پیشینه
روکشهای دندانی برای مولرهای شیری ساخته شده و در اندازهها و با مواد مختلف روی دندان پوسیده یا دارای تخریب گسترده قرار میگیرند. روکشها را میتوان به طور کامل از جنس استیل ضدزنگ (روکشهای فلزی پیشساخته یا PMCS) ساخت یا به منظور زیبایی ممکن است از فولاد ضدزنگ با پوشش روکش سفید یا به طور کامل از مواد سرامیک سفید ساخت. در اغلب موارد، برای قرار دادن روکش، دندانها معمولا با استفاده از یک بیحسی موضعی تراش میخورند. با این حال، در مورد روش «هال» (Hall Technique)، روکشهای فلزی پیشساخته، بدون بیحسی موضعی، حذف بافت پوسیده یا آمادهسازی دندان، روی دندان قرار داده میشوند. استفاده از روکش برای احیای دندانهای مولر شیری که درمان پالپ داشتهاند، پوسیدگی زیاد دارند یا به شدت شکسته شدهاند، توصیه میشود. با این حال، برخی از دندانپزشکان عمومی از آنها در اقدام بالینی استفاده میکنند. این مطالعه مروری یک بهروزرسانی از مطالعه اصلی است که در سال 2007 منتشر شده است.
اهداف
هدف اولیه
بررسی اثربخشی بالینی و ایمنی همه انواع روکشهای پیش ساخته برای احیای دندانهای شیری در مقایسه با مواد معمولی پر کردن دندان (مانند آمالگام (amalgam)، کامپوزیت (composite)، گلاس آینومر (glass ionomer)، گلاس آینومر تغییریافته با رزین (resin modified glass ionomer) و کامپومر (compomers))، سایر انواع روکش یا روشهای قرار دادن روکش، درمان پوسیدگی غیرترمیمی یا بدون درمان.
هدف ثانویه
پیبردن به این که آیا میزان پوسیدگی در پیامد بالینی دندانهای شیری ترمیم شده با همه انواع روکشهای پیشساخته در مقایسه با مواردی که با مواد پرکردنی معمولی ترمیم شدهاند، تاثیری دارد یا خیر.
روش های جستجو
در پایگاههای اطلاعاتی الکترونیکی جستوجو کردیم: مرکز ثبت کارآزماییهای گروه بهداشت دهان در کاکرین (Cochrane Oral Health Group Trials Register) (تا 21 ژانویه 2015)؛ پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)) (شماره 12، 2014)؛ MEDLINE از طریق Ovid (از 1946 تا 21 ژانویه 2015) و EMBASE از طریق Ovid (از 1980 تا 21 ژانویه 2015). علاوه بر این در مرکز ثبت کارآزماییهای موسسه ملی بهداشت ایالات متحده (US National Institutes of Health Trials Register) (در http://clinicaltrials.gov) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP؛ WHO International Clinical Trials Registry Platform) و Open Grey برای یافتن متون خاکستری (grey literature) (تا 21 ژانویه 2015) به جستوجو پرداختیم. در هنگام جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی، هیچ محدودیتی بر زبان یا تاریخ انتشار قرار داده نشد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (RCT) که به ارزیابی اثربخشی روکشهای دندانی در مقایسه با ترمیم، انواع دیگری روکش، روشهای غیرترمیمی یا بدون درمان در کودکان مبتلا به پوسیدگی درمان نشده دندان در یک یا چند دندان مولر شیری پرداخته باشند. ما همچنین کارآزماییهایی را در نظر گرفتیم که روشهای مختلف نصب کردن روکش را با هم مقایسه کرده باشند.
در کارآزماییهایی که در این مطالعه در نظر گرفته شدند، باید موفقیت یا شکست مداخلات و دیگر پیامدهای بالینی، حداقل شش ماه بعد از مداخله (به استثنای درد/ ناراحتی در طول درمان و بلافاصله بعد از عمل) گزارش شود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده این مطالعه مروری بهطور جداگانه، عنوان و چکیده هر یک از مقالات به دست آمده را از جستوجو ارزیابی و به طور جداگانه متن کامل هر یک را از نظر مرتبط بودن با مطالعه بررسی کردند. حداقل دو نویسنده، خطر سوگیری (Bias) را ارزیابی و دادهها را با استفاده از فرم استخراج مقدماتی دادهها، استخراج کردند.
