهاند و اثرات این مداخلات به صورت کمّی (quantitatively) تخمین زده نشده است.
اهداف
بررسی اثرات مداخلات اجرا شده تا سن 18 سالگی برای پیشگیری اولیه یا ثانویه از رفتارهای پرخطر در میان افراد جوان.
روش های جستجو
ما 11 پایگاه اطلاعاتی را در سه زمان مختلف (2012، 2015، و 14 نوامبر 2016) جستوجو کردیم (نمایهنامه آموزشی استرالیا (Australian Education Index)؛ نمایهنامه آموزشی بریتانیا؛ کتابخانه کمبل (Campbell Library)؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails)، در کتابخانه کاکرین؛ Embase؛ مرکز اطلاعات منابع آموزشی (ERIC)؛ کتابشناسی بینالمللی علوم اجتماعی؛ MEDLINE؛ PsycINFO و چکیدههای جامعه شناختی). ما فهرست منابع را به صورت دستی جستوجو کردیم و با متخصصین در این حوزه تماس گرفتیم. همچنین جستوجوهای استنادی (citation searches) انجام دادیم و وبسایتهای سازمانهای مربوط را نیز جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهایی تصادفیسازی و کنترلشده ( ؛randomised controlled trails) را که شامل RCTهای خوشهای نیز بود در این مرور گنجاندیم. در این کارآزماییها دستکم دو رفتار پرخطر بررسی شده بود. شرکتکنندگان کودکان و افراد جوان تا سن 18 سالگی و / یا والدین، قیمها و مراقبین (parents؛ guardians or carers) آنها بودند؛ البته تا آنجایی که مداخله معطوف به دخالت در رفتارهای پرخطر میان کودکان و جوانان تا سن 18 سالگی میشد. با این حال مطالعات شامل دادههای پیامدهایی بود که در کودکان بالاتر از 18 سال در زمان پیگیری رخ داده بود. بهطور خاص ما مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که در آنها پیامدها از سن 8 تا 25 سالگی جمعآوری شده بود. علاوهبراین ما فقط مطالعاتی را لحاظ کردیم که مداخله ترکیبی و دوره پیگیری شش ماهه یا طولانیتر داشتند. ما مداخلاتی را که معطوف به افرادی با اختلالات تشخیص داده شده کلینیکی بودند از این مرور حذف کردیم؛ چون این افراد تحت مداخلات کلینیکی بودند. ما مداخلات را به صورت زیر طبقهبندی کردیم: مداخلات در سطح فردی، در سطح خانوادگی و در سطح مدرسه.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما 34680 عنوان را شناسایی کردیم. همچنین 27691 مقاله را غربال کرده و 24 مقاله را با متن کامل (full-text) برای ورود به این مرور ارزیابی کردیم. دو نویسنده مطالعه مروری (یا نویسندگان بیشتر) مستقل از یکدیگر مطالعات را برای ورود به این مروربررسی کرده، دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
ما دادهها را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects) (DerSimonian and Laird) در RevMan 5.3 در متاآنالیز ادغام کردیم. برای هر پیامد زیرگروههای مربوط به نوع مطالعه (فردی، خانوادگی، در سطح مدرسه و رویکردهای کلی و رویکردهای معطوف به هدف مشخص) را لحاظ کردیم. اثربخشی را تا 12 ماه پیگیری و طولانیتر (بیشتر از 12 ماه) بررسی کردیم. کیفیت و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما جمعا 70 مطالعه واجد شرایط را در این مرور لحاظ کردیم. از این مطالعات بخش قابلتوجهای مربوط به مطالعات کلی و فراگیر در سطح مدرسه بودند (n = 28؛ 40%). اکثر مطالعات در ایالات متحده انجام شده بود (n = 55؛ 79%). بهطور میانگین هدف مطالعات، پیشگیری از چهار رفتار اولیه بود. رفتارهایی که اغلب بررسی شده بود عبارت بودند از: مصرف الکل (n = 55)، استفاده از مواد مخدر (n = 53) و/ یا رفتارهای ضداجتماعی (n = 53) و مصرف دخانیات (n = 42). هدف هیچ یک از مطالعات پیشگیری از قمار یا رفتارهای آسیب زننده به خود (self-harm) نبود. شواهد نشاندهنده این است که مداخلات فراگیر در سطح مدرسه برای رفتارهای پرخطر زیر در مقایسه با یک مقایسهکننده (comparator) مفید بودند:
مصرف دخانیات (نسبت شانس (OR): 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 0.97؛ 9 مطالعه؛ 15345 شرکتکننده) و مصرف الکل (OR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.92؛ 8 مطالعه؛ 8751 شرکتکننده) در هر دو مورد کیفیت شواهد متوسط بود.
