پیشینه
سقط جنینهای مکرر، 1% تا 3% از زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار میدهد و عمدتا قبل از هفته 10 بارداری (و حدود مشابه هفته حاملگی در سقط جنینهای بعدی) رخ میدهد. بعد از سقط جنین، شانس داشتن سقط جنین دیگر در حاملگی بعدی، متغیر است. در برخی موارد، سقط جنین مکرر، یک علت زمینهای (مربوط به مادر یا نوزادش) دارد و ممکن است درمانهای خاصی که این علل را هدف قرار میدهند، موثر واقع شوند. با این حال در اکثر موارد، ممکن است این علل، شناسایی نشوند و سقط مکرر با علت ناشناخته باشند.
تا به امروز، هیچ درمان پذیرفته شده قطعی برای سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته وجود ندارد. هزاران سال است که داروهای گیاهی چینی در جوامع آسیایی به طور گستردهای استفاده شده و در سال های اخیر تبدیل به یک جایگزین محبوب برای داروهای فارماکوتیکال (pharmaceuticals) غربی شده است. در این مطالعه مروری نظاممند، اثربخشی داروهای گیاهی چینی برای درمان سقط جنینهای مکرر، بررسی شده است.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای گیاهی چینی برای درمان سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته.
روش های جستجو
جستوجوی خود را در منابع زیر انجام دادیم: مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (در 1 جون 2015)، Embase (از 1980 تا 1 جون 2015)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (از 1982 تا 1 جون 2015)، پایگاه اطلاعاتی زیست-پزشکی چینی (CBD؛ Chinese Biomedical Database) (از 1978 تا 1 جون 2015)، شبکه ژورنال چین (CJN؛ China Journal Net) (از 1915 تا 1 جون 2015)، پایگاه اطلاعاتی متن کامل ژورنالهای چینی (China Journals Full-text Database) (از 1915 تا 1 جون 2015)، پایگاه اطلاعاتی WanFang (وزارت علوم و فناوری چین) (از 1980 تا 1 جون 2015). همچنین در فهرست منابع کارآزماییهای مربوطه و مطالعات مروری به جستوجو پرداختیم. سازمانها، کارشناسانی که در این زمینه به کار مشغول هستند و تولیدکنندگان گیاهان دارویی را نیز شناسایی کرده و با آنها تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده یا شبهتصادفیسازی شده از جمله کارآزماییهای تصادفیسازی شده خوشهای، با یا بدون متن کامل، که به مقایسه داروهای گیاهی چینی (به تنهایی یا در ترکیب با مداخلههای دیگر یا داروهای دیگر) با دارونما، هیچگونه درمانی، مداخله دیگر (از جمله استراحت در بستر و حمایت روانی) یا داروهای دیگر به عنوان درمان برای سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته پرداخته باشد. مطالعات متقاطع، واجد شرایط ورود به این بررسی نبودند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری، به طور جداگانه، تمام مطالعات را از نظر داشتن معیارهای ورود به مطالعه بررسی، خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند. دقت دادهها نیز بررسی شد.
نتایج اصلی
9 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده (شامل 861 زن) را انتخاب کردیم. در این کارآزماییها، داروهای گیاهی چینی (فرمولاسیونهای مختلف) به تنهایی (یک کارآزمایی)، یا در ترکیب با سایر داروها (هفت کارآزمایی) در مقابل دیگر داروها به تنهایی مقایسه شده بود. یک مطالعه، به مقایسه داروهای گیاهی چینی و داروهای دیگر در مقابل رواندرمانی پرداخته بود. ما هیچ کارآزمایی را شناسایی نکردیم که داروهای گیاهی چینی را با دارونما یا عدم دریافت هیچگونه درمانی، از جمله استراحت در بستر، مقایسه کرده باشد.
