پیشینه
مراقبتهای سرپایی امکان ارائه انواع مختلفی را از خدمات مراقبتهای سلامت پایه برای افرادی فراهم میآورند که نیازی به بستری شدن ندارند، و معمولا اولین محل برخورد بیمار با سیستم سلامت محسوب میشوند. ارائه مراقبتهای سرپایی منجر به دستاوردهای فوری و بزرگ در وضعیت سلامت شده و بخش بزرگی از کل هزینههای بهداشتی صرف خدمات بهداشتی درمانی سرپایی میشود. روش پرداخت یکی از مهمترین راههای تشویقی اعمال شده توسط خریداران برای هدایت عملکرد ارائهدهندگان مراقبتهای سرپایی محسوب میشود.
اهداف
بررسی تاثیر روشهای مختلف پرداخت بر عملکرد سیستمهای مراقب سرپایی و نیز تحلیل تاثیر روشهای پرداخت مختلف در شرایط گوناگون.
روش های جستجو
ما در منابع زیر به جستوجو پرداختیم: ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، 2016، شماره3، قسمت Cochrane Library (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ MEDLINE OvidSP (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ EMBASE OvidSP (جستوجو در 24 اپریل 2014)؛ PubMed (NCBI) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ پایگاه اطلاعاتی پایاننامهها و تزها، ProQuest (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ فهرست ارجاعات خلاصه مقالات کنفرانسها (ISI Web of Science) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ IDEAS (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ EconLit, ProQuest (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ POPLINE, K4Health (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ زیرساخت دانش ملی چین (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ Chinese Medicine Premier (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ OpenGrey (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ ClinicalTrials.gov، موسسات ملی سلامت ایالات متحده (NIH) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ پایگاه بین المللی ثبت کارآزمایی های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ و وبسایت WorldBank (جستوجو در 8 مارس 2016). علاوه بر این، جستوجویی در فهرست منابع مطالعات انتخابی و ارجاعات انجام شده در این مطالعات از طریق ISI Web of Science بهمنظور دستیابی به مطالعات مرتبط دیگر انجام دادیم. همچنین از نظر هرگونه کار منتظر شده یا منتشر نشده با نویسندگان مطالعات اصلی ارتباط برقرار کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی شده، کارآزماییهای تصادفیسازی نشده، مطالعات «قبل-بعد» کنترل شده، سریهای منقطع، و مطالعات اندازهگیری مکرر (repeated measures studies) که به مقایسه انواع روشهای پرداخت برای مراقبتهای سرپایی پرداخته بودند. در این مرور ما مراقبتهای سرپایی را بهصورت ارائه خدمات به افرادی که نیازی به بستری شدن ندارند تعریف کردیم. ما فقط روشهای انتقال وجه را از فرد دریافت کننده مراقبت به ارائه کننده مراقبت (شامل گروههای تخصصی) مدنظر قرار دادیم؛ این شامل بودجه جهانی، بودجه line-item، سرانه، هزینه خدمات (ثابت و نامحدود)، پرداخت برای عملکرد و پرداختهای ترکیبی است. اهداف اولیه عبارت بودند از: نتایج ارائه خدمات، پیشامدهای مربوط به بیمار، پیشامدهای مربط به ارائه دهنده مراقبت سلامت، هزینههای مربوط به ارائهدهندگان و هرگونه عارضه ناخوشایند.
گردآوری و تحلیل دادهها
حداقل دو نویسنده به طور مستقل از هم به استخراج دادهها و ارزیابی ریسک وجود تورش (bias) پرداختند. ما یک سنتز ساختار یافته انجام دادیم. در ابتدا انواع مقایسهها و پیامدها را طبقهبندی کرده و سپس به شرح تاثیرات روشهای مختلف پرداخت بر انواع پیامدها پرداختیم. چنانچه یک مطالعه بیش از یک شاخص را در یک گروه پیامد داشت، از مدل با اثر ثابت برای متاآنالیز استفاده کردیم. در صورتی که در مطالعهای دادههای مورد نیاز برای متاآنالیز در دسترس نبودند، دامنه متوسط و میان چارکی (median and interquartile range) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای دوبخشی نسبت خطر (RR) و برای پیامدهای متوالی تغییر نسبی را گزارش کردیم.
نتایج اصلی
ما 21 مطالعه را از افغانستان، بروندی، چین، جمهوری دموکراتیک کنگو، رواندا، تانزانیا، انگلستان و ایالات متحده در رابطه با خدمات سلامت ارائهدهنده مراقبتهای سلامت اولیه و مراقبت از سلامت روان انتخاب کردیم. 3 حوزه مقایسهای وجود داشت.
