پیشینه
فلج مغزی (Cerebral palsy)در حدود 2.1 از هر 1000 تولد زنده اتفاق میافتد و شامل طیف وسیعی از مشکلات و اختلالات حرکتی (movement disorders) است. یکی از شایعترین اختلالات حرکتی که در مبتلایان به فلج مغزی رخ میدهد، دیستونی (dystonia) است: اسپاسمهای عضلانی مداوم یا متناوب غیرارادی و انقباضاتی که منجر به پیچخوردن، حرکات مکرر و وضعیتهای غیرعادی میشود. انقباضات غیرارادی اغلب خیلی دردناک و استرسزا بوده و منجر به محدودیتهای قابلتوجهی در فعالیت و مشارکت افراد میشود.
اغلب اوقات اولین خط درمان دارویی برای دیستونی، استفاده از داروهای خوراکی است. تریهگزیفنیدیل (Trihexyphenidyl) یکی از این داروهاست که پزشکان اغلب برای درمان دیستونی در افراد مبتلا به فلج مغزی استفاده میکنند.
اهداف
ارزیابی اثرات تریهگزیفنیدیل در افراد مبتلا به فلج مغزی، در زمینههای نقص، قعالیت و مشارکت براساس طبقهبندی بینالمللی عملکرد، ناتوانی و سلامت (ICF ؛International Classification of Functioning، Disability and Health؛) سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization) (WHO). ما همچنین نوع و بروز اثراب عوارض جانبی را در افرادی که دارو مصرف میکنند نیز ارزیابی کردیم.
روش های جستجو
ما در پایگاههای CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 8 پایگاه اطلاعاتی دیگر و 2 مرکز ثبت کارآزمایی بالینی در می 2017، جستوجو کردیم و فهرست منابع و استنادات را برای شناسایی مطالعات اضافی بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای کنترلشده تصادفیسازی شدهای (randomised controlled trials) را بازیابی کردیم که تریهگزیفنیدیل خوراکی را در برابر دارونما (placebo) برای دیستونی در فلج مغزی مقایسه کرده بودند. ما مطالعات مربوط به کودکان و بزرگسالان مبتلا به فلج مغزی دیستونی را در هر سن، به صورت جداگانه یا با اختلالات حرکتی اسپاستیک (spasticity)، آتاکسی (ataxia)، کورا (chorea)، آتتوز (athetosis) یا هیپوتونیا (hypotonia) بررسی کردیم. ما مطالعات را بدون توجه به اینکه آیا نویسندگان مطالعه روش خاصی را برای تشخیص دیستونی در جمعیت مطالعهشان به کار بردهاند یا خیر، بازیابی کردیم. پیامدهای اولیه تغییر در دیستونی و عوارض جانبی بودند. پیامدهای ثانویه فعالیت شامل موربیدیتی و عملکرد اندام فوقانی؛ مشارکت در فعالیتهای روزانه زندگی؛ درد و کیفیت زندگی بودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
از رویههای روششناسی استاندارد موردانتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما مطالعهای را شناسایی کردیم که در استرالیا انجام شده و شامل معیارهای ما میشد. مطالعه از نوع کارآزمایی تصادفیسازیشده، دوسو کور (double‐blind)، کنترل شده – دارونما، کارآزمایی متقابل (cross‐over trial) در 16 کودک (10 پسر و 6 دختر) مبتلا به فلج مغزی دیستونیک غالب و میانگین سنی 9 سال بود (انحراف معیار (standard deviation) 4.3 سال، طیف 2 تا 17 سال). ما کارآزمایی را با خطر پایین سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص، فرسایش، گزارشدهی و سایر منابع سوگیری در نظر گرفتیم. ما کیفیت شواهد را براساس درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) پایین رتبهبندی کردیم.
هیچ تفاوتی در میانگین نمرات تحت پیگیری برای تغییر در دیستونی اندازهگیری شده به وسیله مقیاس دیستونی آلبرت باری (BADS ؛Barry Albright Dystonia Scale)، مقیاسی که 8 ناحیه بدن را برای دیستونی در 5 مقیاس نقطهای ارزیابی میکند (0 = هیچ تا 4 = شدید)، یافت نشد، نتیجهگیری در نمره کل از 0 تا 32 انجام شد. نمره BADS در تقاط بالاتر از 2.67 بود (95% فاصله اطمینان (CI ؛confidence interval؛): −2.55 تا 7.90؛ شواهد با کیفیت پایین)، که دیستونی بدی در گروه درمان است. تریهگزیفنیدیل ممکن است با افزایش خطر عوارض جانبی مرتبط باشد (نسبت خطر (RR ؛risk ratio): 2.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.38 تا 4.67؛ شواهد با کیفیت پایین).
