پیشینه
افراد دارای تعداد کم پلاکت (ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)) اغلب نیاز به پونکسیون کمری (lumbar punctures) یا آناستزی اپیدورال (epidural anaesthetic) پیدا میکنند. پونکسیون کمری میتواند تشخیصی (سرطانهای خون (haematological malignancies)، هماتوم اپیدورال (epidural haematoma)، مننژیت) یا درمانی (بیحسی نخاعی (spinal anaesthetic)، انجام شیمیدرمانی) باشد. برای انجام بیهوشی اپیدورال کاتترهای اپیدورال قرار داده میشوند. روش فعلی در بسیاری از کشورها اصلاح ترومبوسیتوپنی با تزریق پلاکت قبل از پونکسیون کمری و بیهوشی اپیدورال، به منظور کاهش خطر خونریزی جدی مربوط به روش است. با این حال، آستانه شمارش پلاکت توصیه شده قبل از این روش به طور قابل توجهی از کشوری به کشور دیگر متفاوت است. این امر نشان دهنده عدم قطعیت قابلتوجهی در میان پزشکان در مدیریت صحیح این بیماران است. به نظر میرسد خطر خونریزی کم است اما اگر خونریزی رخ دهد میتوان بسیار جدی (هماتوم نخاعی) باشد. بنابراین، ممکن است مردم در معرض خطرات ناشی از تزریق پلاکت بدون هیچ نفع بالینی آشکار قرار گیرند.
این مرور، بهروزرسانی مرور کاکرین است که در 2016 منتشر شد.
اهداف
بررسی اثر آستانههای مختلف انتقال پلاکت قبل از پونکسیون کمری یا بیهوشی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی (شمارش پلاکت کم).
روش های جستجو
ما به جستوجوی کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails)؛ کارآزماییهای غیر تصادفیسازی و کنترلشده (nRCTs)؛ مطالعات کنترلشده قبل و بعد (CBAs)؛ مطالعات سری زمانی منقطع شده (ITSs) و مطالعات کوهورت در CENTRAL (کتابخانه کاکرین، 2018، شماره 1)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ EMBASE (از سال 1974)؛ the Transfusion Evidence Library (از سال 1950) و بانکهای اطلاعاتی کارآزماییهای در حال انجام تا 13 فوریه 2018 پرداختیم.
معیارهای انتخاب
ما RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSها را انتخاب کردیم که شامل انتقال کنسانترههای پلاکتی، آماده شده از واحدهای مجزای خون کامل یا توسط آفرزیس (apheresis) بودند و برای جلوگیری از خونریزی به افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی از هر سنی که نیاز به وارد کردن یک سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال دارند، داده میشود.
مرور اصلی فقط شامل RCTهای بود.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما از روشهای متدولوژیکی استاندارد مورد نظر کاکرین برای وارد کردن RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSها استفاده کردیم. دو نویسنده مرور مستقل از هم مطالعات را برای واجد شرایط بودن بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. نتایج فقط به صورت روایی بیان شدند.
نتایج اصلی
ما هیچ RCTها؛ nRCTها؛ CBAها؛ ITSهای تکمیل شده یا در حال انجام را شناسایی نکردیم. هیچ مطالعهای افراد تحت یک پروسیجر اپیدورال را وارد نکرده بودند. هیچ مطالعهای آستانههای مختلف شمارش پلاکت را پیش از پروسیجر مقایسه نکرده بود.
در این بهروزرسانی، 3 مطالعه کوهورت گذشتهنگر را شناسایی کردیم که دربرگیرنده شرکتکنندگانی بودند که پیش از انجام پونکسیون کمری ترانسفیوژنهای پلاکت را دریافت نکرده بودند. هر سه مطالعه در افراد مبتلا به سرطان انجام شده و اغلب آنها بدخیمی خونی داشتند. دو مطالعه در کودکان و یک مطالعه در بزرگسالان انجام شده بود.
تعداد شرکتکنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن پلاکت پیش از پروسیجرهای پونکسیون کمری در یک مطالعه ذکر نشده بود. بنابراین، ما پیامدهای مرتبط را از دو مطالعه دیگر در قالب روایی خلاصه کردیم (150 شرکتکننده، 129 کودک و 21 بزرگسال)، که تعداد شرکتکنندگان دریافت کننده ترانسفیوژن را ذکر کرده بودند.
ما خطر کلی سوگیری (bias) را برای همه پیامدهای گزارش شده برای هر دوی مطالعات، براساس ابزار ROBINS‐I، جدی قضاوت کردیم.