نتایج اصلی
تعداد 5 مطالعه را که در آنها سه مقایسه ارزیابی شده بود، انتخاب کردیم. چهار مطالعه روکشها را با ترمیم مقایسه کرده بودند، دو مورد از این مطالعات، روکشهای فلزی پیشساخته را با ترمیم ساندویچی باز (open sandwich restorations) مقایسه کرده و در دو مطالعه، روکشهای فلزی پیشساخته که با استفاده از تکنیک «هال» نصب میشدند، با ترمیم مقایسه شده بود. یکی از این مطالعات شامل بازوی سوم بود که امکان مقایسه روکشهای فلزی پیشساخته (نصب شده با استفاده از تکنیک «هال») را با درمان پوسیدگی غیرترمیمی فراهم کرد. در دو مطالعه که از روکشهای نصب شده با استفاده از روشهای معمول استفاده شده بود، تمام دندانها پیش از این که روکش روی دندان قرار داده شود، تحت پالپوتومی (pulpotomy) یا عصبکشی سطحی، قرار گرفتند. در مطالعه آخر دو نوع مختلف از روکش با یکدیگر مقایسه شده بود: روکشهای فلزی پیشساخته در مقابل روکش فولاد ضدزنگ زیبایی با ونیرهای سفید. هیچ شواهدی مبتنی بر RCTها وجود ندارد که روشهای مختلف اتصال روکشهای فلزی پیشساخته (یعنی، تکنیک «هال» در مقابل روش معمول) را با یکدیگر مقایسه کرده باشد.
ما پیامدهای گزارش شده را در ملاقات دندانپزشکی یا ظرف 24 ساعت پس از آن، و در کوتاهمدت (کمتر از 12 ماه) یا بلندمدت (12 ماه یا بیشتر)، در نظر گرفتیم. برخی از پیامدهای مطلوب ما در مطالعات، اندازهگیری نشده بود که عبارتند از: زمان تا شکست ترمیم یا درمان مجدد، رضایت بیمار و هزینهها.
روکش در مقایسه با ترمیم (یا پرکردگی)
همه مطالعات در این مقایسه از روکشهای فلزی پیش ساخته استفاده کرده بودند. یک مطالعه، پیامدها را در کوتاهمدت گزارش داده بود و هیچ مورد شکست قابلتوجه یا درد در گروهها گزارش نشده بود. کیفیت شواهد متوسط بود، زیرا خطر شکست قابلتوجه در گروه روکش، در بلندمدت بیشتر بود (خطر نسبی (RR): 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.56؛ 346 دندان در 3 مطالعه؛ 1 مطالعه با استفاده از تکنیک رایج و 2 مطالعه با استفاده از تکنیک «هال»). بهطور مشابه، کیفیت شوهد از این نظر که خطر وجود درد در طولانی مدت در گروه روکش کمتر بود (RR: 0.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.67؛ 312 دندان در 2 مطالعه)، متوسط بود. وجود ناراحتی ناشی از روش برای روکشهایی که با استفاده از تکنیک «هال» متصل میشدند، کمتر از پرکردن بود (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.87، 381 دندان در 2 مطالعه) (کیفیت شواهد: متوسط).
این اطمینان وجود ندارد که آیا تفاوت بالینی مهمی در خطر خونریزی لثه در هنگام استفاده از روکش به جای پر کردن، در کوتاهمدت (RR: 1.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 4.66؛ 226 دندان) یا بلندمدت (RR: 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.99 تا 3.06؛ 195 دندان؛ 2 مطالعه با استفاده از روکشهای فلزی پیش ساخته با روش اتصال معمول در 12 ماه) وجود دارد یا خیر (کیفیت شواهد: پایین).
