جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Mark D Redden, Tze Yang Chin, Mieke L van Driel. Surgical versus non-surgical management for pleural empyema. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1646-fa.html
پیشینه
امپیم (Empyema) به عفونت در فضای پلور اشاره دارد؛ که معمولا ناشی از پنومونی مجاور، آسیب‌های دیواره قفسه سینه یا عارضه جراحی قفسه سینه است. طیف وسیعی از گزینه‌های درمانی برای مدیریت آن وجود دارد، از آسپیراسیون زیر پوستی و درناژ بین دنده‌ای تا جراحی توراکوسکوپیک با ویدئو (VATS) یا درناژ توراکوتومی. فیبرینولیتیک‌های داخل پلور هم ممکن است پس از جاگذاری درن بین‌دنده‌ای برای تسهیل تخلیه پلور استفاده شود. در حال حاضر عدم توافق در مورد بهترین درمان وجود دارد.
اهداف
برای ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های جراحی در مقابل درمان‌های غیر جراحی برای افوزیون پاراپنومونیک کمپلیکه یا امپیم پلور.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (2016، شماره 9)، MEDLINE (Ebscohost) (از1946 تا هفته 3 جولای 2013، جولای 2015 تا اکتبر 2016)، MEDLINE (Ovid) (از 1 می 2013 تا هفته اول ژوئیه 2015)، Embase (2010 تا اکتبر 2016)، CINAHL (1981 تا اکتبر 2016)، و LILACS (1982 تا اکتبر 2016) در 20 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. ما ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن تحقیقات در حال انجام جست‌وجو کردیم (دسامبر 2016).
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که یک شیوه جراحی را با یک روش غیر جراحی برای مدیریت امپیم در همه گروه‌های سنی مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل کارآزمایی‌ها را برای گنجانده‌شدن ارزیابی و خطر سوگیری را سنجیدند، و داده‌ها را استخراج کرده و داده‌ها را برای صحت بررسی کردند. ما برای اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از روش GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با 391 شرکت‌کننده در بررسی گنجاندیم. شش کارآزمایی روی کودکان و دو مورد روی بزرگسالان متمرکز بودند. کارآزمایی‌ها درناژ لوله‌ای توراکوستومی (غیر جراحی) با یا بدون فیبرینولیتیک داخل پلور، را با روش VATS یا توراکوتومی (جراحی) برای مدیریت امپیم پلورال مقایسه کرده بودند. ارزیابی خطر سوگیری برای مطالعات گنجانده‌شده به‌طور کلی برای انتخاب و کور شدن، نامشخص؛ اما برای خستگی و گزارش پائین بود. تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها توراکوتومی را با توراکوستومی با لوله و نیز VATS را با توراکواستومی لوله‌ای مقایسه کرده بودند. ما در جایی که مناسب بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز تجمیع کردیم. ما یک تجزیه‌و‌تحلیل زیرگروهی برای کودکان و همراه آن یک تحلیل حساسیتی برای مطالعاتی که فیبرینولیزیز را در شاخه درمان‌های غیر جراحی استفاده کرده بودند، انجام دادیم.
مقایسه توراکوتومی باز با درناژ توراکوستومی فقط در یک مطالعه در کودکان انجام شده بود، که در هر دو شاخه درمان هیچ مرگ‌و‌میری گزارش نکرده بود. با این حال، این کارآزمایی کاهشی را از لحاظ آماری معنی‌داری در میانگین مدت بستری بیمارستانی به مدت 5.90 روز برای بیمارانی که با توراکوتومی اولیه درمان شده بودند، نشان داد. همچنین در مقایسه با درناژ توراکوستومی، کاهش عوارض پروسیجری در بیماران تحت درمان با توراکوتومی مشاهده شد. ما کیفیت شواهد را برای طول مدت بستری در بیمارستان و پیامدهای عوارض پروسیجری را با توجه به اندازه نمونه کوچک، کاهش دادیم.
مقایسه PVS در مقابل درناژ توراکوستومی شامل هفت مطالعه بود که ما آن‌ها را در یک متاآنالیز تجمیع کردیم. اختلاف آماری معنی داری در میزان مرگ و میر و عوارض پروسیجری بین گروه‌ها وجود نداشت. این موضوع هم در مورد بزرگسالان و کودکان و هم برای با یا بدون فیبرینولیزیس صادق بود. با این حال، آمار مرگ و میر محدود شده بود: در یک مطالعه یک مرگ در هر بازوی درمان گزارش شده بود، و هفت مطالعه هیچ مرگ و میر گزارش نکرده بودند. کاهش از نظر آماری معنی داری در میانگین مدت اقامت در بیمارستان برای کسانی که تحت درمان با VATS قرار داشتند، وجود داشت. تجزیه و تحلیل زیرگروه نتایج مشابهی را در بزرگسالان نشان داد؛ اما شواهد کافی برای تخمین تاثیرات بر کودکان وجود نداشت. ما نمی‌توانستیم برای این پیامد یک تجزیه و تحلیل جداگانه برای فیبرینولیزیس انجام دهیم زیرا همه مطالعات گنجانده‌شده فیبرینولیزیز را در بازوی غیر جراحی استفاده کرده بودند. ما کیفیت شواهد را برای مرگ‌ومیر به سطح پائین (به‌علت فاصله اطمینان وسیع و غیر مستقیم بودن) کاهش دادیم و برای سایر پیامدها در این مقایسه با توجه به هم ناهمگونی زیاد یا فاصله اطمینان وسیع، متوسط ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
یافته‌های ما پیشنهاد می‌دهد که هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در مرگ‌ومیر بین جراحی اصلی و مدیریت غیر جراحی برای امپیم پلورال برای همه گروه‌های سنی وجود ندارد. جراحی توراکوسکوپیک با کمک ویدئو در مقایسه با درناژ توراکوستومی به‌تنهایی ممکن است طول مدت بستری را بیمارستان کاهش دهد.
شواهد کافی برای ارزیابی تأثیرات درمان فیبرینولیتیک وجود ندارد.
تعدادی از پیامدهای مشترک در مطالعات گنجانده‌شده گزارش شد که به‌طور مستقیم در پیامدهای اولیه و ثانویه ما مورد بررسی قرار نگرفتند. این موارد شامل مدت زمان درناژ چست‌تیوب، مدت زمان تب، نیاز به مسکن و هزینه کل درمان بود. به انجام مطالعات در آینده، متمرکز بر پیامدهای مرتبط با بیمار، از قبیل نمره عملکردی بیمار و سایر پیامدهای بالینی مرتبط، مانند بهبود رادیوگرافی، میزان شکست درمان و میزان تخلیه مایع، برای تصمیم‌گیری‌های بالینی نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
درمان جراحی در مقابل درمان غیر جراحی در درمان چرک در فضای اطراف ریه‌ها
سوال مطالعه مروری
ما بررسی کردیم که آیا در پیامدهای بیمارانی که در فضای اطراف ریه‌ها چرک دارند (امپیم)، برای آن‌هایی که تحت درمان جراحی قرار می‌گیرند و افرادی که درمان غیر جراحی داشته‌اند، تفاوت وجود دارد. ما به دنبال تفاوت در نسبت کودکان و بزرگسالانی که زنده می‌ماندند، زمان بستری بیمارستانی و عوارض درمان جست‌وجو کردیم.

