پنجشنبه 6 اردیبهشت 1403
جلد 2018 -
جلد 2018 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Cameron Fairfield, Luit Penninga, James Powell, Ewen M Harrison, Stephen J Wigmore. Glucocorticosteroid-free versus glucocorticosteroid-containing immunosuppression for liver transplanted patients. 3 2018; 2018
URL: http://cochrane.ir/article-1-1960-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1960-fa.html
پیشینه
پیوند کبد یک گزینه درمانی ثابت شده برای نارسایی کبدی در مرحله نهایی است. در حال حاضر که داروهای سرکوب کننده ایمنی قوی‌تر و جدیدتری تولید شده، ممکن است دیگر نیازی به گلوکوکورتیکواستروئیدها نباشد و عدم تجویز آن‌ها از بروز عوارض جانبی جلوگیری می‌کند.
اهداف
ارزیابی منافع و آسیب‌های اجتناب از مصرف گلوکوکوتیکواستروئید (به استثنای استفاده حین عمل یا درمان رد حاد) یا خروج از درمان در مقابل مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکوتیکواستروئید پس از پیوند کبد.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceedings Citation Index ‐ Science؛ Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS)؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)؛ ClinicalTrials.gov و The Transplant Library را تا می 2017 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که در آن‌ها اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقابل داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید در افراد تحت پیوند کبد ارزیابی شدند. معیارهای ورود مطالعه حاضر بیان می‌دارند که شرکت کنندگان باید مداخله یکسانی را از درمان دریافت کرده باشند. ما کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردیم که در آن‌ها اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید (به جز استفاده در حین عمل یا درمان رد حاد) در مقابل مصرف کوتاه‌مدت آن‌ها بررسی شده بودند و هم‌چنین کارآزمایی‌هایی که مصرف کوتاه‌مدت گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقابل مصرف طولانی‌مدت آن‌ها ارزیابی کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) از RevMan استفاده کردیم، به این منظور خطر نسبی (RR) برای متغیرهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) برای متغیرهای پیوسته به همراه 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد. ما از یک مدل اثر تصادفی و یک مدل اثر ثابت استفاده و هرجا که ناهماهنگی وجود داشت، نتایج حاصل ازهر دو مدل را گزارش کردیم؛ در غیراین صورت فقط نتایج حاصل از مدل اثرات ثابت را گزارش کردیم. ما خطر وجود خطاهای نظام‌مند را با استفاده از دامنه‌های «خطر سوگیری» (risk of bias) ارزیابی کردیم. ما خطاهای تصادفی را با استفاده از انجام تجزیهوتحلیل دنباله‌ای کارآزمایی (trial sequential analysis) کنترل کردیم. ما نتایج این مطالعه را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه کردیم.
نتایج اصلی
ما 17 کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی شده را انتخاب کردیم که کامل شده بودند، اما فقط 16 مطالعه با 1347 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای انجام متاآنالیز ارائه کردند. 10 مورد از 16 کارآزمایی به بررسی اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید پس از عمل (به جز استفاده در حین عمل و درمان رد حاد) در مقابل مصرف کوتاه‌مدت آن (782 شرکت‌کننده) پرداختند و 6 کارآزمایی به ارزیابی مصرف کوتاه‌مدت گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقابل مصرف طولانی‌مدت آن (565 شرکت‌کننده) پرداختند.
یک مطالعه اضافی دیگر اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید را پس از عمل ارزیابی کرد اما به دلیل داده‌های محدود منتشر شده در قسمت خلاصه مقاله، نتایج حاصل از این مطالعه فقط می‌توانست در تجزیهوتحلیل کیفی نتایج گنجانده شود، زیرا داده‌های محدودی در یک خلاصه‌مقاله ارائه شده بودند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. فقط 8 کارآزمایی نوع اهداکننده مورد استفاده را گزارش کردند. به‌طور کلی، ما هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را از نظر مرگ‌ومیر (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پایین)، رد پیوند همراه با مرگ (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پایین) یا عفونت (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) در زمان اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقایسه با داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید نیافتیم.
شیوع رد حاد و رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید، در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری به‌طور قابل‌توجهی بیش‌تر بود (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.64؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 2.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 4.02؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شیوع دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری به‌طور قابل‌توجهی کم‌تر بود (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.99؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت پایین). ما تجزیهوتحلیل دنباله‌ای کارآزمایی را برای همه پیامدها انجام دادیم. هیچ یک از پیامدها، از مرزهای نظارتی (مانیتورینگ) عبور نکرد یا به میزان اطلاعات مورد نیاز نرسید. از این‌رو، ما نمی‌توانیم خطاهای تصادفی مربوط به نتایج حاصل از متاآنالیزهای متعارف را نادیده بگیریم.
یک مطالعه اضافی دیگر اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید را پس از عمل ارزیابی کرد اما به دلیل داده‌های محدود منتشر شده در قسمت خلاصه مقاله، نتایج حاصل از این مطالعه فقط می‌توانست در تجزیهوتحلیل کیفی نتایج گنجانده شود، زیرا داده‌های محدودی در یک خلاصه‌مقاله ارائه شده بودند. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. فقط 8 کارآزمایی نوع اهداکننده مورد استفاده را گزارش کردند. به‌طور کلی، ما هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را از نظر مرگ‌ومیر (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پایین)، رد پیوند همراه با مرگ (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پایین) یا عفونت (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) در زمان اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقایسه با داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید نیافتیم.