هیچ اختلافی در میاتگین نمرات تحت پیگیری برای عملکرد اندام فوقانی اندازهگیری شده به وسیله آزمون کیفیت مهارتهای اندام فوقانی (Quality of Upper Extremity Skills Test)، که 4 حیطه و در مجموع 36 مورد دارد (هر نمره 1 یا 2) و نمره کل 0 تا 100 را تولید میکند، وجود نداشت. نمره گروه درمان شده در نقاط پایینتر از 4.62 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 10.98- تا 20.22؛ شواهد با کیفیت پایین)، که متناظر با عملکرد بدتر از گروه کنترل بود. ما شواهدی را با کیفیت پایینی برای ارتفا مشارکت (که با نمرات بالاتر نشان داده میشود) در گروه درمان در فعالیتهای روزانه زندگی پبدا کردیم ، که به وسیله 3 ابزار اتدازهگیری میشود: نقاط بالاتر از 18.86 (95% فاصله اطمینان (CI): 5.68 تا 32.03) برای مقیاس رسیدن به هدف (Goal Attainment Scale) (تا 5 اهداف عملکردی نمره داده شده بر مقیاس 5 نقطهای (2- = بسیار کمتر از انتظار تا 2+ = بسیار بیشتر از انتظار)، نقاط بالاتر از 2.91 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 4.82) برای خرده مقیاس رضایتمندی معیار عملکرد اشتغال کانادایی (Canadian Occupational Performance Measure) (COMP؛ رضایتمندی با عملکرد تا 5 ناحیه مشکل در مقیاس نقطهای 10 امتیازدهی میشود (1 = کاملا ناراضی تا 10 = کاملا راضی)) و نقاط بالاتر از 2.24 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 3.84) برای خرده مقیاس عملکرد COMP (عملکرد تا 5 ناحیه مشکل در مقیاس نقطهای 10 امتیازدهی میشود (1 = قادر به انجام نیست؛ 10 = خیلی خوب قادر است انجام دهد)).
مطالعه گزارشی از درد یا کیفیت زندگی نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد کافی برای اثربخشی تریهگزیفنیدیل بر افراد مبتلا به فلج مغزی برای پیامدهای: تغییر در دیستونی، عوارض جانبی، افزایش عملکرد اندام فوقانی و ارتقاء مشارکت در فعالیتهای روزانه زندگی وجود ندارد. این مطالعه درد یا کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرده است. به کارآزماییهای تصادفیسازی، کنترلشده، چندمرکزی بزرگتری نیاز است که تاثیر را بر درد و کیفیت زندگی به منظور تعیین اثربخشی تریهگزیفنیدیل بر افراد مبتلا به فلج مغزی تعیین کند.
خلاصه به زبان ساده
تریهگزیفنیدیل برای دیستونی در فلج مغزی
سوال مطالعه مروری
آیا تریهگزیفنیدیل درمان کمککنندهای برای افراد مبتلا به فلج مغزی که مشکل حرکتی به نام دیستونی دارند، هست یا خیر؟
پیشینه
فلج مغزی وضعیت شایعی است که طیفی از مشکلات حرکتی را در بر میگیرد. یک مشکل حرکتی شایع، دیستونی است، که کنترل حرکات افراد مبتلا به فلج مغزی را دچار مشکل میکند. آنها انقباضات عضلانی غیرارادی –و اغلب دردناک و استرسزا- دارند که نمیتوانند کنترلشان کنند. انقباضات توانایی افراد را برای حرکت کردن، انجام فعالیتهای خودمراقبتی، صحبت کردن و مشارکت در فعالیتهای هر روز کاهش میدهد.
پزشکان اغلب از داروها از جمله تریهگزیفنیدیل برای درمان این وضعیت مشکل استفاده میکنند. با وجود این، هنوز تمام مزایا و معایب تجویز تریهگزیفنیدیل برای افراد مبتلا به فلج مغزی و دیستونی شناخته نشدهاست.
ویژگیهای مطالعه
در می 2017، ما در تمام کارآزماییهای بالینی که اثربخشی تریهگزیفنیدیل را برای افراد مبتلا به فلج مغزی دیستونیک بررسی کردهبودند، جستوجو کردیم. یک کارآزمایی استرالیایی را که شامل 16 کودک (10 پسر، 6 دختر) مبتلا به فلج مغزی و دیستونی بود بازیابی کردیم. آنها میانگین سنی 9 سال داشتند.
کودکان به 2 گروه مختلف تقسیم شدند. هر 2 گروه 12 هفته تریهگزیفنیدیل و 12 هفته دارونما (چیزی شبیه به تریهگزیفنیدیل اما بدون ماده فعال) دریافت کردند، با 4 هفته استراحت در بین دورانی که دارو هم دریافت نمیکردند. تنها تفاوت بین گروهها این بود که یک گروه با تریهگزیفنیدیل شروع کرد و سپس دارونما دریافت کرد و گروه دیگر با دارونما شروع و سپس تریهگزیفنیدیل دریافت کرد.
نتایج اصلی
هیچ شواهدی برای اثربخشی تریهگزیفنیدیل در کاهش دیستونی یا بهبود عملکرد اندام فوقانی در کودکان مبتلا به فلج مغزی و دیستونی پیدا نکردیم. تریهگزیفنیدیل ممکن است با افزایش خطر عوارض جانبی (تحریک، یبوست، خشکی دهان و کمخوابی) مرتبط باشد. شواهدی وجود دارد که تریهگزیفنیدیل ممکن است اهداف فردی تعیین شده را توسط کودک و خانواده برای ارتقا مشارکت در فعالیتهای روزانه زندگی بهبود بخشد. این مطالعه درد یا کیفیت زندگی را اندازهگیری نکرد.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را پایین رتبهبندی کردیم زیرا این مطالعه شامل تعداد اندکی از کودکان شده و هیچ مطالعه دیگری برای حمایت از یافتهها پیدا نشد. بنابراین، در مورد اثربخشی تریهگزیفنیدیل در کاهش دیستونی یا بهبود عملکرد بازو و مشارکت در فعالیتهای روزانه افراد مبتلا به فلج مغزی و دیستونی مطمئن نیستیم.