جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Louise Rose, Neill KJ Adhikari, David Leasa, Dean A Fergusson, Douglas McKim. Cough augmentation techniques for extubation or weaning critically ill patients from mechanical ventilation. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-931-fa.html
پیشینه
دلایل مختلفی وجود دارد که نشان می‌دهد چرا جداسازی (weaning) و خارج کردن لوله تراشه با شکست مواجه می‌شود، اما سرفه‌های بی‌اثر و احتباس ترشحات می‌تواند نقش مهمی ایفا کنند. تکنیک‌های تقویت سرفه، مانند به‌کارگیری حجم ریه یا سرفه به‌صورت ارادی یا به‌کمک دستگاه، برای جلوگیری و مدیریت عوارض تنفسی مرتبط با بیماری‌های مزمن، به‌خصوص بیماری‌های عصبی و عضلانی، استفاده می‌شود و ممکن است پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت را در افراد مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بهبود بخشد. با این حال، نقش تقویت سرفه به‌منظور تسهیل خروج لوله تراشه و جلوگیری از نارسایی تنفسی پس از خارج کردن لوله تراشه نامشخص است.
اهداف
هدف اولیه ما تعیین موفقیت خارج کردن لوله تراشه با استفاده از تکنیک‌های تقویت سرفه در مقایسه با عدم تقویت سرفه در بزرگسالان و کودکان بیمار بدحال مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بستری‌شده در بخش مراقبت‌های بسیار ویژه‌ی قادر به اجرای ونتیلاسیون مکانیکی افراد بود (مانند بخش مراقبت‌های ویژه، مرکز تخصصی جداسازی، بخش مراقبت‌های تنفسی متوسط یا بخش وابستگی بالا).
اهداف ثانویه، تعیین اثر تکنیک‌های تقویت سرفه در کنترل لوله‌گذاری، جداسازی موفق، مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی و جداسازی، مدت بستری (بخش مراقبت‌های بسیار ویژه و بیمارستان)، ذات‌الریه، جاگذاری تراکئوستومی و برداشتن لوله‌گذاری (کانول‌گذاری) تراکئوستومی (tracheostomy decannulation) و مرگ‌ومیر بود (بخش مراقبت‌های بسیار ویژه، بیمارستان و پس از ترخیص از بیمارستان). ما آسیب‌های مرتبط را با استفاده از تکنیک‌های تقویت سرفه، زمانی که از طریق یک راه هوایی مصنوعی (یا ماسک محافظ غیرتهاجمی پس از خارج کردن لوله تراشه / برداشتن کانول‌گذاری) اعمال می‌شد، ارزیابی کردیم از جمله: سازش همودینامیکی (haemodynamic compromise)، آریتمی‌ها (arrhythmias)، پنوموتوراکس (pneumothorax)، هموپتیزی (haemoptysis) و بستن مخاط نیازمند به تغییر راه‌هوایی و نوع فرد ( مانند افراد دارای اختلالات عصبی عضلانی یا ضعف و آسیب نخاعی) برای افرادی که ممکن بود این تکنیک‌ها برای آن‌ها موثر باشد.
روش های جستجو
ما پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 4؛ 2016)، (MEDLINE (OvidSP (از 1946 تا آپریل 2016)، (Embase (OvidSP (از 1980 تا آپریل 2016)، (CINAHL (EBSCOhost (از 1982 تا آپریل 2016)؛ ISI Web of Science و مجموعه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. ما PROSPERO و پایگاه‌های اطلاعاتی Joanna Briggs Institute، وب‌سایت‌های جوامع حرفه‌ای مرتبط، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های پنج کنگره سالانه جامعه حرفه‌ای (از 2011 تا 2015) را جست‌وجو کردیم. ما محدودیت زبان یا محدودیت‌های دیگر را اعمال نکردیم. ما یک جست‌وجوی استنادی را با استفاده از PubMed و فهرست منابع بررسی‌شده از مطالعات و مطالعات مروری مربوطه انجام دادیم. ما با نویسندگان مربوطه برای جزئیات کارهای منتشر شده یا منتشر نشده بیشتر تماس گرفتیم. ما مطالعات منتشر نشده و کارآزمایی‌های در حال انجام را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم (apps.who.int/trialsearch) (آپریل 2016).
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و شبه‌تصادفی‌سازیی را که تقویت سرفه را در مقایسه با گروه کنترل بدون این مداخله ارزیابی کردند، انتخاب کردیم. مطالعه غیرتصادفی‌سازی را برای ارزیابی آسیب‌ها انتخاب کردیم. ما مطالعات مربوط به بزرگسالان و کودکان را با سن چهار هفته یا بالاتر که دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی (Ventilation) تهاجمی را در یک مرکز مراقبت‌های بسیار ویژه دریافت کردند، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور جداگانه عناوین و چکیده مقالات شناسایی‌شده را به وسیله روش‌های جستجوی ما غربالگری کردند. دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور جداگانه نسخه متن کامل را ارزیابی، به‌طور جداگانه داده‌ها را استخراج و خطرات ناشی از سوگیری (Bias) را ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