داروهای گیاهی چینی مختلفی در کارآزماییهای مختلف استفاده شده (و برخی از فرمولهای کلاسیک در کارآزماییها اصلاح شد) است. داروهای فارماکوتیکال غربی شامل داروهای توکولیتیک (tocolytic) مانند سالبوتامول (salbutamol) و منیزیم سولفات، مکمل هورمونی با گنادوتروپین کریونیک انسانی(HCG؛ human chorionic gonadotrophin)، پروژسترون (progesterone) یا دیدروژسترون (dydrogesterone)، و مکملهای حمایتی مانند ویتامین E، ویتامین K و اسید فولیک است.
به طور کلی، کیفیت روش مطالعات انتخاب شده، ضعیف بود و خطر سوگیری که برای تقریبا تمام حوزههای تورش بررسی شد، نامشخص است.
داروهای گیاهی چینی به تنهایی در مقابل داروها دیگر به تنهایی: هیچ تفاوت معنیداری در میزان تولدهای زنده بین دو گروه وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.65؛ 1 کارآزمایی؛ 80 زن). هیچ دادهای درباره پیامد میزان حاملگی (ادامه حاملگی بعد از هفته 20ام بارداری) در دسترس نبود. در مقابل، میزان ادامه بارداری (RR: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.10 تا 1.48؛ 2 کارآزمایی؛ 189 زن) و میزان تولدهای زنده (RR متوسط: 1.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.14 تا 2.10؛ 6 کارآزمایی؛ 601 زن؛ 0.10 = Tau²؛ 73% = I²) در میان گروهی از زنان که ترکیبی از داروهای گیاهی چینی و سایر داروها را دریافت کردند، در مقایسه با زنانی که سایر داروها را به تنهایی دریافت کردند، بالاتر بود.
برای داروهای گیاهی چینی به همراه رواندرمانی در مقابل رواندرمانی به تنهایی (یک مطالعه): میزان تولدهای زنده در گروهی از زنان که ترکیبی از داروهای گیاهی چینی و رواندرمانی دریافت کردهاند، در مقایسه با آن دسته از زنان که رواندرمانی را به تنهایی دریافت کردهاند، بالاتر بود (میانگین RR: 1.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 1.64؛ 1 کارآزمایی؛ 90 زن). اطلاعاتی درباره میزان ادامه بارداری برای این مقایسه، در دسترس نبود.
دیگر پیامدهای اصلی (اثرات سوء بر مادر و میزان سمیت و عوارض جانبی پریناتال) در بسیاری از مطالعات انتخاب شده، گزارش نشده بود. دو کارآزمایی (341 زن) گزارش دادند که هیچگونه عوارض جانبی بر مادر یافت نشده (1 کارآزمایی به مقایسه (ترکیب) داروها با سایر داروها، و یک کارآزمایی به مقایسه طب گیاهی چینی ترکیبی به تنهایی در مقابل دیگر ترکیبات دارویی (pharmaceutical) پرداختهاند). یک کارآزمایی (طب گیاهی چینی به تنهایی در مقابل دیگر داروها به تنهایی) گزارش داد که هیچ جنین غیرطبیعی (سونوگرافی) یا پس از زایمان وجود ندارد.
هیچ دادهای برای پیامدهای ثانویه این بررسی، گزارش نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد محدودی (از 9 مطالعه با حجم نمونه کوچک و خطر نامشخص سوگیری) برای ارزیابی اثربخشی داروهای گیاهی چینی برای درمان سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته، یافتیم. هیچ دادهای برای ارزیابی ایمنی مداخله برای مادر و نوزاد او در دسترس نبود. هیچ دادهای مربوط به پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری وجود نداشت. براساس اطلاعات محدود، ما دریافتیم که از نظر میزان ادامه بارداری و میزان تولدهای زنده، ممکن است ترکیبی از داروهای گیاهی چینی و دارویی دیگر (عمدتا داروهای غربی) موثرتر از داروهای غربی به تنهایی باشند. با این حال، کیفیت روش مطالعات به طور کلی ضعیف بود.
