جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Domenico Tamburrino, Deniece Riviere, Mohammad Yaghoobi, Brian R Davidson, Kurinchi Selvan Gurusamy. Diagnostic accuracy of different imaging modalities following computed tomography (CT) scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-913-fa.html
پیشینه
سرطان پری‌آمپولاری (Periampullary) شامل سرطان سر و گردن لوزالمعده، سرطان انتهای دیستال مجرای صفراوی، سرطان آمپول‌واتر و سرطان بخش دوم دوازدهه است. برداشتن با جراحی (Surgical resection) تنها درمان بالقوه تثبیت‌شده برای درمان سرطان لوزالمعده و اطراف آمپول‌واتر است. تعداد قابل‌توجهی از بیماران، به دلیل کم اهمیت شمردن گسترش سرطان تشخیص داده شده در سی‌تی‌اسکن (CT)، تحت عمل جراحی لاپاراتومی غیرضروری قرار می‌گیرند. از روش‌های دیگر تصویربرداری مانند تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)، توموگرافی تابش پوزیترون (PET)؛ PET-CT و سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS) برای تشخیص حمله موضعی یا متاستاز ‌دوردست استفاده می‌شود که ممکن است در سی‌تی‌اسکن معلوم نشود. به‌کارگیری این روش‌ها می‌تواند از عمل جراحی لاپاراتومی غیرضروری جلوگیری کند. برای بررسی نقش روش‌های گوناگون تصویربرداری در ارزیابی قابل برداشت بودن (resectability)‌ به قصد درمان بیماران مبتلا به سرطان لوزالمعده و اطراف آمپول‌واتر، تاکنون هیچ‌ بررسی سیستماتیک یا متاآنالیزی (meta-analysis) صورت نگرفته است.
اهداف
تعیین دقت تشخیصی MRI؛ PET اسکن و EUS صورت‌گرفته به‌منزله آزمون افزودنی یا PET-CT به‌مثابه آزمون جایگزین سی‌تی‌اسکن در تشخیص برداشت‌پذیری به‌منظور درمان سرطان لوزالمعده و اطراف آمپول‎واتر.
روش های جستجو
ما این موارد را تا پنجم نوامبر 2015 جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ Embase، ﻧﻤﺎﻳﻪ ﺗﻮﺳﻌﻪﻳﺎﻓﺘﻪ ﺍﺭﺟﺎﻋﺎﺕ ﻋﻠﻮﻡ و پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA ؛Health Technology Assessment). دو نویسنده مطالعه مروری مستقلاً به غربالگری منابع و گزینش مطالعات برای گنجاندن در این مطالعه مروری پرداختند. ما همچنین مقالات مربوط به مطالعات مورد نظر را با انجام عملکرد «جست‌وجوی مرتبط» در MEDLINE؛ (OvidSP) و Embase؛ (OvidSP) و جست‌وجوی «منابع ارجاعی» (با جست‌وجو در مقاله‌هایی که به آنها در مقالات مورد بررسی ارجاع شده) جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات تشخیصی MRI، اسکن PET؛ PET-CT و EUS را در خصوص بیمارانی در نظر گرفتیم که بالقوه سی‌تی‌اسکن آن‌ها ابتلا به پانکراس برداشت‌پذیر و سرطان اطراف آمپول‌واتر را نشان می‌داد. ما همه معیارهای برداشت‌پذیری مورد استفاده در این مطالعات را قابل قبول دانستیم. مطالعات را صرف‌نظر از زبان، وضعیت انتشار یا طراحی مطالعه (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) در نظر گرفتیم. مطالعات کنترل موردی از گردونه بررسی ما کنار گذاشته شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری با استفاده از ابزار QUADAS-2 (ارزیابی کیفیت مطالعات دقت تشخیصی - 2) مستقلاً به استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت مطالعات پرداختند. با اینکه طبق برنامه‌ریزی قرار بود از روش‌های دومتغیره (bivariate) برای تجزیه و تحلیل مقوله‌های حساسیت و ویژگی استفاده کنیم، به دلیل کمبود داده فقط توانستیم مدل‌های ثابت اثر تک‌متغیره را برای مقوله‌های حساسیت و ویژگی به‌کار ببریم. ما با استفاده از میانگین احتمال برداشت‌ناپذیری (احتمال پیش‌آزمون) برگرفته از مطالعات مورد بررسی و نسبت احتمال مثبت و منفی به دست آمده از مدل ثابت اثر، احتمال برداشت‌ناپذیری را در بیمارانی محاسبه کردیم که آزمون شاخص مثبت (احتمال برداشت‌ناپذیری پس‌آزمون در افراد با نتیجه مثبت آزمایش) و آزمون شاخص منفی (احتمال برداشت‌ناپذیری پس‌آزمون در افراد با نتیجه مثبت آزمایش) داشتند. تفاوت بین احتمالات پیش‌آزمون و پس‌آزمون موجب شد تا ارزش افزوده کلی آزمون شاخص در مقایسه با فقط روش استاندارد سی‌تی‌اسکن بیشتر شود.
