پیشینه
سرطان معده پنجمین سرطان شایع و سومین علت مرگومیر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. برداشتن کامل تومور، تنها روش برای درمان این بیماری بدخیم است. از آنجا که سرطان معده معمولاً در مراحل اولیه آن بدون علامت است، بیماری بسیاری از افراد در مراحل پیشرفته آن تشخیص داده میشود که در آن هنگام تومور غیرقابل جراحی است. علاوه بر این، به دلیل اینکه سایر درمانهای مرسوم (رادیوتراپی و شیمیدرمانی) صرفاً اثربخشی متوسطی برای افراد مبتلا به سرطان پیشرفته یا متاستاتیک معده به همراه دارند، پیشآگهی در چنین مواردی ضعیف است. بهتازگی، با انجام کارآزماییهایی نتایجی امیدوارکننده در خصوص درمان ملکولی هدفمند (molecular-targeted) به دست آمده و این احتمال تقویت شده که پیشرفت این عوامل میتواند روشی سودمند باشد. با این حال، فواید درمان ملکولار هدفمند برای سرطان پیشرفته معده همچنان در پردهای از ابهام قرار دارد.
اهداف
بررسی اثربخشی و ایمنی درمان ملکولار هدفمند، بهتنهایی یا همراه با شیمیدرمانی در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته معده.
روش های جستجو
ما پایگاههای اطلاعاتی زیر را از بدو امر تا دسامبر 2015 جستوجو کردیم: پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL. علاوه بر این، ما فهرست منابع کارآزماییهای مورد نظر را جستوجو کردیم و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) مربوط به بزرگسالان 18 سال به بالا را جستوجو کردیم. شرکتکنندگان در این کارآزماییها به سرطان پیشرفته معده یا سرطان محل اتصال معده و مری مبتلا بودند که سرطان آنها به لحاظ بافتشناسی تأییدشده بود. همچنین کارآزماییهای مربوط به شرکتکنندگان مبتلا به آدنوکارسینوم مری نیز واجد شرایط بررسی تلقی شدند. هدف کارآزماییهای واجد شرایط میبایست بررسی تأثیرات عوامل با ملکولی هدفمند بر پیشآگهی شرکتکنندگان میبود.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل به گزینش کارآزماییهای واجد شرایط، ارزیابی کیفیت کارآزماییها و استخراج دادهها پرداختند. ما روشهای تجزیه و تحلیل زنده ماندن را بهکار بردیم و در ادغام دادههای زمان به رویداد، تأثیر مداخله را بهمثابه نسبت خطر (HR) نشان دادیم و برای دادههای دوتایی، نسبت شانس (OR) و برای دادههای پیوسته، میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
ما 11 مطالعه را بررسی کردیم که در آنها 4014 شرکتکننده به طور تصادفی تحت درمان ملکولار هدفمند به همراه شیمیدرمانی معمولی یا فقط شیمیدرمانی قرار گرفته بودند. در پنج کارآزمایی خطر سوگیری (Bias) کم بود. در شش مطالعه دیگر عمدتاً به دلیل طراحی برچسب باز، خطر سوگیری را زیاد در نظر گرفتیم. در تمام مطالعات شناساییشده، دادههایی در مورد مؤلفه زنده ماندن گزارش شده بود. ما شواهدی با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه درمان ملکولار هدفمند در مقایسه با فقط شیمیدرمانی مرسوم ممکن است تأثیری اندک بر میزان مرگ و میر داشته باشد (نسبت خطر (HR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.05؛ 10 مطالعه). به همین ترتیب، این روش درمانی در مقایسه با فقط شیمیدرمانی معمولی ممکن است اثر کمی بر زنده ماندن بدون پیشرفت داشته باشد (HR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.04؛ 11 مطالعه؛ کیفیت شواهد در سطح پائین). ما شواهدی از تجزیه و تحلیل زیرگروه نیافتیم که نشان دهد پیامدهای زنده ماندن بر اساس نوع عامل با ملکولی هدفمند (عوامل هدفگذار EGFR یا VEGF) و نوع تومور با یکدیگر تفاوت دارند. این امر بدان معنا است که ما نتوانستیم تغییرات تأثیر را در کل مطالعات با حضور یا غیاب نشانگرهای زیستی پیشآگهی یا نوع ملکول هدفمند توضیح دهیم. از 11 کارآزمایی واجد شرایط توانستیم از دادههای مربوط به 3723 شرکتکننده مبتلا به تومورهای قابل اندازهگیری استفاده کنیم. ما شواهدی با کیفیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه درمان ملکولار هدفمند ممکن است پاسخ تومور را افزایش دهد (نسبت شانس (OR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.55؛ کیفیت شواهد در سطح پائین). دادههای به دست آمده از یک کارآزمایی کوچک به قدری محدود بود که امکان تعیین اثر درمان بر کیفیت زندگی وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). افزودن درمان هدفمند بر شیمیدرمانی احتمالاً موجب افزایش بروز خطر عوارض جانبی (OR: 2.