مراقبتهای سرپایی امکان ارائه انواع مختلفی را از خدمات مراقبتهای سلامت پایه برای افرادی فراهم میآورند که نیازی به بستری شدن ندارند، و معمولا اولین محل برخورد بیمار با سیستم سلامت محسوب میشوند. ارائه مراقبتهای سرپایی منجر به دستاوردهای فوری و بزرگ در وضعیت سلامت شده و بخش بزرگی از کل هزینههای بهداشتی صرف خدمات بهداشتی درمانی سرپایی میشود. روش پرداخت یکی از مهمترین راههای تشویقی اعمال شده توسط خریداران برای هدایت عملکرد ارائهدهندگان مراقبتهای سرپایی محسوب میشود.
بررسی تاثیر روشهای مختلف پرداخت بر عملکرد سیستمهای مراقب سرپایی و نیز تحلیل تاثیر روشهای پرداخت مختلف در شرایط گوناگون.
ما در منابع زیر به جستوجو پرداختیم: ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، 2016، شماره3، قسمت Cochrane Library (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ MEDLINE OvidSP (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ EMBASE OvidSP (جستوجو در 24 اپریل 2014)؛ PubMed (NCBI) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ پایگاه اطلاعاتی پایاننامهها و تزها، ProQuest (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ فهرست ارجاعات خلاصه مقالات کنفرانسها (ISI Web of Science) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ IDEAS (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ EconLit, ProQuest (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ POPLINE, K4Health (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ زیرساخت دانش ملی چین (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ Chinese Medicine Premier (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ OpenGrey (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ ClinicalTrials.gov، موسسات ملی سلامت ایالات متحده (NIH) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ پایگاه بین المللی ثبت کارآزمایی های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (جستوجو در 8 مارس 2016)؛ و وبسایت WorldBank (جستوجو در 8 مارس 2016). علاوه بر این، جستوجویی در فهرست منابع مطالعات انتخابی و ارجاعات انجام شده در این مطالعات از طریق ISI Web of Science بهمنظور دستیابی به مطالعات مرتبط دیگر انجام دادیم. همچنین از نظر هرگونه کار منتظر شده یا منتشر نشده با نویسندگان مطالعات اصلی ارتباط برقرار کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی شده، کارآزماییهای تصادفیسازی نشده، مطالعات «قبل-بعد» کنترل شده، سریهای منقطع، و مطالعات اندازهگیری مکرر (repeated measures studies) که به مقایسه انواع روشهای پرداخت برای مراقبتهای سرپایی پرداخته بودند. در این مرور ما مراقبتهای سرپایی را بهصورت ارائه خدمات به افرادی که نیازی به بستری شدن ندارند تعریف کردیم. ما فقط روشهای انتقال وجه را از فرد دریافت کننده مراقبت به ارائه کننده مراقبت (شامل گروههای تخصصی) مدنظر قرار دادیم؛ این شامل بودجه جهانی، بودجه line-item، سرانه، هزینه خدمات (ثابت و نامحدود)، پرداخت برای عملکرد و پرداختهای ترکیبی است. اهداف اولیه عبارت بودند از: نتایج ارائه خدمات، پیشامدهای مربوط به بیمار، پیشامدهای مربط به ارائه دهنده مراقبت سلامت، هزینههای مربوط به ارائهدهندگان و هرگونه عارضه ناخوشایند.
حداقل دو نویسنده به طور مستقل از هم به استخراج دادهها و ارزیابی ریسک وجود تورش (bias) پرداختند. ما یک سنتز ساختار یافته انجام دادیم. در ابتدا انواع مقایسهها و پیامدها را طبقهبندی کرده و سپس به شرح تاثیرات روشهای مختلف پرداخت بر انواع پیامدها پرداختیم. چنانچه یک مطالعه بیش از یک شاخص را در یک گروه پیامد داشت، از مدل با اثر ثابت برای متاآنالیز استفاده کردیم. در صورتی که در مطالعهای دادههای مورد نیاز برای متاآنالیز در دسترس نبودند، دامنه متوسط و میان چارکی (median and interquartile range) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای دوبخشی نسبت خطر (RR) و برای پیامدهای متوالی تغییر نسبی را گزارش کردیم.
