جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Kurinchi Selvan Gurusamy, Elena Pallari. Medical versus surgical treatment for refractory or recurrent peptic ulcer. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-1486-fa.html
پیشینه
زخم‌های مقاوم پپتیک، زخم‌هایی در معده یا دئودونوم هستند که پس از 8 تا 12 هفته درمان دارویی بهبود نمی‌یابند یا زخم‌هایی که با علی‌رغم درمان دارویی، با عوارضی همراه هستند. زخم‌های عودکننده پپتیک، زخم‌های پپتیک هستند که پس از بهبود زخم، باز عود می‌کنند. با توجه به تعداد مرگ‌های ناشی از عوارض مرتبط با زخم پپتیک و عوارض طولانی‌مدت درمان دارویی (افزایش بروز شکستگی)، مشخص نیست آیا مداخلات دارویی یا جراحی گزینه‌های درمانی بهتری در افراد مبتلا به زخم‌های عودکننده یا مقاوم پپتیک هستند یا خیر.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات درمان دارویی در مقابل جراحی برای افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک یا مقاوم پپتیک.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های دستگاه گوارش فوقانی و پانکراس در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE ،EMBASE ،Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا سپتامبر 2015 برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌ شده و غیر تصادفی‌سازی‌ شده، با استفاده از استراتژی‌های جست‌وجو، بررسی کردیم. ما همچنین منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و غیر تصادفی‌سازی‌ شده را در نظر گرفتیم که درمان دارویی را با درمان جراحی در افراد مبتلا به زخم مقاوم یا عودکننده پپتیک، صرف نظر از زبان، وضعیت کورشدگی، یا وضعیت انتشار برای ورود به این مطالعه مروری، مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطر نسبی (risk ratio)، میانگین تفاوت (MD)، میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) یا نسبت خطر (hazard ratio) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های اثر ـ ثابت و اثر ـ تصادفی با استفاده از Review Manager 5، براساس آنالیز intention-to-treat، محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما فقط یک مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که 30 سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه دربرگیرنده 77 شرکت‌کننده مبتلا به زخم معده بود که درمان دارویی (بلاکرهای گیرنده هیستامین H2، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی) پس از یک دوره درمان که به‌طور متوسط 29 ماه طول کشید، با شکست مواجه شده بود. نویسندگان ذکر نکرده بودند که این بیماران، موارد عود یا مقاوم به درمان بوده‌اند. به‌نظر می‌رسد شرکت‌کنندگان عوارض قبلی، مانند خونریزی یا سوراخ‌شدگی نداشته‌اند. از 77 بیمار وارد شده، 37 شرکت‌کننده به درمان دارویی ادامه دادند و 40 بیمار نیز تحت درمان جراحی (آنترکتومی با یا بدون واگوتومی، گاسترکتومی ساب‌توتال با یا بدون واگوتومی، واگوتومی، پیلوروپلاستی و سوچور زخم، سوچور یا به هم رساندن زخم بدون واگوتومی یا اکسزیون زخم، واگوتومی پروگزیمال معده یا سلول پاریتال به‌نهایی، سوچور یا به هم رساندن زخم همراه با واگوتومی پروگزیمال گاستریک یا سلول پاریتال) قرار گرفتند. اینکه بیمار وارد گروه درمانی دارویی شود یا جراحی، توسط ترجیح شرکت‌کننده یا پزشک درمانگر بوده است. نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو شرکت‌کننده در گروه درمان دارویی (2 از 37؛ 5.4%) مبتلا به سرطان معده بودند که در بیوپسی‌های تکراری شناسایی شدند. آن‌ها نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده را در گروه جراحی گزارش نکردند. آن‌ها همچنین دیگر پیامدهای مورد نظر این مطالعه (که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (با استفاده از هر نوع مقیاس معتبر)، عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی، خونریزی از زخم معده، سورخ‌شدگی زخم پپتیک، درد شکمی، و مرگ‌ومیر طولانی‌مدت) را گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که مزایا و خطرات نسبی درمان جراحی را در مقابل دارویی برای زخم‌های پپتیک مقاوم یا عودکننده گزارش کرده باشد. برای تعیین فوری این موضوع که آیا انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به مقایسه مدیریت دارویی در مقابل جراحی در بیماران مبتلا به زخم‌های پپتیک عودکننده یا مقاوم یا هر دو بپردازند، لازم هستند، انجام مطالعاتی که ماهیت طبیعی زخم‌های پپتیک مقاوم یا عودکننده را ارزیابی کرده باشند، مورد نیاز است. این دسته از مطالعات به فراهم آوردن اطلاعات لازم برای طراحی این کارآزمایی‌ها نیز کمک می‌کنند. حداقل دوره پیگیری دو تا سه سال، امکان محاسبه بروز عوارض سرطان معده (فقط در زخم‌های معده) را در زخم‌های عودکننده و مقاوم فراهم می‌کند. علاوه بر عوارض مرتبط با درمان و بیماری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و از دست دادن بهره‌وری نیز قابل اندازه‌گیری خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده
درمان دارویی یا جراحی برای زخم‌های معده و روده کوچک فوقانی که به درمان دارویی مقاومت نشان می‌دهند.
سوال مطالعه مروری
در افرادی که مبتلا به زخم‌های معده یا روده کوچک فوقانی (زخم‌های پپتیک) هستند و پس از 8 تا 12 هفته درمان دارویی نیز بهبود نمی‌یابند (زخم‌های پپتیک مقاوم) یا پس از بهبودی، بازمی‌گردند (زخم‌های پپتیک عودکننده)، درمان جراحی بهتر است یا دارویی؟