ما 2686 استناد را غربالگری و دو کارآزمایی را که 95 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده بود و یک مطالعه کوهورت را که 17 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده بود، انتخاب کردیم. ما یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را ارزیابی کردیم که در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشت و کارآزمایی دیگری که در معرض خطر بالای سوگیری بود؛ ما مطالعه غیرتصادفی‌سازی را که در معرض خطر بالای سوگیری بود ارزیابی کردیم. با توجه به تعداد کم مطالعات واجد شرایط ما قادر به ترکیب داده‌ها نبودیم و درنتیجه نتایج را به صورت نقل‌قول به جای متاآنالیز‌ها (meta-analysis) ارائه کردیم.
یک کارآزمایی با 75 شرکت‌کننده گزارش داد که خارج کردن موفق لوله تراشه (تعریف شده به‌عنوان عدم نیاز به کنترل لوله‌گذاری ظرف 48 ساعت) در گروه دم و بازدم مکانیکی بالاتر بود (MI-E ؛mechanical insufflation-exsufflation) (82.9% در مقابل 52.5%؛ 0.05 > P) (خطر نسبی (RR): 1.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.13 تا 2.20؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای جداسازی موفق یا کنترل لوله‌گذاری را متمایز از خارج کردن موفق لوله تراشه گزارش نکرد.
یک کارآزمایی، کاهش آماری معنی‌داری را در مدت زمان دستگاه ونتیلاسیون (Ventilation) مکانیکی به نفع MI-E گزارش کرد (میانگین تفاوت (MD): 6.1 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8.4 - تا 3.8 - ؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). یک کارآزمایی مرگ‌ومیر را گزارش کرد و هیچ شرکت‌کننده‌ای در دو گروه مورد مطالعه، فوت نکرد. عوارض جانبی (گزارش شده توسط دو کارآزمایی) در یک شرکت‌کننده دریافت‌کننده پروتکل MI-E که سازش همودینامیکی را تجربه کرد، مشاهده شد. 9 شرکت‌کننده (22.5%) از گروه کنترل در مقایسه با دو شرکت‌کننده (6%) MI-E احتباس ترشحات را با اکسیژن بالا و نیازمند کنترل لوله‌گذاری تجربه کردند (RR: 0.25؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 1.10).
در کارآزمایی که حجم ریه را درنظر گرفت، یک شرکت‌کننده، دچار فشار خون بالا به مدت بیش از 30 دقیقه شد. هیچ شرکت‌کننده‌ای آریتمی تازه شروع‌شده، افزایش ضربان قلب بیش از 25%، یا پنوموتوراکس را تجربه نکرد.
برای ارزیابی پیامدها از GRADE استفاده شد، ما به دلیل خطر نامشخص سوگیری، عدم توانایی در ارزیابی سازگاری یا سوگیری انتشار، و عدم اطمینان در مورد برآورد اثر و با توجه به تعداد محدود مطالعات موجود که از داده‌های پیامدهای آن‌ها استفاده کردیم کیفیت مطالعات را پائین ارزیابی کردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کیفیت کلی شواهد درباره اثربخشی تکنیک‌های تقویت سرفه در افراد بدحال بسیار پائین است. تکنیک‌های تقویت سرفه، به‌نظر می‌رسد زمانی که دستگاه ونتیلاسیون (Ventilation) مکانیکی برای افراد بدحال استفاده شد؛ منجر به عوارض جانبی کمی شد.
خلاصه به زبان ساده
تقویت سرفه در بزرگسالان و کودکان بدحال برای کمک به حذف لوله تنفسی (خارج کردن لوله تراشه) و تنفس بدون دستگاه (جداسازی)
پیشینه
ممکن است سرفه و پاکسازی ترشحات برای کمک به تنفس در بزرگسالان و کودکان بدحال که نیاز به کمک دستگاه‌ها (دستگاه‌های ونتیلاسیون) دارند، مشکل باشد. این کار می‌تواند شانس آن‌ها را درباره حذف موفقیت‌آمیز لوله تنفسی (خارج کردن لوله تراشه) و کمک به تنفس بدون دستگاه کاهش دهد.
عضلات تنفسی آن‌ها ممکن است ضعیف باشد؛ ممکن است اختلالات عصبی عضلانی، آسیب نخاعی، یا بیماری‌های ریوی محدودکننده داشته باشند یا هذیان، اختلال شناختی و یا اثرات افزودنی آرام‌بخشی را تجربه کنند. تکنیک‌هایی مانند وارد کردن حجمی از هوا در ریه‌ها برای بیش از یک بار تنفس (نگه داشتن نفس)، سرفه به روش دستی و مکانیکی با دستگاه دم و بازدم (MI-E) می‌تواند برای وادار کردن افراد به سرفه کردن استفاده شود. پتانسیل این تکنیک‌ها برای کمک به بزرگسالان و کودکان بدحال برای تحقق و حفظ دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی، نامشخص است.

