درمان دارویی یا جراحی برای زخم‌های معده و روده کوچک فوقانی که به درمان دارویی مقاومت نشان می‌دهند.

سوال مطالعه مروری

در افرادی که مبتلا به زخم‌های معده یا روده کوچک فوقانی (زخم‌های پپتیک (peptic ulcers)) هستند و پس از هشت تا 12 هفته درمان دارویی نیز بهبود نمی‌یابند (زخم‌های پپتیک مقاوم) یا پس از بهبودی، بازمی‌گردند (زخم‌های پپتیک عودکننده)، درمان جراحی بهتر است یا دارویی؟

پیشینه

در حدود 1 نفر از هر 100 نفر تا 1 نفر از هر 800 نفر، مبتلا به زخم‌های پپتیک هستند. علت اصلی این وضعیت، عفونت هلیکوباکتر پیلوری (peptic ‐ulcers)، مصرف داروهای ضد‐التهابی غیر‐استروئیدی (NSAID) و مصرف دخانیات است. افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک، دچار درد شکم هستند که گاهی اوقات با دیس‌پپسی (احساس پری، نفخ، از دست دادن اشتها پس از خوردن مقدار کمی غذا یا تهوع) همراه است. جدی‌ترین عوارض جانبی زخم‌های پپتیک، خونریزی از زخم و پاره‌شدگی زخم پپتیک است، که نتیجه آن، ورود محتویات معده و روده کوچک به محوطه شکم است. در حدود 1 مورد از هر 10 بیمار مبتلا به زخم پپتیک خونریزی دهنده و 1 نفر از هر 4 مورد مبتلا به زخم پرفوره شده، می‌میرند. زخم‌های پپتیک منجر به حدود 3000 تا 4500 مورد مرگ‌ومیر در هر سال در ایالات متحده می‌شوند.

در حال حاضر، مدیریت دارویی، اغلب با گروهی از داروها تحت عنوان مهار کننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors) (مانند اومپرازول (omeprazole) و لانسوپرازول (lansoprazole))، درمان اصلی زخم‌های پپتیک غیر‐عارضه‌دار است. اخیرا، نگرانی‌هایی در مورد خطر شکستگی‌ها با استفاده طولانی‌مدت از مهار کننده‌های پمپ پروتون گزارش می‌شود. جایگزین درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک عود کننده و مقاوم، درمان جراحی است برای کاهش ترشح اسید در معده و رسیدن به هدف اصلی، که علاج این زخم‌ها هستند. مشخص نیست مدیریت دارویی یا جراحی گزینه بهتری برای افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم است. با جست‌وجو در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان جراحی و دارویی در افراد مبتلا به زخم پپتیک عود کننده یا مقاوم پرداخته باشند، سعی کردیم این موضوع را حل کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را نیافتیم و فقط یک مطالعه غیر‐تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که 30 سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه 77 بیمار مبتلا به زخم معده را وارد کرده که درمان دارویی پس از میانگین زمانی دوره پیگیری 29 ماه، با شکست مواجه شده بود. درمان دارویی شامل بلوک کننده‌های گیرنده هیستامین H2 (داروهایی مانند رانیتیدین (ranitidine)، که عملکرد هیستامین را بلوک می‌کند و نتیجه آن، کاهش تولید اسید معده است)، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی است. ذکر این نکته ضروری است که این شکل از درمان دارویی به اندازه درمان با مهار کننده‌های پمپ پروتونی اثربخش نیستند. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. از 77 بیماری که وارد این مطالعه شدند، 37 بیمار به درمان دارویی ادامه داد و 40 بیمار نیز تحت جراحی قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.

نتایج کلیدی

نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو بیمار در گروه درمان دارویی (5%) سرطان معده داشتند که پس از تکرار آزمایش با استفاده از دوربینی که درون بدن را نشان می‌دهد (یک اندوسکوپ) شناسایی شدند. آنها هیچ درصدی را از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده در گروه جراحی گزارش نکردند. هم‌چنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. هیچ پیامد دیگر مورد انتظار این مرور (یعنی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض مرتبط با درمان، عوارض مرتبط با زخم پپتیک، درد شکمی و مرگ‌ومیر‌های طولانی‌مدت) را گزارش نکردند (معیارهایی که نشان دهند یک درمان بر دیگری ارجحیت دارد). بنابراین، مطالعه‌ای وجود ندارد که مزایا و آسیب‌های درمان دارویی را در برابر درمان جراحی برای زخم‌های پپتیک عود کننده یا مقاوم نشان دهند. انجام مطالعاتی در این زمینه به‌طور فوری مورد نیاز است.

کیفیت شواهد

از آن‌جا که فقط یک مطالعه درمان جراحی را با دارویی در افراد مبتلا به زخم‌های مقاوم یا عود کننده مقایسه کرده و هیچ یک از پیامدهای مورد نظر را با جزئیات کافی گزارش نکرده، ما نمی‌توانیم کیفیت شواهد را به روش رسمی بررسی کنیم.