ما 21 مطالعه را از افغانستان، بروندی، چین، جمهوری دموکراتیک کنگو، رواندا، تانزانیا، انگلستان و ایالات متحده در رابطه با خدمات سلامت ارائهدهنده مراقبتهای سلامت اولیه و مراقبت از سلامت روان انتخاب کردیم. 3 حوزه مقایسهای وجود داشت.
1. پرداخت برای عملکرد (pay for performance-P4P) به همراه برخی روشهای پرداخت موجود (سرانه یا انواع مختلف پرداخت مبتنی بر ورودی) در مقایسه با روشهای پرداخت موجود
ما در این مقایسه 18 مطالعه پیدا کردیم، اما 5 مطالعه را بهدلیل بالا بودن ریسک تورش، در آنالیز وارد نکردیم. در بررسی 13 مطالعه باقی مانده، انگیزههای P4P احتمالا تاثیر کمی در بهبود استفاده حرفهای از برخی تستهای آزمایشگاهی و درمانها میگذارد (متوسط RR تعدیل شده: 1.095؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 1.01 تا 1.17؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و شاید بر پایبندی به کرایتریا تضمین کیفیت تاثیر کمی داشته یا بدون تاثیر باشند (درصد تغییر متوسط تعدیل شده (adjusted percentage change median): 1.345%-؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 8.49- تا 5.8؛ شواهد با اطمینان متوسط). ما همچنین متوجه شدیم انگیزههای P4P روی استفاده بیماران از خدمات سلامت تاثیر کمی دارد یا بیتاثیر است (متوسط RR تعدیل شده: 01/1، فاصله اطمینان 95%: 96/0 تا 15/1؛ شواهد با اطمینان پایین) و نیز شاید در کنترل فشار خون یا کلسترول نیزدارای اثر محدود یا بدون تأثیر باشد (RR تعدیل شده: 1.01؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.98 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت پایین).
2. سرانه همراه با P4P در مقایسه با هزینه خدمات (fee-for-service-FFS)
یک مطالعه نشان داده بود که در مقایسه با FFS، بودجه سرانه بهعلاوه عملکرد ارائه دهندگان خدمات بر اساس پرداخت پیرامون تجهیز آنتیبیوتیک و رضایت بیماران شاید بتواند کمی تجویز آنتیبیوتیک را در مراکز مراقبت اولیه کاهش دهد (RR تعدیل شده: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان(CI): 0.74 تا 0.96؛ شواهد با اطمینان متوسط)
3. مقایسه سرانه و FFS
دو مطالعه به مقایسه سرانه با FFS در مراکز سلامت روان در ایا لات متحده پرداخته بودند. بر اساس این مطالعات، تاثیرات سرانه در مقایسه با FFS بر استفاده از هزینههای خدمات نامشخص بود ( شواهد با اطمینان بسیار پایین).
در این مطالعه مروری مشخص شد چنانچه سیاستگذاران قصد استفاده از انگیزههای P4P را جهت پرداخت خدمات سلامت سرپایی داشته باشند، این اقدامات احتمالاً تأثیر ناچیزی در بهبود استفاده متخصصان حوزه سلامت از تستها یا درمانها، خصوصا در مورد بیماریهای مزمن داشته باشد. در هر صورت این اقدام بر بهبود استفاده بیماران از خدمات بهداشتی یا خدمات سرپایی تأثیر کمی خواهد داشت یا بیتاثیر خواهد بود. چنانچه تصمیم گرفته شود برای ارتقاء عملکرد خدمات درمانی از P4P استفاده شود، سیاستگذاران میبایست به دقت هر یک از اجزاء P4P را مد نظر قرار دهند، که شامل موارد زیر خواهد شد: انتخاب روش اندازهگیری عملکرد، هدف انجام، تناوب پرداخت، و در صورت وجود هزینههای اضافی، میزان هزینه کافی برای تغییر رفتار ارائهدهندگان سلامت و اینکه آیا هزینه پرداخت شده به متخصصان اختصاص داده خواهد شد. متاسفانه مطالعات انتخاب شده در این مرورکمکی به این ملاحظات نکرد.
لازم است مقایسههای بهخوبی طراحی شده در رابطه با انواع روشهای مختلف پرداخت خدمات سرپایی درکشورهای با درآمد کم و متوسط و نیز مطالعاتی که به طور مستقیم به مقایسه انواع مختلف یک روش پرداخت (مثل سطوح پرداخت مختلف) پرداخته باشند، انجام گیرد.