سوال مطالعه مروری
آیا تکنیک‌های تقویت سرفه در دستگاه ونتیلاسیون (Ventilation) مکانیکی، میزان موفقیت خروج لوله تراشه و جداسازی بزرگسالان و کودکان بدحال را در بخش مراقبت‌های بسیار ویژه بهبود می‌بخشد؟

هدف مطالعه مروری
جست‌وجوی مطالعات کنترل‌شده درباره تکنیک‌های تقویت سرفه در بزرگسالان و کودکان بدحال، برای دانستن اینکه آیا این تکنیک برای کمک به آن‌ها برای اتصال و ماندن در دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی موثر است، و برای تعیین اینکه آیا آسیب مرتبط با آن وجود دارد یا خیر. عوارضی که ما در مورد آن تحقیق کردیم شامل کاهش یا افزایش فشار خون، تپش قلب نامنظم، نشت هوا از ریه‌ها به حفره قفسه سینه، سرفه خونی، و قطع مخاط نیازمند به لوله تنفسی جدید است.

یافته‌های مطالعه مروری
ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (95 شرکت‌کننده بزرگسال) و یک مطالعه غیرتصادفی‌سازی و کنترل‌شده (17 کودک با حداقل چهار هفته سن) انجام‌شده را در پرتغال، کانادا و ایالات متحده یافتیم. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی را با کیفیت نامشخص و یک مطالعه غیرتصادفی‌شده را با کیفیت پائین امتیازبندی کردیم. بزرگترین کارآزمایی تصادفی‌سازی (75 شرکت‌کننده) میزان موفقیت را برای خارج کردن لوله تراشه با سرفه به کمک دستی و مکانیکی به صورت ترکیبی، 83% در مقایسه با 53% در گروه کنترل اعلام کرد (خارج کردن موفق لوله تراشه با احتمال ½ 1 بیشتر) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). زمان صرف شده در دستگاه ونتیلاسیون، در افرادی که در آنان سرفه به صورت دستی یا به کمک دستگاه مکانیکی ایجاد شد، شش روز کمتر بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ شرکت‌کننده‌ای در این کارآزمایی فوت نکرد.
عوارض توسط دو کارآزمایی تصادفی‌سازی گزارش شد. یک فرد دریافت‌کننده سرفه به کمک دستگاه مکانیکی، افت طولانی‌مدت فشار خون را تجربه کرد. فرد دریافت‌کننده احتباس نفس و ساکشن علاوه بر سرفه دستی، افزایش طولانی مدت فشار خون را تجربه می‌کند. در یک کارآزمایی، به دنبال حذف لوله تنفسی، بیشتر افراد گروه که سرفه به کمک دستگاه مکانیکی دریافت نکردند، بقاء ترشحات، کاهش سطح اکسیژن، و نیاز به بازگرداندن لوله تنفسی به جای خود را تجربه کردند (نه فرد در مقایسه با دو فرد، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک مطالعه غیرتصادفی‌سازی گزارش داد که لوله تنفسی می‌تواند در تمام شش کودک گروه دریافت‌کننده مداخلات برای کمک به سرفه حذف شود. در این مطالعه غیرتصادفی‌سازی، مرگ فقط برای کودکان دریافت‌کننده تکنیک تقویت سرفه گزارش شد. یک کودک فوت کرد، اما این مرگ با تکنیک سرفه مرتبط نبود. این مطالعه، عوارض جانبی مرتبط با سرفه کمکی را گزارش نکرد. هیچ مطالعه انتخاب‌شده‌ای، تکنیک تقویت سرفه را در ایزوله مورد بررسی قرار نداد. دو کارآزمایی تصادفی‌سازی سرفه دستی را با سرفه به کمک دستگاه مکانیکی (MI-E) و یا احتباس نفس ترکیب کردند و یک مطالعه غیرتصادفی‌سازی هر سه روش را مورد استفاده قرار داد.

نتیجه‌گیری
شواهد با کیفیت بسیار پائین درباره یافته‌های کارآزمایی واحد نشان می‌دهد که تکنیک‌های تقویت سرفه ممکن است موفقیت حذف لوله تنفسی را افزایش و زمان صرف شده را در دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی کاهش دهند، در حالی که منجر به آسیب نمی‌شود. تعداد محدود شرکت‌کنندگان، تعیین آسیب‌های احتمالی را دشوار ساخته است.

(2645 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (82 دریافت)    

پذیرش: 1395/1/13 | انتشار: 1395/10/22