1. پرداخت برای عملکرد (pay for performance-P4P) به همراه برخی روشهای پرداخت موجود (سرانه یا انواع مختلف پرداخت مبتنی بر ورودی) در مقایسه با روشهای پرداخت موجود
ما در این مقایسه 18 مطالعه پیدا کردیم، اما 5 مطالعه را بهدلیل بالا بودن ریسک تورش، در آنالیز وارد نکردیم. در بررسی 13 مطالعه باقی مانده، انگیزههای P4P احتمالا تاثیر کمی در بهبود استفاده حرفهای از برخی تستهای آزمایشگاهی و درمانها میگذارد (متوسط RR تعدیل شده: 1.095؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.01 تا 1.17؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و شاید بر پایبندی به کرایتریا تضمین کیفیت تاثیر کمی داشته یا بدون تاثیر باشند (درصد تغییر متوسط تعدیل شده (adjusted percentage change median): 1.345%-؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 8.49- تا 5.8؛ شواهد با اطمینان متوسط). ما همچنین متوجه شدیم انگیزههای P4P روی استفاده بیماران از خدمات سلامت تاثیر کمی دارد یا بیتاثیر است (متوسط RR تعدیل شده: 01/1، فاصله اطمینان 95%: 96/0 تا 15/1؛ شواهد با اطمینان پایین) و نیز شاید در کنترل فشار خون یا کلسترول نیزدارای اثر محدود یا بدون تأثیر باشد (RR تعدیل شده: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.98 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت پایین).
2. سرانه همراه با P4P در مقایسه با هزینه خدمات (fee-for-service-FFS)
یک مطالعه نشان داده بود که در مقایسه با FFS، بودجه سرانه بهعلاوه عملکرد ارائه دهندگان خدمات بر اساس پرداخت پیرامون تجهیز آنتیبیوتیک و رضایت بیماران شاید بتواند کمی تجویز آنتیبیوتیک را در مراکز مراقبت اولیه کاهش دهد (RR تعدیل شده: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.74 تا 0.96؛ شواهد با اطمینان متوسط)
3. مقایسه سرانه و FFS
دو مطالعه به مقایسه سرانه با FFS در مراکز سلامت روان در ایا لات متحده پرداخته بودند. بر اساس این مطالعات، تاثیرات سرانه در مقایسه با FFS بر استفاده از هزینههای خدمات نامشخص بود ( شواهد با اطمینان بسیار پایین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این مطالعه مروری مشخص شد چنانچه سیاستگذاران قصد استفاده از انگیزههای P4P را جهت پرداخت خدمات سلامت سرپایی داشته باشند، این اقدامات احتمالاً تأثیر ناچیزی در بهبود استفاده متخصصان حوزه سلامت از تستها یا درمانها، خصوصا در مورد بیماریهای مزمن داشته باشد. در هر صورت این اقدام بر بهبود استفاده بیماران از خدمات بهداشتی یا خدمات سرپایی تأثیر کمی خواهد داشت یا بیتاثیر خواهد بود. چنانچه تصمیم گرفته شود برای ارتقاء عملکرد خدمات درمانی از P4P استفاده شود، سیاستگذاران میبایست به دقت هر یک از اجزاء P4P را مد نظر قرار دهند، که شامل موارد زیر خواهد شد: انتخاب روش اندازهگیری عملکرد، هدف انجام، تناوب پرداخت، و در صورت وجود هزینههای اضافی، میزان هزینه کافی برای تغییر رفتار ارائهدهندگان سلامت و اینکه آیا هزینه پرداخت شده به متخصصان اختصاص داده خواهد شد. متاسفانه مطالعات انتخاب شده در این مرورکمکی به این ملاحظات نکرد.
لازم است مقایسههای بهخوبی طراحی شده در رابطه با انواع روشهای مختلف پرداخت خدمات سرپایی درکشورهای با درآمد کم و متوسط و نیز مطالعاتی که به طور مستقیم به مقایسه انواع مختلف یک روش پرداخت (مثل سطوح پرداخت مختلف) پرداخته باشند، انجام گیرد.
خلاصه به زبان ساده
روشهای پرداخت برای تسهیلات سرپایی
هدف مطالعه مروری
هدف این مطالعه مروری ارزیابی تاثیر سیستمهای پرداختی مختلف برای تسهیلات سرپایی بود. ما تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمعآوری و تحلیل کردیم و برای این منظور بیست و یک مطالعه انتخاب شد.
