پیوند کبد یک گزینه درمانی ثابت شده برای نارسایی کبدی در مرحله نهایی است. در حال حاضر که داروهای سرکوب کننده ایمنی قویتر و جدیدتری تولید شده، ممکن است دیگر نیازی به گلوکوکورتیکواستروئیدها نباشد و عدم تجویز آنها از بروز عوارض جانبی جلوگیری میکند.
ارزیابی منافع و آسیبهای اجتناب از مصرف گلوکوکوتیکواستروئید (به استثنای استفاده حین عمل یا درمان رد حاد) یا خروج از درمان در مقابل مصرف داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکوتیکواستروئید پس از پیوند کبد.
ما پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترل شده گروه هپاتوبیلاری در کاکرین (Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded و Conference Proceedings Citation Index ‐ Science؛ Literatura Americano e do Caribe em Ciencias da Saude (LILACS)؛ پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)؛ ClinicalTrials.gov و The Transplant Library را تا می 2017 جستوجو کردیم.
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی شده که در آنها اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقابل داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید در افراد تحت پیوند کبد ارزیابی شدند. معیارهای ورود مطالعه حاضر بیان میدارند که شرکت کنندگان باید مداخله یکسانی را از درمان دریافت کرده باشند. ما کارآزماییهایی را انتخاب کردیم که در آنها اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید (به جز استفاده در حین عمل یا درمان رد حاد) در مقابل مصرف کوتاهمدت آنها بررسی شده بودند و همچنین کارآزماییهایی که مصرف کوتاهمدت گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقابل مصرف طولانیمدت آنها ارزیابی کرده بودند.
ما برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) از RevMan استفاده کردیم، به این منظور خطر نسبی (RR) برای متغیرهای دوتایی و میانگین تفاوت (MD) برای متغیرهای پیوسته به همراه 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد. ما از یک مدل اثر تصادفی و یک مدل اثر ثابت استفاده و هرجا که ناهماهنگی وجود داشت، نتایج حاصل ازهر دو مدل را گزارش کردیم؛ در غیراین صورت فقط نتایج حاصل از مدل اثرات ثابت را گزارش کردیم. ما خطر وجود خطاهای نظاممند را با استفاده از دامنههای «خطر سوگیری» (risk of bias) ارزیابی کردیم. ما خطاهای تصادفی را با استفاده از انجام تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی (trial sequential analysis) کنترل کردیم. ما نتایج این مطالعه را در جدول «خلاصهای از یافتهها» ارائه کردیم.
ما 17 کارآزمایی بالینی و تصادفیسازی شده را انتخاب کردیم که کامل شده بودند، اما فقط 16 مطالعه با 1347 شرکتکننده دادههایی را برای انجام متاآنالیز ارائه کردند. 10 مورد از 16 کارآزمایی به بررسی اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید پس از عمل (به جز استفاده در حین عمل و درمان رد حاد) در مقابل مصرف کوتاهمدت آن (782 شرکتکننده) پرداختند و 6 کارآزمایی به ارزیابی مصرف کوتاهمدت گلوکوکورتیکواستروئیدها را در مقابل مصرف طولانیمدت آن (565 شرکتکننده) پرداختند.
یک مطالعه اضافی دیگر اجتناب کامل از مصرف گلوکوکورتیکواستروئید را پس از عمل ارزیابی کرد اما به دلیل دادههای محدود منتشر شده در قسمت خلاصه مقاله، نتایج حاصل از این مطالعه فقط میتوانست در تجزیهوتحلیل کیفی نتایج گنجانده شود، زیرا دادههای محدودی در یک خلاصهمقاله ارائه شده بودند. همه کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. فقط 8 کارآزمایی نوع اهداکننده مورد استفاده را گزارش کردند. بهطور کلی، ما هیچ تفاوت آماری معنیداری را از نظر مرگومیر (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پایین)، رد پیوند همراه با مرگ (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت پایین) یا عفونت (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) در زمان اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید در مقایسه با داروی سرکوبکننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید نیافتیم.
شیوع رد حاد و رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید، در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با داروی سرکوبکننده سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری بهطور قابلتوجهی بیشتر بود (RR: 1.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 1.64؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 2.14؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 4.02؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). شیوع دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون در زمان مقایسه اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید با سیستم ایمنی حاوی گلوکوکورتیکواستروئید، از نظر آماری بهطور قابلتوجهی کمتر بود (RR: 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.99؛ شواهد با کیفیت پایین؛ و RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 0.90؛ شواهد با کیفیت پایین). ما تجزیهوتحلیل دنبالهای کارآزمایی را برای همه پیامدها انجام دادیم. هیچ یک از پیامدها، از مرزهای نظارتی (مانیتورینگ) عبور نکرد یا به میزان اطلاعات مورد نیاز نرسید. از اینرو، ما نمیتوانیم خطاهای تصادفی مربوط به نتایج حاصل از متاآنالیزهای متعارف را نادیده بگیریم.
بسیاری از منافع و آسیبهای اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید، به خاطر تعداد محدود کارآزماییهای بالینی و تصادفیسازی شده منتشر شده، تعداد محدود شرکتکنندگان و پیامدها و خطر بالای سوگیری در کارآزماییها، همچنان نامشخص است. به نظر میرسد اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید، دیابت ملیتوس و هیپرتانسیون را کاهش میدهد در حالیکه رد حاد، رد مقاوم به گلوکوکورتیکواستروئید و نارسایی کلیوی را افزایش میدهد. ما نتوانستیم منافع و آسیبهای دیگری را از اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید تشخیص دهیم. اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید ممکن است در بیماران انتخاب شده، به ویژه کسانی که در معرض خطر پایین رد و خطر بالای هیپرتانسیون یا دیابت ملیتوس قرار دارند، سودمند باشد. مدت زمان بهینه استفاده از گلوکوکورتیکواستروئید همچنان نامشخص است. کارآزماییهای بالینی و تصادفیسازیشده بیشتری برای ارزیابی اجتناب یا قطع مصرف گلوکوکورتیکواستروئید مورد نیاز هستند. این کارآزماییها باید بزرگ و دارای کیفیت بالا باشند تا حداقل خطر خطای تصادفی و خطای نظاممند را داشته باشند.