چنین مداخلاتی ممکن است در پیشگیری از مصرف داروهای غیرقانونی (OR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.00؛ 5 مطالعه؛ 11058 شرکتکننده، کیفیت شواهد پایین) و درگیر شدن در رفتارهای ضداجتماعی (OR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.93؛ 13 مطالعه؛ 20756 شرکتکننده، کیفیت شواهد خیلی پایین) تا 12 ماه پیگیری موثر باشند، اگر چه شواهدی از ناهمگونی متوسط تا قابلتوجه وجود دارد (I²= 49% تا 69%). شواهد با کیفیت متوسط نشان میدهد که مداخلات فراگیر در سطح مدرسه برای رفتارهای پرخطر، شانس (odds) فعالیت فیزیکی را بهبود میبخشد (OR: 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.16 تا 1.50؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 6441 شرکتکننده). ما این نکته را مد نظر قرار دادیم که اثرات مشاهده شده وقتی در سطح جمعیت بهکار میرود برای سلامت عمومی مهم هستند. شواهد برای تاثیر چنین مداخلاتی (مداخلات مربوط به رفتارهای پر خطر) برای این موارد قطعیت اندکی داشتند: 1) مصرف کانابیس (OR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 1.01؛ P = 0.06؛ 5 مطالعه؛ 4140 شرکتکننده، I² = 0%، کیفیت شواهد متوسط)، 2) رفتارهای پرخطر جنسی (OR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.12؛ P = 0.22؛ 6 مطالعه؛ 12633 شرکتکننده، I² = 77%، کیفیت شواهد پایین) و 3) تغذیه ناسالم (OR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 1.06؛ P = 0.13؛ 3 مطالعه؛ 6441 شرکتکننده، I² = 49%، کیفیت شواهد متوسط). نکته مهم این است که برخی شواهد از اثرات مثبت مداخلات فراگیر در سطح مدرسه بر سه رفتار پر خطر یا بیشتر، حمایت میکنند.
کیفیت شواهد متوسط یا پایین نشان دهنده این است که برای اکثر پیامدهای مداخلات معطوف به سطح فردی و خانوادگی و همچنین مداخلات فراگیر، تاثیرات اندک است یا هیچ تاثیری وجود ندارد. البته احتیاط در تفسیر دادهها لازم است چون تعداد مطالعات موجود برای مقایسه (کمتر یا مساوی 4 مطالعه برای هر پیامد) کم بودند.
در هفت مطالعه آثار جانبی و ناگوار گزارش شده بود. در واقع شواهد نشان میدهد که در گیر شدن در یک رفتار پر خطر در میان شرکتکنندگانی که مداخلات را دریافت کرده بودند در مقایسه با شرکتکنندگان گروه کنترل بیشتر بود. ما کیفیت شواهد را برای اکثر پیامدها متوسط یا پایین ارزیابی کردیم. دلیل آن سوگیری انتخاب، اجرا و شناسایی و همچنین ناهمگونی بین مطالعات بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد موجود برای مداخلات در سطح مدرسه که معطوف به رفتارهای پرخطر هستند، قویترین هستند. این شواهد نشان میدهد که این مداخلات در پیشگیری از مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیرقانونی و رفتارهای ضداجتماعی و در بهبود فعالیت فیزیکی در میان افراد جوان موثر هستند، اما در پیشگیری از دیگر رفتارهای خطرناک موثر نیستند. نتایج این مرور شواهد قویای را مبنی بر مفید بودن مداخلات در سطح فردی و خانوادگی برای رفتارهای پرخطر در میان مطالعات فراهم نمیکنند. با این حال گزارشهای ضعیف و نگرانیهایی درباره کیفیت شواهد این نکته را برجسته میسازد که مطالعات با کیفیت بالا برای بررسی مداخلات در زمینه رفتارهای پرخطر نیاز است تا قوت شواهد را در این حوزه بالا ببرد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات برای پیشگیری از رفتارهای پرخطر در افراد جوان
پیشینه
رفتارهای خطرناک برای سلامت مانند سیگار کشیدن و مصرف مواد مخدر میتواند در سالهای نوجوانی رخ دهد و درگیرشدن در این رفتارهای پرخطر منجر به آسیب و سوءمصرف مواد دردوران کودکی و جوانی میشود. همچنین میتواند بعدها در زندگی منجر به بیماریهای غیرمسری (non-communicable diseases) (مانند بیماریهای قلبی، سکته قلبی، بیماریهای ریوی و نظایر آن) شود. در حال حاضر ما نمیدانیم کدام مداخلات در پیشگیری یا کاهش رفتارهای خطرناک در میان کودکان و افراد جوان موثر هستند.