روکش در مقایسه با درمان پوسیدگی غیرترمیمی
تنها یک مطالعه به مقایسه روکشهای فلزی پیش ساخته (متصل شده به روش «هال») با درمان پوسیدگی غیرترمیمی پرداخته بود. کیفیت شواهد، بسیار کم بود و به همین دلیل در مورد برآوردها، عدم قطعیت وجود دارد.
روکش فلزی در مقایسه با روکش زیبایی: یک مطالعه با استفاده از تقسیم دهان (با 11 شرکتکننده) روکشهای فلزی پیشساخته را با روکش زیبایی (فولاد ضدزنگ با ونیرهای سفید) مقایسه کرده بود. کیفیت شواهد، بسیار پایین بود، بهطوری که امکان هیچ نتیجهگیری وجود نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
روکشها که روی دندانهای مولر شیری با ضایعات پوسیده (carious lesions)، یا پس از درمان پالپ (عصبکشی) قرار میگیرند، احتمالا خطر شکستهای بزرگ یا درد دندانی را در درازمدت نسبت به پرکردن کاهش میدهند. روکشهایی که با استفاده از روش «هال» روی دندان نصب میشوند، ممکن است ناراحتی را در زمان درمان در مقایسه با پر کردن کاهش دهد. مقدار و کیفیت شواهد برای روکشها در مقایسه با پوسیدگیهای غیرترمیمی و همچنین برای روکش فلزی در مقایسه با روکش زیبایی، بسیار اندک است. هیچ کارآزمایی بالینی تصادفیسازی و کنترل شده که به مقایسه روکشهای نصب شده با روش مرسوم در مقابل روش «هال» پرداخته باشد، وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
روکش پیشساخته برای درمان دندانهای مولر شیری پوسیده در کودکان
پیشینه
برای جلوگیری از آسیب بیشتر و احیای عملکرد دندانهای مولر شیری که پوسیده یا بدشکل هستند، یک دندانپزشک معمولا از پر کردن (یک ماده نرم که در محل پوسیدگی قرار داده شده و سفت میشود) برای احیای دندان به شکل اولیه خود استفاده میکند. به عنوان یک روش جایگزین، دندانپزشک ممکن است یک روکش روی دندان قرار داده و آن را بپوشاند. این کار معمولا نیاز به تزریق در لثه برای ایجاد بیحسی دندان قبل از تراش آن (روش معمول) دارد. این روکشها، از قبل (یعنی پیشساخته) در اندازههای مختلف ساخته شده و میتوانند فلزی یا سفید، با اندازه درستی که متناسب با دندان تراشخورده است، باشند. روش «هال»، یک روش جایگزین برای نصب روکشهای فلزی است که در آن نیازی به تزریق یا تراش دندان نیست. زیرا روکش بهسادگی روی دندان قرار داده میشود. روکشهای پیشساخته توسط متخصصین در دندانپزشکی کودکان برای درمان دندانهای عقبی (دندان مولر) شیری، زمانی که تا حد متوسط تا پیشرفته دچار پوسیدگی شدهاند یا زمانی که مینای دندان (enamel) بدشکل است یا دندان، درمان کانال ریشه داشته، توصیه میشود.
سوال مطالعه مروری
سوال این مطالعه مروری کاکرین این است که آیا روکشها در درمان پوسیدگی دندانهای شیری کودکان برای کاهش «شکست بزرگ» (پیامدی که شامل جنبههایی مانند دنداندرد و آبسه دندان است)، درد در طول درمان و آسیب و برای بهبود رضایت از درمان، بهتر از روشهای دیگر است یا خیر. سوال دیگر این است که آیا روکشهای فلزی بهترند یا سفید و اینکه آیا روش نصب جدیدی به نام روش «هال» بهتر از روش نصب مرسوم است یا خیر. این مطالعه مروری یک بهروزرسانی از مطالعه اصلی است که در سال 2007 به چاپ رسیده است.
