پیشینه
لولهگذاری موفقیتآمیز داخل نای در طول بیهوشی عمومی بهطور متعارف به یک خط دید تا حنجره نیاز دارد که به وسیله تغییر موقعیت سر و گردن و با استفاده از یک لارنگوسکوپ (laryngoscope) برای به عقب راندن زبان و بافتهای نرم کف دهان قابل دستیابی است. معمولا همراه با لولهگذاری، مشکلاتی بهوجود میآید و لارنگوسکوپهای جایگزین که از فناوری یا تکنولوژی دیجیتال و/یا فیبر نوری استفاده میکنند، برای بهبود قابلیت دید در صورت پیشبینی و مواجهه با مشکل راه هوایی طراحی شدهاند. در میان این دستگاهها، یک لارنگوسکوپ ویدئویی (VLS ؛video laryngoscope) غیرقابل انعطاف، از یک تیغه برای به عقب راندن بافت نرم استفاده میکند و تصویر ویدئویی روشنی را به صفحه نمایش انتقال میدهد.
اهداف
هدف اولیه ما ارزیابی این موضوع بود که آیا استفاده از لارنگوسکوپی ویدئویی در مقایسه با لارنگوسکوپی مستقیم برای لولهگذاری داخل نای در بزرگسالان نیازمند به بیهوشی عمومی، خطر عوارض و شکست را کاهش میدهد یا نه. هدف ثانویه ما، ارزیابی فواید و خطرات این دستگاهها در گروههای جمعیت انتخابشده بود، مانند بزرگسالان مبتلا به چاقی و کسانی که دارای مشکلات راه هوایی شناخته شده یا قابل پیشبینی بودند.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE و Embase را در 10 فوریه 2015 جستوجو کردیم. شرایط جستوجوی ما مربوط به سوال مطالعه مروری بود و توسط پیامدها محدود نشده بود. ما ثبت جستوجوهای کارآزماییهای بالینی و استنادیابیهای پیشرو (Forward) و پسرو (Backward) را انجام دادیم. ما جستوجو را تا 12 ژانویه 2016 بازبینی کردیم و دوباره جستوجو را انجام دادیم. مطالعات جدید بالقوه مرتبط را از جستوجوی 2016 به لیست مطالعات در انتظار طبقهبندی اضافه کردیم، و در طول بهروزرسانی مطالعه مروری، این مطالعات را با مطالعه مروری رسمی ترکیب خواهیم کرد.
معیارهای انتخاب
ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و مطالعات شبهتصادفیسازی را که در مورد بیماران بزرگسال تحت لارنگوسکوپی با VLS یا لارنگوسکوپ مکینتاش (Macintosh laryngoscope) در یک محیط بالینی، اورژانسی یا خارج از محیط بیمارستان انجام شد بررسی کردیم. ما طرح مطالعات موازی و متقاطع را انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری بهطور جداگانه، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و دادهها را استخراج کردند، برای حل اختلافات با نویسنده سوم مطالعه مروری مشورت کردند. ما از روشهای استاندارد روششناسی کاکرین، از جمله ارزیابی خطر سوگیری (Bias) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 64 مطالعه شناساییشده را در طول جستوجوی سال 2015 انتخاب کردیم که 7044 شرکتکننده بزرگسال در آنها وارد مطالعه شدند و یک یا چند طرح VLS را با لارنگوسکوپ مکینتاش مقایسه کردند. ما 38 مطالعه در انتظار طبقهبندی و 7 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. از 64 مطالعه انتخابشده، 61 مطالعه، بیماران تحت جراحی اختیاری را انتخاب کردند و سه مطالعه در شرایط اضطراری انجام شده بودند. در میان 48 مطالعه که شرکتکنندگان بدون مشکل راه هوایی پیشبینیشده را انتخاب کردند، 15 مطالعه از روشهای شبیهسازی مشکل راه هوایی استفاده کردند. هفت مطالعه، شرکتکنندگان دارای مشکل شناختهشده یا پیشبینیشده راه هوایی را بهکار گرفتند و مطالعات باقیمانده یا مشخص نبود یا هم مشکل پیشبینیشده و هم پیشبینی نشده راههای هوایی را انتخاب کردند. فقط دو مطالعه بهطور خاص، شرکتکنندگان چاق را به کار گرفتند. کورسازی نسبت به دستگاه لولهگذار ممکن نبود و با توجه به تعداد زیاد مطالعات، سطح بالای اجتناب ناپذیر ناهمگونی وجود داشت.