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.27 تا 3.92؛ پنج کارآزمایی؛ 2290 شرکتکننده؛ کیفیت شواهد در سطح متوسط) و عوارض جانبی شدید (OR: 1.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 1.37؛ هشت کارآزمایی؛ 3800 شرکتکننده) در مقایسه با فقط شیمیدرمانی میشود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در خصوص تأثیر افزودن درمان هدفمند به شیمیدرمانی بر پیامدهای مربوط به زنده ماندن در افراد مبتلا به سرطان پیشرفته معده، قطعیت چندانی وجود ندارد. این عدم اطمینان از اطلاعات بسیار اندک درباره تأثیر آن بر کیفیت زندگی ناشی میشود. در خصوص افزایش خطر عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی شواهدی با قطعیت بیشتر در دسترس است. محدودیت اصلی شواهد برای پیامدهای زنده ماندن، وجود تناقض در تأثیرات در کل مطالعات انجام شده بود. بر این اساس، با توجه به زیرگروههای مشخصشده از نظر نوع درمان یا نوع تومور، ما نتوانستیم توضیحی برای این تناقض بیابیم. مطالعات در حال انجام در این زمینه کمشمار هستند و بعید است که به بهبود درک ما از تأثیرات درمان هدفمند منجر شوند. بنابراین، لازم است تا مطالعات گستردهتری در این زمینه صورت پذیرد.
خلاصه به زبان ساده
تأثیر درمان ملکولار هدفمند بر پیشرفت سرطان معده و بقای افراد مبتلا در مراحل واپسین این سرطان.
سوال مطالعه مروری
آیا درمان ملکولار هدفمند (نوعی درمان که به طور خاص سلولهای سرطانی را هدف قرار میدهد) به نفع افراد مبتلا به مراحل واپسین سرطان معده است یا خیر؟
پیشینه
با توجه به نبود نشانههای بالینی، بسیاری از انواع سرطان معده در مراحل انتهایی (مرحله 3 یا مرحله 5) تشخیص داده میشوند که دیگر، عمل جراحی نمیتواند بهترین گزینه برای درمان آن باشد. تأثیرات شیمیدرمانی و پرتودرمانی بر سرطان معده در واپسین مراحل سرطان معده بسیار محدود است. این امر به کم شدن احتمال زنده ماندن افراد مبتلا به این بیماری منجر میشود (کمتر از یکپنجم مبتلایان بیش از پنج سال زنده میمانند). نتیجه تحقیقات اخیر نشان داد که درمان ملکولار هدفمند ممکن است مدت زمان زنده ماندن افراد مبتلا به مراحل واپسین سرطان معده را طولانی کند. با این حال، فواید درمانی این درمان هنوز مورد بحث است.
ویژگیهای مطالعه
ما پایگاههای اطلاعاتی را برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (کارآزماییهای بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه تقسیم شدهاند) در بزرگسالان (18 سال به بالا) مبتلا به مراحل واپسین سرطان معده تا ماه دسامبر سال 2015 جستوجو کردیم. ما 11 کارآزمایی (4014 شرکتکننده) را یافتیم که حائز معیارهای گزینش مورد نظر ما بودند. شرکتکنندگان حاضر در این کارآزماییها به صورت تصادفی علاوه بر شیمیدرمانی یا فقط شیمیدرمانی، تحت درمان هدفمند نیز قرار گرفتند.
نتایج اصلی
افزودن درمان ملکولار هدفمند به شیمیدرمانی در مقایسه با فقط شیمیدرمانی ممکن است تأثیری اندک بر بقای بیمار و توقف گسترش بیشتر سرطان معده داشته باشد، اما کیفیت شواهد در سطح پائین است. این درمان ممکن است راستنمایی یا احتمال (likelihood) کوچکتر شدن تومورها را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهد کافی در این خصوص وجود ندارد که بدانیم این روش تا چه حد میتواند کیفیت زندگی شخص را تغییر دهد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). این روش احتمالاً سبب افزایش خطر بروز عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی میشود (شواهد با کیفیت متوسط).
کیفیت شواهد
در حال حاضر، کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای بقا در سطح پائین است. دلیل این امر عمدتاً به نوع طراحی مطالعه و ناسازگاری و تناقض بین نتایج حاصل از تکتک مطالعات مربوط میشود. بنابراین، پیشنهاد میکنیم که کارآزماییهای بالینی با طراحی مناسب انجام گیرد تا پایگاه شواهد بهبود یابد.