مقایسه داروهای گیاهی چینی به تنهایی در برابر دارونما و عدم دریافت هیچگونه درمانی (از جمله استراحت در بستر) امکانپذیر نبود، زیرا هیچ کارآزمایی مربوطه در اینباره شناسایی نشد.
برای بررسی بیشتر اثربخشی و ایمنی داروهای گیاهی چینی برای سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته، نیاز به انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالا وجود دارد. مطالعات آینده باید علاوه بر بررسی اثر داروهای گیاهی چینی بر میزان حاملگی و میزان تولدهای زنده، مسائل ایمنی (عوارض جانبی و سمیت برای مادر و نوزاد) و همچنین پیامدهای ثانویه ذکر شده را در این مطالعه مروری نیز در نظر بگیرند. چنانچه مشکلات موجود در طراحیهای مطالعات انتخاب شده، مانند فقدان کارآزماییهای کنترل شده با دارونمای مناسب، استفاده از روش تصادفیسازی مناسب و اجتناب از سوگیری بالقوه رفع میشد، این مطالعه مروری میتوانست اطلاعات با ارزشتری ارائه دهد.
خلاصه به زبان ساده
داروهای گیاهی چینی برای سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته
سقط جنینهای مکرر به صورت دو، سه، یا بیشتر از سقط خود به خودی متوالی جنین در اوایل حاملگی تعریف شده و تعداد کمی (1% تا 3%) از زنان را در سن باروری تحت تاثیر قرار میدهد. بسیاری از زنان باردار ممکن است تا زمانی که خونریزی رحمی و گرفتگی عضلات را پس از هفته 10 بارداری تجربه نکنند، سقط جنین خود را تشخیص ندهند. خطرات سقط مکرر به دنبال از دست دادن بارداری اول و شانس داشتن یک بارداری موفق، متفاوت است. برخی سقط جنینهای مکرر دارای علل زمینهای، از جمله عوامل سلامت مادر و نوزاد هستند. درمانهای خاصی که این علل را هدف قرار میدهند، در این رابطه موثر واقع میشوند. با این حال، ممکن است علل زمینهای شناسایی نشوند و سقطهای مکرر، ناشناخته باقی بمانند. هیچ توصیه جامعی برای درمان سقط مکرر با علت ناشناخته وجود ندارد. قرنهاست که داروهای گیاهی چینی به طور گستردهای در کشورهای آسیایی، استفاده شده و در سالهای اخیر به یک درمان جایگزین محبوب در کشورهای غربی تبدیل شده است. بسیاری از مطالعات بالینی گزارش کردهاند که داروهای گیاهی چینی میتوانند حاملگی را بهبود و میزان تولدهای زنده را با جلوگیری از سقط جنین و کمک به ادامه بارداری افزایش میدهد.
فرمولهای مختلف طب گیاهی چینی (Shou Tai Pill، عصاره Yangxi Zaitai، عصاره Bushen Antai و برخی از فرمولهای اصلاح شده) در کارآزماییها استفاده شدند. فرمول پایه، عمدتا شامل برخی داروهای گیاهی رایج چینی (دانه Dodder چینی، ترکه Taxillus چینی، ریشه Teasel هیمالیایی، ریزوم اترکتیلودس با سر بزرگ (Largehead Atractylodes Rhizome)؛ Donkey-hide Glue؛ پوست Eucommia؛ پوست نارنگی؛ ریشه Szechwon Tangshen؛ ریشه Paeony سفید؛ ریشه Baical Skullcap، ریشه Milkvetch مغولی، گلپر چینی و غیره) است. داروهای فارماکوتیکال غربی شامل داروهای توکولیتیک مانند سالبوتامول (salbutamol) و سولفات منیزیم، مکمل هورمونی با گنادوتروپین کریونیک انسانی، پروژسترون یا دیدروژسترون، و مکملهای حمایتی مانند ویتامین E، ویتامین K و اسید فولیک است.