شیوع رد حاد و رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید، در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با داروی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری به‌طور قابل‌توجهی بیش‌تر بود (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.64؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 2.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 4.02؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شیوع دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری به‌طور قابل‌توجهی کم‌تر بود (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.99؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت پایین). ما تجزیهوتحلیل دنباله‌ای کارآزمایی را برای همه پیامدها انجام دادیم. هیچ یک از پیامدها، از مرزهای نظارتی (مانیتورینگ) عبور نکرد یا به میزان اطلاعات مورد نیاز نرسید. از این‌رو، ما نمی‌توانیم خطاهای تصادفی مربوط به نتایج حاصل از متاآنالیزهای متعارف را نادیده بگیریم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بسیاری از منافع و آسیب‌های اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید، به خاطر تعداد محدود کارآزمایی‌های بالینی و تصادفی‌سازی شده منتشر شده، تعداد محدود شرکت‌کنندگان و پیامدها و خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها، همچنان نامشخص است. به نظر می‌رسد اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید، دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون را کاهش می‌دهد در حالی‌که رد حاد، رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید و نارسایی کلیوی را افزایش می‌دهد. ما نتوانستیم منافع و آسیب‌های دیگری را از اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید تشخیص دهیم. اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید ممکن است در بیماران انتخاب شده، به ویژه کسانی که در معرض خطر پایین رد و خطر بالای هیپرتانسیون یا دیابت ملیتوس قرار دارند، سودمند باشد. مدت زمان بهینه استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید همچنان نامشخص است. کارآزمایی‌های بالینی و تصادفی‌سازی‌شده بیش‌تری برای ارزیابی اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید مورد نیاز هستند. این کارآزمایی‌ها باید بزرگ و دارای کیفیت بالا باشند تا حداقل خطر خطای تصادفی و خطای نظام‌مند را داشته باشند.
خلاصه به زبان ساده
سرکوب کننده سیستم ایمنی بدون گلوکوکورتیکواستروئید در مقابل سرکوب کننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید در افراد تحت پیوند کبد
سوال مطالعه مروری
ما این موضوع را ارزیابی کردیم که آیا اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید برای سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند کبد بهتر یا بدتر از ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئید است.
پیشینه
از گلوکوکورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند بوسیله سرکوب سیستم ایمنی بدن استفاده می‌شود. برخی از مراکز پس از پیوند کبد از گلوکوکورتیکواستروئید به‌طور نامحدود استفاده می‌کنند درحالی‌که برخی دیگر، مصرف آن را به آرامی کاهش می‌دهند و برخی نیز به هیچ‌وجه از گلوکوکورتیکواستروئید استفاده نمی‌کنند. گلوکوکورتیکواستروئیدها چندین عارضه جانبی مهم دارند، که ممکن است به بیماری و گاهی مرگ در پیوند کبد منجر شود. این عوارض جانبی عبارتند از دیابت ملیتوس، فشار خون بالا و عفونت.
با توجه به تحولات اخیر در سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی، گلوکوکورتیکواستروئیدها دیگر به عنوان سرکوب کننده اصلی ایمنی پس از پیوند استفاده نمی‌شوند. استفاده از داروی سرکوب کننده ایمنی جدید شاید به این معنی باشد که ممکن است گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از عمل پیوند چندان مورد نیاز نباشند. آن‌ها به جای کمک به پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند، ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند. منافع اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از یک دوره استفاده کوتاه‌مدت، هنوز مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که در آن‌ها اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با ادامه مصرف آن مقایسه شد. در این رابطه، تعداد 17 کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی‌شده انتخاب شد، که 16 کارآزمایی شامل 1347 شرکت‌کننده داده‌های عددی را برای انجام متاآنالیز ارائه کردند. تمام مطالعات، بزرگسالانی را که پیوند کبد داشتند، ارزیابی کردند. از بین 16 کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی شده انتخاب شده در این متاآنالیز، تعداد 10 کارآزمایی، اجتناب از مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقایسه با کاهش تدریجی مصرف گلوکوکورتیکواستروئید (782 شرکت‌کننده) و 6 کارآزمایی، قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را به دنبال کاهش تدریجی مصرف در مقایسه با کاهش طولانی‌تر یا استفاده طولانی‌مدت از گلوکوکورتیکواستروئیدها ارزیابی کردند ( 565 شرکت‌کننده). فقط 8 کارآزمایی نوع اهداکننده را گزارش کردند. شواهد تا می 2017 موجود هستند.