ویژگیهای مطالعه
جستوجوی خود را در منابع پزشکی و دندانپزشکی برای یافتن مطالعات تا 21 ژانویه 2015 انجام دادیم. در این جستوجو، تعداد پنج مطالعه مرتبط، شناسایی شد. این مطالعات در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار داشتند، زیرا شرکتکنندگان و افرادی که درمان را اجرا میکردند از نوع درمان مطلع بودند.
چهار مطالعه روکشها را با پرکردگی یا ترمیم مقایسه کردند. دو مورد از 4 مطالعه، روکشهای فلزی نصب شده را با استفاده از روش رایج با ترمیم مقایسه کرده بودند. در دو مطالعه دیگر نیز روکش فلزی که با استفاده از روش «هال» نصب شده بود، با ترمیم مقایسه شده بود. یکی از مطالعات نیز به مقایسه روش «هال» با درمان پوسیدگی غیرترمیمی (که در آن از هیچیک از روشهای پرکردگی یا روکش استفاده نمیشود، بلکه حفرهای برای امکان تمیز کردن آن با مسواک باز شده، با وارنیش فلوراید (fluoride varnish) پوشیده شده و به مسواک زدن ترغیب میشوند) پرداخته بود. مطالعه نهایی به مقایسه روکشهای ساخته شده از دو ماده مختلف (فولاد ضدزنگ در مقابل فولاد ضدزنگ با پوشش سفید) پرداخته بود. ما آنچه را برای هر روش درمانی در زمان وقت دندانپزشکی یا در عرض 24 ساعت پس از درمان بررسی کرده و در کوتاهمدت (کمتر از 12 ماه) و بلندمدت (12 ماه تا 48 ماه) اتفاق افتاده بود، مورد نظر قرار دادیم.
نتایج اصلی
دندان ترمیمشده با روکش پیشساخته در مقایسه با پر کردن، کمتر احتمال دارد که دچار مشکلات بعدی (مثلا آبسه) یا باعث درد در درازمدت شود. روکشهای نصب شده با استفاده از روش «هال» (بدون تزریق یا تراش دندان) در مقایسه با پرکردگی، ناراحتی کمتری در زمان نصب آن به وجود میآورد. استفاده از روکشها ممکن است خطر خونریزی لثه را افزایش دهد، اما این نتیجه مشخص نیست. تنها یک مطالعه کوچک به مقایسه روکشها با درمان پوسیدگی غیرترمیمی پرداخته بود و یک مطالعه در مقیاس کوچک نیز روکش فلزی را با روکش سفید مقایسه کرده بود. بنابراین قادر نیستیم نتیجهگیری قابل اعتمادی از این مطالعات به دست آوریم. برخی از پیامدهای مطلوب ما که در هیچ یک از مطالعات اندازهگیری نشده بود، عبارتند از: مدت زمان تا شکست ترمیم یا درمان مجدد، رضایت بیمار و هزینهها.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط درباره اینکه درمان پوسیدگی دندانهای مولر شیری، با استفاده از روکش موثرتر از پرکردن است، وجود دارد. شواهدی با کیفیت متوسط درباره اینکه روکشهای نصب شده با استفاده از روش «هال» نسبت به پر کردن، کمتر احتمال دارد که منجر به آبسه و درد شود، وجود دارد. شواهد درباره مقایسه روکش پیشساخته با درمان پوسیدگی غیرترمیمی، و مقایسه روکشهای فلزی پیشساخته با روکش سفید، دارای کیفیت بسیار پائین هستند، بهطوری که ما نمیدانیم کدام یک بهتر است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
روکشهایی که روی دندانهای مولر شیری دارای پوسیدگی یا آنهایی که درمان پالپ داشتهاند، قرار داده میشوند، احتمالا نسبت به پر کردن، منجر به کاهش خطر ابتلا به شکستهای مهم یا درد در درازمدت میشوند. روکشهایی که با استفاده از روش «هال» نصب میشوند، ممکن است ناراحتیهای زمان درمان را در مقایسه با پر کردن کاهش دهد.