هیچ خونریزی جدی مرتبط با پروسیجر در دو مطالعهای که این عارضه را گزارش کرده بودند، رخ نداد (2 مطالعه؛ 150 شرکتکننده؛ هیچ مورد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهدی از تفاوت در خطر خونریزی جزئی (traumatic tap) در شرکتکنندگان دریافت کننده ترانسفیوژنهای پلاکت پیش از پونکسیون کمری و کسانی که تحت پروسیجرهای ترانسفیوژنهای پلاکت قرار نگرفتند، دیده نشد (2 مطالعه؛ 150 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یکی از 14 بزرگسال دریافت کننده ترانسفیوژنهای پلاکت دچار خونریزی مینور (traumatic tap؛ تعریف شده به صورت حداقل 100 x 106/L سلولهای قرمز خونی در مایع مغزینخاعی) شد. هیچ یک از 7 بزرگسالی که این پروسیجر را دریافت نکردند، دچار این عارض نشدند. 10 کودک دچار خونریزی مینور (traumatic tap؛ تعریف شده به صورت حداقل 500 x 106/L سلولهای قرمز خونی در مایع مغزینخاعی) شدند؛ 6 کودک از 57 کودک دریافت کننده ترانسفیوزن پلاکتی و 4 مورد از 72 کودکی که این پروسیجر را دریافت نکردند.
هیچ عارضه جانبی جدی در مطالعهای که این پیامد را گزارش کرده بودند، دیده نشد ( یک مطالعه؛ 21 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما هیچ مطالعهای را نیافتیم که مرگومیر به هر علتی را طی 30 روز از پروسیجر پونکسیون کمری، طول مدت بستری در بیمارستان، نسبت شرکتکنندگان دریافت کننده ترانسفیوژنهای پلاکتی یا کیفیت زندگی را ذکر کرده باشد
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچگونه شواهدی را بر اساس RCTها یا مطالعات تصادفیسازی نشده نیافتیم برای تعیین اینکه آستانه صحیح انتقال پلاکت قبل از وارد کردن سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال چیست. هیچ RCT در حال انجام ثبتشدهای وجود نداشت که به ارزیابی اثرات آستانههای مختلف انتقال پلاکت قبل از تعبیه پونکسیون کمری یا بیهوشی اپیدورال در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی پرداخته باشد. هرگونه RCT جدیدی در آینده باید در مقیاس بسیار بزرگ باشد تا تفاوت در خطر خونریزی را تشخیص دهد. ما نیاز به طراحی یک مطالعه با حداقل 47030 شرکتکننده داریم تا قادر به تشخیص افزایش از 1 در 1000 به 2 در 1000 در تعداد افراد دارای خونریزی عمده مربوط به روش باشیم. استفاده از مجموعه دادههای مرکزی ثبت شده یا دادههایی که به طور روتین الکترونیکی جمعآوری میشوند (دادههای بزرگ) احتمالا تنها روشی است که بهطور سیستماتیک اطلاعات مربوط به این روش را گردآوری خواهند کرد.
خلاصه به زبان ساده
استفاده از ترانسفیوژنهای پلامت پیش از پونکسیون کمری یا آناستزی اپیدورال در افراد مبتلا به شمارش کم پلاکت
سوال مطالعه مروری
ما شواهد موجود را در مورد اینکه آیا افراد با شمارش کم پلاکت قبل از تعبیه سوزن پونکسیون کمری یا کاتتر اپیدورال نیاز به تزریق پلاکت دارند یا خیر و اگر چنین است، سطح شمارش پلاکت را که در آن تزریق پلاکت مورد نیاز است، چیست، ارزیابی کردیم.
پیشینه
پلاکتها در خون یافت شده و بخش اساسی تشکیل یک لخته خون را تشکیل میدهند. سطوح کم پلاکتهای خون، خطر خونریزی را افزایش میدهند. افراد دارای یک سطح شمارش پلاکت کم، اغلب نیاز به یک پونکسیون کمری یا بیهوشی اپیدورال برای انجام درمان و یا برای کمک به تشخیص دارند.
پونکسیون کمری معمولا با قرار دادن یک سوزن بین استخوانهای (مهره) ستون فقرات در پایین پشت به مایع اطراف نخاع (بستهای از اعصاب است که در ستون فقرات قرار دارد و مغز را با بدن مرتبط مینماید) انجام میشود. پونکسیون کمری برای به دست آوردن یک نمونه از این مایع یا به منظور تزریق درمان به این مایع (شیمیدرمانی یا داروی بیهوشی) انجام میشود. سوزن پونکسیون کمری بلافاصله پس از گرفتن هر نمونه مایع یا انجام درمان، خارج میشود.