نتایج اصلی
رد، رد شدید، و نارسایی کلیه ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها افزایش یابد. دیابت ملیتوس و فشار خون بالا نیز ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها کاهش یابد. ما تفاوتی را در بقای بیماران، بقای کبد، عوارض جانبی دیگر، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما همه کارآزمایی‌هایی را که انتخاب کردیم، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. این بدان معنی است که ممکن است منافع اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را بیش‌برآورد کنند یا آسیب‌های آن را کم‌تر از مقدار واقعی برآورد کنند. شواهد دارای کیفیت پایین یا بسیار پایین بودند.
نتیجه‌گیری
هنوز هم در مورد منافع و آسیب‌های اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید پس از پیوند کبد، تا حدودی عدم اطمینان وجود دارد. به نظر می‌رسد اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها، سبب افزایش رد، رد شدید و نارسایی کلیه می‌شود اما به نظر می‌رسد دیابت ملیتوس و فشار خون بالا را کاهش می‌دهد. ما منافع و آسیب‌های آشکاری را از اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها مشاهده نکردیم. به کارآزمایی‌های بالینی و تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی اجتناب و قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در افراد تحت پیوند کبد نیاز است.
ما این موضوع را ارزیابی کردیم که آیا اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید برای سرکوب سیستم ایمنی پس از پیوند کبد بهتر یا بدتر از ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئید است.
پیشینه
از گلوکوکورتیکواستروئیدها برای پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند بوسیله سرکوب سیستم ایمنی بدن استفاده می‌شود. برخی از مراکز پس از پیوند کبد از گلوکوکورتیکواستروئید به‌طور نامحدود استفاده می‌کنند درحالی‌که برخی دیگر، مصرف آن را به آرامی کاهش می‌دهند و برخی نیز به هیچ‌وجه از گلوکوکورتیکواستروئید استفاده نمی‌کنند. گلوکوکورتیکواستروئیدها چندین عارضه جانبی مهم دارند، که ممکن است به بیماری و گاهی مرگ در پیوند کبد منجر شود. این عوارض جانبی عبارتند از دیابت ملیتوس، فشار خون بالا و عفونت.
با توجه به تحولات اخیر در سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی، گلوکوکورتیکواستروئیدها دیگر به عنوان سرکوب کننده اصلی ایمنی پس از پیوند استفاده نمی‌شوند. استفاده از داروی سرکوب کننده ایمنی جدید شاید به این معنی باشد که ممکن است گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از عمل پیوند چندان مورد نیاز نباشند. آن‌ها به جای کمک به پیشگیری از پس زدن کبد پس از پیوند، ممکن است عوارض جانبی ایجاد کنند. منافع اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها پس از یک دوره استفاده کوتاه‌مدت، هنوز مشخص نیست.
ویژگی‌های مطالعه
ما جست‌وجو را برای یافتن کارآزمایی‌هایی انجام دادیم که در آن‌ها اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با ادامه مصرف آن مقایسه شد. در این رابطه، تعداد 17 کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی‌شده انتخاب شد، که 16 کارآزمایی شامل 1347 شرکت‌کننده داده‌های عددی را برای انجام متاآنالیز ارائه کردند. تمام مطالعات، بزرگسالانی را که پیوند کبد داشتند، ارزیابی کردند. از بین 16 کارآزمایی بالینی و تصادفی‌سازی شده انتخاب شده در این متاآنالیز، تعداد 10 کارآزمایی، اجتناب از مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقایسه با کاهش تدریجی مصرف گلوکوکورتیکواستروئید (782 شرکت‌کننده) و 6 کارآزمایی، قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را به دنبال کاهش تدریجی مصرف در مقایسه با کاهش طولانی‌تر یا استفاده طولانی‌مدت از گلوکوکورتیکواستروئیدها ارزیابی کردند ( 565 شرکت‌کننده). فقط 8 کارآزمایی نوع اهداکننده را گزارش کردند. شواهد تا می 2017 موجود هستند.
نتایج اصلی
رد، رد شدید، و نارسایی کلیه ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها افزایش یابد. دیابت ملیتوس و فشار خون بالا نیز ممکن است با اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در مقایسه با ادامه مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها کاهش یابد. ما تفاوتی را در بقای بیماران، بقای کبد، عوارض جانبی دیگر، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نیافتیم.
کیفیت شواهد
ما همه کارآزمایی‌هایی را که انتخاب کردیم، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. این بدان معنی است که ممکن است منافع اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها را بیش‌برآورد کنند یا آسیب‌های آن را کم‌تر از مقدار واقعی برآورد کنند. شواهد دارای کیفیت پایین یا بسیار پایین بودند.
نتیجه‌گیری
هنوز هم در مورد منافع و آسیب‌های اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید پس از پیوند کبد، تا حدودی عدم اطمینان وجود دارد. به نظر می‌رسد اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها، سبب افزایش رد، رد شدید و نارسایی کلیه می‌شود اما به نظر می‌رسد دیابت ملیتوس و فشار خون بالا را کاهش می‌دهد. ما منافع و آسیب‌های آشکاری را از اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها مشاهده نکردیم. به کارآزمایی‌های بالینی و تصادفی‌سازی شده بیش‌تری برای ارزیابی اجتناب و قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئیدها در افراد تحت پیوند کبد نیاز است.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Hepato‐Biliary Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1396/2/11 | انتشار: 1397/1/20