روشهای جستوجوو انتخاب مطالعات
ما در میان پایگاههای اطلاعاتی علمی متعدد جستوجو کردیم تا مطالعاتی را شناسایی کنیم که در آنها روشهای پیشگیری یا کاهش درگیرشدن در دو یا چند رفتار پرخطر در میان افراد جوان 8 تا 25 ساله بررسی شده باشند. این رفتارها عبارتبودند از: مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیرقانونی، قمار، آسیب زدن به خود، رفتارهای پرخطر جنسی، رفتارهای ضداجتماعی، رفتارهای پرخطر درحین رانندگی (vehicle-risk behaviour)، عدم فعالیت فیزیکی و تغذیه ضعیف. ما این مطالعات را به گروههایی تقسیم کردیم: مطالعات در سطح فردی، در سطح خانوادگی و در سطح مدرسه. دلیل این تقسیمبندی این بود که محققین پژوهش خود را با گروهای مختلفی انجام داده بودند، یعنی با افراد، با خانوادهها یا با کودکان و افراد جوان در مدارس. ما بهطور خاص بهدنبال مطالعات با «استاندارد طلایی» یعنی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده بودیم که در آنها دو یا چند رفتار پرخطر بررسی شده بود.
نتایج اصلی
در مجموع 70 مطالعه واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. نیمی از مطالعات شامل جمعیتی بودند که هیچ ملاحظهای برای وضعیت خطر در آنها انجام نشده بود (یعنی ملاک مطالعه وجود افراد با خطر بالا نبود) و نیمی دیگر روی گروههای پرخطر تمرکز داشتند. اکثر مطالعات در ایلات متحده یا در کشورهای با درآمد سرانه بالا انجام شده بود. بهطور میانگین، مطالعات اثرات مداخله را بر 4 رفتار بررسی کرده بودند. این رفتارها شامل مصرف دخانیات و الکل، مصرف مواد مخدر و رفتارهای ضداجتماعی بودند.
ما دریافتیم که مطالعات در سطح مدرسه برای تمام افراد جوان در پیشگیری از رفتارهای پرخطر مانند مصرف دخانیات، مصرف الکل، عدم فعالیت فیزیکی نسبت به یک مقایسهکننده موثرتر است. همچنین این نوع مطالعات در زمینه مصرف داروهای غیرقانونی و رفتارهای ضداجتماعی سودمند هستند. یافتهها برای مصرف حشیش، رفتارهای پرخطر جنسی و تغذیه ناسالم ضعیف بودند. شواهد نشان میدهند که برنامههای مدرسهمحور خاصی میتوانند تاثیر مفیدی بر یک یا چند رفتار پرخطر داشته باشند. در مقابل ما شواهد قوی را برای تاثیر مفید مداخلات در سطح فردی و خانوادگی برای رفتارهای مذکور نیافتیم. البته باید در تفسیر دادهها احتیاط کرد چون تعداد مطالعات شناساییشده اندک بود. بعدا ما هفت مطالعه را پیدا کردیم که در آنها مشخص شده بود درگیر شدن در رفتارهای پرخطر در گروهی که مداخلات را دریافت کرده بودند نسبت به گروه کنترل بیشتر شده بود.
بهطور کلی نویسندگان این مطالعه مروری کیفیت شواهد را برای اکثر رفتارهای بررسی شده با استفاده از معیارهای استاندارد، متوسط یا پایین ارزیابی کردند و درباره یک رفتار نیز کیفیت شواهد خیلی پایین بود. این نکته تا حدی بهدلیل نگرانیهایی درباره چگونگی انجام مطالعات بود و این میتوانست ایجاد سوگیری کند.
نتیجهگیریها
یافتههای ما نشان میدهد که انجام مداخلات در سطح مدرسه در میان همه کودکان درگیر در رفتارهای پرخطر ممکن است در پیشگیری از مصرف دخانیات، مصرف الکل، مصرف داروهای غیرقانونی، و رفتارهای ضداجتماعی و همچنین در بهبود فعالیت فیزیکی در میان افراد جوان نقش داشته باشد. البته این نوع مداخلات در دیگر رفتارهای بررسی شده نقشی نداشته است. ما شواهد قویای را مبنی بر موثربودن مداخلات در سطح فردی و خانوادگی پیدا نکردیم. نگرانیهایی که درباره گزارشدهی و کیفیت مطالعات وجود دارد این نکته را گوشزد میکند که مطالعات با کیفیت و قوی (robust) بیشتر، برای بالابردن قوت شواهد در این حوزه نیاز است.