برای یافتن شواهد، جستوجوی خود را در 1 جون 2015 انجام و 9 کارآزمایی (861 زن) را برای ارزیابی اثربخشی مداخلات یافتیم. تمام کارآزماییها از نظر روش ضعیف و دارای خطر نامشخص سوگیری بودند. در هیچ یک از کارآزماییها از دارونما، عدم دریافت هیچگونه درمان یا استراحت در بستر، بهعنوان یک مداخله کنترل استفاده نشده بود. یک کارآزمایی اثربخشی رواندرمانی را با گیاهان چینی مقایسه کرده بود.
هنگامی که داروهای گیاهی چینی در ترکیب با دیگر داروها استفاده شد، در مقایسه با داروهای دیگر به تنهایی، با میزان بالاتری از تداوم حاملگی فراتر از 20 هفته (92.1% در مقابل 72.0% از 2 کارآزمایی؛ شامل 189 زن) و تولد زنده (79.7% در مقابل 44.2% از 6 کارآزمایی؛ شامل 601 زن) همراه بود. تفاوتی از نظر میزان تولد زنده، در داروهای گیاهی چینی به تنهایی و داروهای فارماکوتیکال دیگر به تنهایی (1 کارآزمایی؛ شامل 80 زن) وجود نداشت. در این کارآزمایی، مقایسه میزان تداوم حاملگی در دسترس نبود. در مقایسه با رواندرمانی به تنهایی، میزان تولد زنده در گروهی از زنان که ترکیبی از طب گیاهی چینی و رواندرمانی دریافت کرده بودند، بالاتر بود (91.1% در مقابل 68.9%).
اغلب مطالعات، هیچ اطلاعاتی در مورد عوارض جانبی برای مادران و یا نوزادان گزارش ندادهاند. تنها 2 کارآزمایی (شامل 341 زن) گزارش داد که هیچگونه عوارض جانبی مربوط به مادر یافت نشد (یک کارآزمایی برای مقایسه داروهای (ترکیبی) با سایر داروها و یک کارآزمایی برای مقایسه ترکیب طب گیاهی چینی به تنهایی در مقابل دیگر داروها به تنهایی). فقط یک کارآزمایی (که به مقایسه طب گیاهی چینی به تنهایی در مقابل دیگر داروها به تنهایی پرداخته بود) گزارش داد که هیچ نوزاد غیرطبیعی قبل یا بعد از استفاده از دارو وجود نداشته است.
در هیچیک از مطالعات، محدودیتهای مطالعه در گزارش کارآزمایی ثبت نشده بود. معلوم نیست که داروهای گیاهی چینی یا ترکیبات آنها موثر است یا خیر.
با توجه به تشخیص منحصر به فرد و طبقهبندی طب چینی، ممکن است فرآوردهها (فرمول) از نظر زیرگروههای سقط مکرر متفاوت باشند. اکثر پزشکان طب چینی، نسخههای کلاسیک را بسته به تظاهرات بالینی فردی تغییر دادند. برخی از داروهای گیاهی با استفاده از فرمول کلاسیک برای درمان اصلاح شدند. بنابراین، درکل نتیجهگیری درباره اثربخشی در مطالعه ما، فقط میتواند اثرات کلی داروهای گیاهی چینی را بر سقط مکرر نشان دهد. در نتیجه، به نظر میرسد ترکیب داروهای گیاهی چینی و فارماکوتیکال دیگر برای سقطهای مکرر مفیدتر از سایر داروهای فارماکوتیکال به تنهایی است. اما شواهد درباره اثربخشی و ایمنی داروهای گیاهی چینی به تنهایی بهعنوان درمان نامشخص است.
ما هیچ دادهای را برای ارزیابی ایمنی و سمیت این مداخله برای زنان و نوزادان آنها و برای دیگر پیامدهای مادران و نوزادان نیافتیم. انجام مطالعات بیشتر با کیفیت بالاتر، برای ارزیابی کامل مطلوبیت داروهای گیاهی چینی برای سقط جنینهای مکرر با علت ناشناخته ضروری است.