یک اپیدورال شامل قرار دادن یک سوزن با قطر بزرگتر از سوزن پونکسیون کمری است. سوزن اپیدورال از طریق بافتهای مشابه با سوزن پونکسیون کمری عبور داده میشود اما با نفوذ کیسههای مایع اطراف طناب نخاعی متوقف میشود. در عوض، هر نوع درمان به فضایی درست در خارج از کیسه مایع (به نام فضای اپیدورال) تزریق میشود. یک لوله کوچک (یک کاتتر اپیدورال) اغلب از طریق سوزن اپیدورال عبور و در موقعیت قرار داده میشود، به طوری که میتوان داروهای بیحسکننده موضعی بیشتری را از این طریق وارد کرد.
روش فعلی در بسیاری از کشورها افزایش شمارش پلاکتها به بالاتر از یک سطح از پیش تعیین شده با استفاده از تزریق پلاکت (پلاکتها به داخل ورید وارد میشوند) برای جلوگیری از خونریزی جدی ناشی از پونکسیون کمری یا بیهوشی اپیدورال است. اگر چه به نظر میرسد خطر خونریزی کم باشد اما اگر خونریزی رخ دهد، میتواند بسیار جدی باشد. با توجه به فقدان شواهد، سطح پلاکت توصیه شده قبل از پونکسیون کمری یا بیهوشی اپیدورال از کشوری به کشور دیگر به طور قابل توجهی متفاوت است. این بدان معنی است که پزشکان در مورد اینکه سطح پلاکت درست چیست و آیا تزریق پلاکت مورد نیاز است یا نه، مطمئن نیستند. بنابراین، افراد ممکن است در معرض خطرات ناشی از تزریق پلاکت (مانند واکنشهای آلرژیک و عفونت)، بدون هیچگونه نفع بالینی آشکاری، قرار گیرند.
ویژگیهای مطالعه
ما بانکهای اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزماییهای بالینی از افراد در هر سنی با تعداد پلاکت کم که نیاز به پونکسیون کمری یا بیحسی اپیدورال دارند، جستوجو کردیم. شواهد موجود تا 13 فوریه 2018 بهروز است. در این مرور ما فقط 3 مطالعه کوهورت را یافتیم. فقط دو مطالعه از آنها پیامدهای مرتبط را با این مرور گزارش کرده بودند. هر دو شامل افراد مبتلا به شمارش کم پلاکت و سرطان خون بودند؛ یکی از آنها 21 بزرگسال و دیگری 129 کودک را وارد کرده بودند. هر دو مطالعه افراد دریافت کننده و عدم دریافت ترانسفیوژن پلاکت را پیش از قرار داردن سوزن پونکسیون کمری مقایسه کرده بودند. هیچ مطالعهای استفاده از ترانسفیوژنهای پلاکت را پیش از قرار دادن کاتتر اپیدورال یا حدآستانههای مختلف شمارش پلاکتی را برای تجویز ترانسفیوژن خون پیش از پروسیجر ارزیابی نکرده بود.
نتایج اصلی
در هیچ مطالعهای، عوارض خونریزی ماژور مرتبط با پروسیجر گزارش نشد. هیچ عارضه جدی در یک مطالعه با 21 شرکتکننده رخ نداد که این پیامد را گزارش کرده بودند.
تفاوت اندک یا هیچ تفاوتی در تعداد عوارض خونریزی مینور در بزرگسالان یا کودکانی که ترانسفیوژنهای پلاکتی را دریافت کردند یا نکردند، دیده شد.
هیچ یک از مطالعات، موارد مرگ، تعداد ترانسفیوژنهای پلاکتی را پس از پروسیجر، طول مدت بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از مطالعات وارد شده بسیار ضعیف بودند.
ما هیچ شواهدی را از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده برای پاسخ به سوال مرور نیافتیم. ما نیاز به طراحی یک مطالعه با حداقل 47030 شرکتکننده داریم تا قادر به تشخیص افزایش از 1 در 1000 به 2 در 1000 در تعداد افراد دارای خونریزی عمده مربوط به روش باشیم. استفاده از مجموعه دادههای مرکزی ثبت شده یا دادههایی که به طور روتین الکترونیکی جمعآوری میشوند (دادههای بزرگ) احتمالا تنها روشی است که بهطور سیستماتیک اطلاعات مربوط به این روش را گردآوری خواهند کرد.