زمانی که از VLS استفاده شد، شکست لولهگذاری به طور معنی داری از نظر آماری کمتری گزارش شد (نسبت شانس (OR) منتل - هنزل (Mantel-Haenszel (M-H))، اثرات تصادفی: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.65؛ 38 مطالعه؛ 4127 شرکتکننده)، و زمانی که VLS در شرکتکنندگان دارای مشکل راه هوایی قابل پیشبینی استفاده شد، شکست کمتری در لولهگذاری رخ داد (M-H OR اثرات تصادفی: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.55؛ 6 مطالعه؛ 830 شرکتکننده). ما کیفیت این شواهد را بر اساس سیستم GRADE، متوسط درجهبندی کردیم. زمانی که VLS در شرکتکنندگان دارای مشکل راه هوایی شبیهسازی شده استفاده شد، شکست کمتری در لولهگذاری رخ داد (M-H OR اثرات تصادفی: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04 تا 0.77؛ 9 مطالعه؛ 810 شرکتکننده)، اما گروههای دارای مشکل راه هوایی پیشبینی نشده، نتایج معنیداری ارائه نکردند (M-H OR اثرات تصادفی: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 1.67؛ 19 مطالعه؛ 1743 شرکتکننده).
هشت مطالعه، هیپوکسی (hypoxia) را گزارش دادند و فقط سه مطالعه از این مطالعات، هیچ عوارضی را بیان نکردند؛ نتایج برای این پیامد، هیچ تفاوتی بین دستگاهها نشان نداد (M-H OR اثرات تصادفی: 0.39؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.44؛ 1319 شرکتکننده). بهطور مشابه، با توجه به عدم تفاوت بین دستگاهها، مطالعات کمی مرگومیر را گزارش کردند (M-H OR اثرات ثابت: 1.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.82؛ 2 مطالعه؛ 663 شرکتکننده) و فقط یک مطالعه بروز عوارض تنفسی را گزارش کرد (78 شرکتکننده)؛ ما این سه پیامد را با توجه به فقدان داده، با کیفیت بسیار پائین درجهبندی کردیم.
ما از نظر نسبت موفقیت در تلاشهای اول، تفاوت آماری معنیداری بین دستگاهها نیافتیم (M-H OR اثرات تصادفی: 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 2.09؛ 36 مطالعه؛ 4731 شرکتکننده) و همچنین در موفقیتهایی که به بیش از یک بار تلاش نیاز داشت، تفاوتی نیافتیم. ما کیفیت این شواهد را متوسط درجهبندی کردیم.
مطالعات درباره وقوع گلودرد در بخش مراقبت بعد از بیهوشی (PACU)؛ (M-H OR اثرات تصادفی: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.38؛ 10 مطالعه؛ 1548 شرکتکننده) و همچنین در 24 ساعت بعد از عمل، تفاوتهای آماری معنیداری گزارش نکردند (M-H OR اثرات تصادفی: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 1.07؛ 8 مطالعه؛ 844 شرکتکننده)؛ ما کیفیت این شواهد را متوسط درجهبندی کردیم.
زمانی که از VLS استفاده شده بود، دادههایی که برای انتخاب مطالعات دارای طراحی متقاطع ترکیب شدند؛ نشان دادند که ترومای حنجره یا راه هوایی به طور معنیداری از نظر آماری کمتر (M-H OR اثرات تصادفی: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.96؛ 29 مطالعه؛ 3110 شرکتکننده) بود و تعداد کمتری بروز خشونت صدای بعد از عمل وجود داشت (M-H OR اثرات ثابت: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 0.88؛ 6 مطالعه؛ 527 شرکتکننده).
تعداد بیشتری از لارنگوسکوپیهای انجامشده با VLS، به نمای بزرگتری از دهانه حنجره دست یافتند (M-H OR اثرات تصادفی: 6.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.17 تا 10.98؛ 22 مطالعه؛ 2240 شرکتکننده)، لارنگوسکوپیهای کمتری که با VLS انجام شدند، به نمای دهانه حنجره دست نیافتند (M-H OR اثرات تصادفی: 0.18؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.27؛ 22 مطالعه؛ 2240 شرکتکننده) و استفاده از VLS آسانتر بود (M-H OR اثرات تصادفی: 7.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.12 تا 16.31؛ 7 مطالعه؛ 568 شرکتکننده).