پیام اصلی
شاید سیستمهای پرداخت برای عملکرد بر رفتار ارائهدهندگان خدمات سلامت یا استفاده بیماران از خدمات مراقبت سلامت تغییری اندک و کم فایده داشته باشد یا اصلاً تغییری ایجاد نکند. ما در رابطه با زیانآور بودن آنها و نیز در مورد فواید و مضرات دیگر سیستمهای پرداختی مطمئن نیستیم، چراکه تحقیقاتی در این زمینه انجام نشده یا با اطمینان بسیار پایین بودهاند.
این مرور به بررسی چه چیزی پرداخته است؟
بسیاری از خدمات بهداشتی به صورت زیر بستری ارائه میشود. خدمات غیربستری به عنوان خدمات سرپاییای نیز شناخته میشود، و شامل مراکز مراقبت سلامت اولیه، کلینیکهای سرپایی، مراکز اورژانس، مراکز تنظیم خانواده، مراکز بهداشت روان و کلینیکهای دندانپزشکی هستند.
سیستمهای مختلفی برای پرداخت هزینه خدمات سرپایی وجود دارد. این سیستمها عبارتند از:
- سیستمهای بودجه، که در آن خدمات یک مبلغ ثابت برای یک مدت ثابت دریافت میکند.
- سیستمهای پرداخت سرانه که در آن خدمات یک مبلغ ثابت برای ارائه خدمات خاصی به هر بیمار برای یک مدت محدود دریافت میکنند.
- سیستمهای هزینه برای خدمات (FFS) که در آن پرداخت براساس ارائه خدمات خاصی است که سیستم سلامت ارائه میدهد.
- سیستمهای پرداخت برای عملکرد (P4P) که در آن پرداخت تا حدودی بر پایه عملکرد ارائه دهندگان خدمات مراقبت سلامت است.
سیستمهای مختلف پرداخت میتوانند تاثیرات مختلفی بر اینکه سیستمهای مراقبت سلامت خدمات خود را ارائه دهند داشته باشد. این تغییرات میتواند عمدی یا غیرعمدی باشد و نیز میتوانند مفید یا مضر باشند. در بهترین حالت یک سیستم پرداخت میتوانند ارائه دهنده خدمات سلامت را تشویق کنند تا خدمات صحیحی را به بیماران صحیح در بهترین و بهصرفهترین راه رائه دهد. با این وجود سیستمهای پرداخت هچنین میتوانند منجر به ارائه مراقبتهای با کیفیت پایین، پرهزینه و غیرضروری شود که در نهایت تاثیر منفی بر سلامت بیماران خواهد داشت.
این مرور کاکرین به ارزیابی تاثیر سیستمهای پرداختی مختلف خدمات سرپایی پرداخته است. دیگر مرورهای کاکرین به بررسی تاثیر سیستمهای پرداختی مختلف برای خدمات تخصصی و بیماران بستری پرداختهاند.
نتایج اصلی
ما ۲۱ مطالعه مرتبط را از انگلستان، ایالات متحده، رواندا، بروندی، تانزانیا، افغانستان، چین و جمهوری دموکراتیک کنگو پیدا کردیم. اکثر این مطالعات مربوط به خدمات مراقبت سلامت اولیه بودند. این مطالعات به ارزیابی سیستمهای سرانه، سیستمهای هزینه برای خدمات، و انواع مختلف سیستمهای پرداخت برای عملکرد پرداخته بودند.
سیستمهای پرداخت برای عملکرد:
- احتمالا اندکی استفاده از برخی تستها و درمانها را بهبود میبخشد.
- شاید تغییر اندکی در پایبندی ارائه دهندگان خدمات به اصول تضمین کیفیت ایجاد کنند یا هیچ تغییری ایجاد نکند.
- شاید در استفاده بیماران از خدمات سلامت تغییری اندک ایجاد کنند یا اصلا تغییر ایجاد نکند.
- ممکن است در وضعیت سلامت بیماران تغییر اندک ایجاد کنند یا اصلا تغییری ایجاد نکند.
- ترکیب سیستم سرانه با یک سیستم پرداخت برای عملکرد با هدف کاهش استفاده از آنتیبیوتیک شاید بتوانند میزان تجویز آنتیبیوتیک را در مقایسه با یک سیستم پرداخت برای خدمات، اندکی کاهش دهد.
دو مطالعه، سیستمهای سرانه و سیستمهای پرداخت را برای خدمات با هم مقایسه کرده بودند، اما میزان اطمینان شواهد را بسیار پایین برآورد کرد. ما هیچگونه مطالعهای در رابطه با ارزیابی سیستمهای بودجه پیدا نکردیم.
میزان بهروز بودن این مرور چقدر است؟
ما جستوجویی برای دستیابی به مطالعاتی که تا مارس ۲۰۱۶ منتشر شده بودند انجام دادیم.