پیشینه
چرک و عفونت می‌تواند متعاقب پنومونی، ترومای دیواره قفسه سینه یا جراحی در فضای اطراف ریه‌ها ایجاد شود. تقسیمات سخت، به نام لوکولیشن، می‌تواند درون چرک ایجاد شود. عفونت معمولا با درمان آنتی‌بیوتیکی به تنهایی بهبود نمی‌یابد.
چندین درمان جراحی و غیر جراحی وجود دارد. درمان‌های غیر جراحی عبارت هستند از: تخلیه چرک با استفاده از سوزن واردشده از طریق دیواره سینه (توراکوسنتز) یا با قرار دادن یک لوله از طریق دیواره قفسه‌سینه برای تخلیه عفونت (توراکوستومی). اگر یک چست‌تیوب جاگذاری شود، داروها را می‌توان به فضای اطراف ریه‌ها تزریق کرد تا تقسیم‌ها را شکست داد. این کار فیبریولیزیز نامیده می‌شود. درمان‌های غیر جراحی می‌تواند باعث آسیب شوند، از جمله ورود هوا به فضای اطراف ریه، صدمه به بافت سینه، یا ریه‌های پر از مایع وقتی دوباره باز می‌شوند. درمان جراحی عبارت است از باز کردن حفره قفسه سینه و پاکسازی عفونت (توراکوتومی) یا پاکسازی عفونت از طریق برش‌های کوچک روی دیواره قفسه‌سینه با کمک یک دوربین، که به نام جراحی توراکوسکوپی با کمک ویدئو (VATS) شناخته می‌شود. یک چست‌تیوب مایعات را پس از جراحی، تخلیه می‌کند. خطرات جراحی عبارتند از: ورورد هوا در فضای اطراف ریه‌ها، درد مهره‌ها و عوارض بیهوشی.

زمان انجام پژوهش
شواهد تا اکتبر 2016 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه
ما هشت کارآزمایی را با مجموع 391 شرکت‌کننده در این مرور گنجاندیم. شش کارآزمایی بر کودکان و دو مورد بر بزرگسالان تمرکز داشتند. کارآزمایی‌ها درناژ با چست‌تیوب (غیر جراحی)، با یا بدون فیبرینولیزیز را یا با VATS یا توراکوتومی (جراحی) مقایسه کرده بودند.

منابع تامین مالی مطالعه
دو تحقیق، عدم تعارض مالی منافع را اعلام کردند. شش مورد باقی مانده منابع مالی را گزارش نکرده بودند.

نتایج اصلی
تفاوتی در نسبت بیماران در تمام سنین که از امپیم جان سالم به دربرده بودند، در گروه درمان جراحی یا غیر جراحی وجود نداشت. با این حال، این یافته براساس داده‌های محدود بود: یک مطالعه، یک مورد مرگ را با هر روش درمان گزارش کرده بود و هفت مطالعۀ گزارش مرگ‌ومیر نداشتند. تفاوتی در میزان عوارض بین بیماران تحت درمان با گزینه‌های جراحی یا غیر جراحی وجود نداشت.
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد VATS در مقایسه با درمان‌های غیر جراحی مدت زمان بستری را در بیمارستان کاهش می‌دهد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به‌طور کلی متوسط بود. محدودیت اصلی شامل تعداد کم مطالعات گنجانده‌شده برای هر تجزیه‌و‌تحلیل و تناقضات در میان مطالعات بود.

(637 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (43 دریافت)    

پذیرش: 1395/7/10 | انتشار: 1395/12/27