اگرچه تعداد زیادی از مطالعات، زمان نیاز به لولهگذاری داخل نای را گزارش کردند (55 مطالعه؛ 6249 شرکتکننده)، با توجه به سطح بسیار بالای ناهمگونی آماری (96%= I2)، ما برآورد اثرات این پیامد را ارائه نکردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
لارنگوسکوپهای ویدئویی میتوانند تعداد شکست را در لولهگذاری بهخصوص در بیمارانی که دارای مشکل راه هوایی هستند، کاهش دهند. آنها نمای دهانه حنجره را بهبود بخشیده و میتوانند ترومای حنجره / راه هوایی را کاهش دهند. در حال حاضر، هیچ شواهدی که نشان دهد استفاده از VLS، تعداد دفعات تلاش را برای و یا بروز هایپوکسی یا عوارض تنفسی را کاهش میدهد، وجود ندارد و هیچ شواهدی که نشان دهد استفاده از VLS، زمان نیاز به لولهگذاری را تحت تاثیر قرار میدهد، وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
لارنگوسکوپهای ویدئویی برای هدایت جاگذاری لولههای تنفسی در بیماران بزرگسال تحت عمل جراحی
پیشینه
بیماران نیازمند به بیهوشی عمومی، در حین عمل برای تنفس نیاز به کمک دارند. برای ارائه این کمک، متخصص بیهوشی میتواند یک لوله را از طریق دهان یا بینی و پائین گلو (نای) به ریهها وارد کند. برای این روش، که به عنوان لولهگذاری داخل نای شناخته شده، متخصص بیهوشی معمولا از یک ابزار فلزی به نام لارنگوسکوپ برای جابجایی زبان و بافتهای نرم دهان استفاده میکند، بنابراین میتواند تارهای صوتی را بهطور مستقیم قبل از لولهگذاری مشاهده کند.
با این حال، دیدن تارهای صوتی ممکن است مشکل باشد، برای مثال، زمانی که بیمار در حرکت گردن محدودیت داشته باشد، هرگونه مشکل در لولهگذاری ممکن است منجر به عوارضی برای بیمار شود. لارنگوسکوپهای دیگر، به نام لارنگوسکوپهای ویدئویی، از تکنولوژی ویدئویی استفاده میکنند و ممکن است دید متخصص بیهوشی را قبل از لولهگذاری بهبود بخشند. در واقع، این تکنولوژی به متخصص بیهوشی اجازه میدهد که موضع لوله را در حالی که آن را وارد میکند، روی صفحه نمایش ویدئویی ببیند. هدف این مطالعه مروری، ارزیابی این نکته بود که آیا لارنگوسکوپهای ویدئویی، خطرات ناشی از عوارض و شکست لولهگذاری را کاهش میدهند یا نه.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا 10 فوریه 2015 بهروز هستند. ما 64 مطالعه را با 6895 شرکتکننده یافتیم. مطالعات، بیهوشی را با استفاده از انواع مختلف لارنگوسکوپهای ویدئویی، با بیهوشی با استفاده از لارنگوسکوپ استاندارد مکینتاش بدون قابلیت ویدیویی مقایسه کردند. ما جستوجو را تا 12 ژانویه 2016 بازبینی کردیم و در زمان بهروزرسانی مطالعه مروری، با مطالعات مطلوب جدیدی سروکار خواهیم داشت.
نتایج اصلی
ما نتایج حاصل از مطالعات را با استفاده از آزمونهای آماری ترکیب کردیم، هنگام نیاز به لولهگذاری با دستگاه، زمانی که از یک لارنگوسکوپ ویدئویی در بیماران، از جمله کسانی که دارای مشکل راه هوایی بودند، استفاده کردیم نسبت به زمانی که از یک لارنگوسکوپ استاندارد استفاده کردیم، شکست کمتری در لولهگذاری جایگزین یافتیم. همچنین با احتمال کمتری شرکتکنندگان، جراحات جزئی دهان / گلو داشتند یا خشونت صدا را بعد از عمل جراحی تجربه کنند.
متخصصین بیهوشی، دید بهبودیافتهای قبل از لولهگذاری داشتند و استفاده از لارنگوسکوپ ویدئویی را آسانتر از لارنگوسکوپ استاندارد ارزیابی کردند. محققان هیچ تفاوتی را در تعداد شرکتکنندگان بزرگسال دارای گلو درد گزارش نکردند و هیچ تفاوتی در تعداد اولین تلاشهای موفقیتآمیز یا در تعداد کلی تلاشها گزارش نکردند. ما با توجه به تعداد تفاوتها در نقاط زمانی اندازهگیریشده، قادر به ترکیب دادهها برای مقایسه مطالعات آماری در مورد زمان صرف شده در استفاده از لارنگوسکوپ ویدئویی نبودیم. ما 38 مطالعه را برای انتخاب احتمالی شناسایی کردیم و این مطالعات در طول بهروزرسانی مطالعه مروری ارزیابی خواهند شد.
کیفیت شواهد
اگر چه ما در برخی از مطالعات به روشهای خوبی پی بردیم، برای محققان ممکن نبود که استفاده متخصص بیهوشی را از انواع لارنگوسکوپ پنهان کنند و ما معتقدیم که این کار میتوانست کیفیت شواهد را به نفع هر دو نوع لارنگوسکوپ تحت تاثیر قرار دهد.
نتیجهگیری
شواهد نشان میدهد که لارنگوسکوپهای ویدئویی میتوانند موفقیت لولهگذاری داخل نای را بهبود بخشند، به خصوص زمانی که بیمار دارای مشکل مجاری تنفسی باشد.