پیشینه
در حدود 1 نفر از هر 100 مورد تا یک نفر از هر 800 نفر، مبتلا به زخم‌های پپتیک هستند. علت اصلی این وضعیت، عفونت هلیکوباکتر پیلوری، مصرف داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی (NSAID) و مصرف دخانیات است. افراد مبتلا به زخم‌های پپتیک، دچار درد شکم هستند که گاهی اوقات با دیس‌پپسی (احساس پری، نفخ، از دست دادن اشتها پس از خوردن مقدار کمی غذا یا تهوع) همراه است. جدی‌ترین عوارض جانبی زخم‌های پپتیک، خونریزی از زخم و پاره‌شدگی زخم پپتیک است، که نتیجه آن، ورود محتویات معده و روده کوچک به محوطه شکم است. در حدود یک مورد از هر 10 بیمار مبتلا به زخم پپتیک خونریزی دهنده و یک نفر از هر 4 مورد مبتلا به زخم پرفوره شده، می‌میرند. زخم‌های پپتیک مسوول حدودا 3 هزار تا 4500 مرگ در هر سال در ایالات متحده است.
در حال حاضر، مدیریت دارویی، اغلب با گروهی از داروها تحت عنوان مهارکننده‌های پمپ پروتون (مانند اومپرازول و لانسوپرازول)، درمان اصلی زخم‌های پپتیک غیر عارضه‌دار است. اخیرا، نگرانی‌هایی در مورد خطر شکستگی‌ها با استفاده طولانی‌مدت از مهارکننده‌های پمپ پروتون گزارش می‌شود. جایگزین درمان دارویی برای زخم‌های پپتیک عودکننده و مقاوم، درمان جراحی است برای کاهش ترشح اسید در معده و رسیدن به هدف اصلی، که علاج این زخم‌ها هستند. مشخص نیست آیا مدیریت دارویی یا جراحی گزینه بهتری برای افراد مبتلا به زخم پپتیک عودکننده یا مقاوم است. ما با جست‌وجو در منابع علمی پزشکی برای یافتن مطالعاتی که به مقایسه درمان جراحی و دارویی در افراد مبتلا به زخم پپتیک عودکننده یا مقاوم پرداخته باشند، سعی کردیم این موضوع را حل کنیم.

ویژگی‌های مطالعه
ما هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را نیافتیم و فقط یک مطالعه غیر تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که 30 سال پیش منتشر شده بود. این مطالعه 77 بیمار مبتلا به زخم معده را وارد کرده که درمان دارویی پس از متوسط زمانی دوره پیگیری 29 ماه، با شکست مواجه شده بود. درمان دارویی شامل بلوک‌کننده‌های گیرنده هیستامین H2 (داروهایی مانند رانیتیدین، که عملکرد هیستامین را بلوک می‌کند و نتیجه آن، کاهش تولید اسید معده است)، آنتی‌اسیدها، و رژیم غذایی است. ذکر این نکته ضروری است که این شکل از درمان دارویی به اندازه درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتونی اثربخش نیستند. نویسندگان گزارش نکردند که زخم‌ها از نوع مقاوم بودند یا عودکننده. از 77 بیماری که وارد این مطالعه شدند، 37 بیمار به درمان دارویی ادامه داد و 40 بیمار نیز تحت جراحی قرار گرفتند. ترجیح خود بیمار یا پزشک معالج تعیین می‌کرد که کدام درمان را دریافت کنند. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز هستند.

نتایج اصلی
نویسندگان مطالعه گزارش کردند که دو بیمار در گروه درمان دارویی (5 درصد) سرطان معده داشتند که پس از تکرار آزمایش با استفاده از دوربینی که دورن بدن را نشان می‌دهد (یک اندوسکوپ) شناسایی شدند. آن‌ها هیچ درصدی را از شرکت‌کنندگان مبتلا به سرطان معده در گروه جراحی گزارش نکردند. آن‌ها همچنین پیامدهای تاخیر تشخیص سرطان معده را در گروه درمان دارویی گزارش نکردند. آن‌ها هیچ پیامد دیگر مورد انتظار این مطالعه (کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض مرتبط با درمان، عوارض مرتبط با زخم پپتیک، درد شکمی و مرگ‌های طولانی‌مدت) را گزارش نکردند (مقیاس‌هایی که نشان دهند یک درمان بر دیگری ارجحیت دارد). بنابراین، مطالعه‌ای وجود ندارد که مزایا و معایب درمان دارویی را در برابر درمان جراحی برای زخم‌های پپتیک عودکننده یا مقاوم نشان دهند. انجام مطالعاتی در این زمینه به‌طور فوری مورد نیاز است.

کیفیت شواهد
از آن‌جا که فقط یک مطالعه درمان جراحی را با دارویی در افراد مبتلا به زخم‌های مقاوم یا عودکننده مقایسه کرده و هیچ‌یک از پیامدهای مورد نظر را با جزئیات کافی گزارش نکرده، ما نمی‌توانیم کیفیت شواهد را به روش رسمی بررسی کنیم.
(561 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (39 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/27 | انتشار: 1395/1/10