نتایج اصلی
فقط دو مطالعه (34 شرکت‌کننده) حائز معیارهای ورود به این مطالعه مروری نظام‌مند بودند. در هر دو مطالعه دقت آزمون تشخیصی EUS در ارزیابی برداشت‌پذیری ‌به قصد درمان سرطان پانکراس مورد بررسی قرار گرفته بود. نگرانی‌های اندکی در خصوص کاربردپذیری این روش برای اکثر حوزه‌ها در هر دو مطالعه وجود داشت. خطر کلی سوگیری (Bias) در یک مطالعه در سطح پائین و در مطالعه دوم، نامعلوم یا در سطح بالا بود. احتمال متوسط بیماری برداشت‌ناپذیر پس از سی‌تی‌اسکن در کل مطالعات برابر 60.5% بود (یعنی 61 بیمار از 100 بیماری که پس از سی‌تی‌اسکن، سرطان آنان برداشت‌پذیر تشخیص داده شد، با انجام لاپاراتومی معلوم شد که بیماری آنان برداشت‌ناپذیر است). برآورد خلاصه (The summary estimate) از مقوله حساسیت EUS برای برداشت‌ناپذیری برابر 0.87 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.97) و برآورد خلاصه از مقوله ویژگی برای برداشت‌ناپذیری برابر 0.80 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.96) بود. نسبت احتمال مثبت و نسبت احتمال منفی به ترتیب برابر 4.3 (95% فاصله اطمینان (CI): 1.0 تا 18.6) و 0.2 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 0.8) بود. در سطح احتمال پیش‌آزمون میانگین 60.5%، احتمال پس‌آزمون بیماری برداشت‌ناپذیر برای افراد با EUS مثبت (EUS نشان‌دهنده برداشت‌نا‌پذیری) برابر 86.9% (95% فاصله اطمینان (CI): 60.9% تا 6.9%) و احتمال پس‌آزمون بیماری برداشت‌ناپذیر برای افراد با EUS منفی (EUS نشان‌دهنده برداشت‌پذیری) برابر 20 درصد (5.1% تا 53.7%) بود. این امر به آن معنی است که 13 درصد از افراد (95% فاصله اطمینان (CI): %3 تا 39%) با EUS مثبت، بالقوه به سرطان برداشت‌پذیر و 20 درصد (95% فاصله اطمینان (CI): %5 تا 53%) از افراد مبتلا به EUS منفی به سرطان برداشت‌ناپذیر مبتلا هستند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس دو مطالعه کوچک، در کاربرد ابزار EUS در افراد مبتلا به سرطان لوزالمعده که بیماری آنان در سی‌تی‌اسکن برداشت‌پذیر تشخیص داده شده بود، عدم اطمینان معناداری وجود داشت. در هیچ‌یک از مطالعات، کاربرد ابزار EUS در افراد مبتلا به سرطان اطراف آمپول‌واتر ارزیابی نشده بود.
هیچ شاهدی وجود ندارد که نشان دهد این ابزار باید به طور معمول در افراد مبتلا به سرطان پانکراس یا سرطان اطراف آمپول واتر به‌کار رود که بیماری آنان در سی‌تی‌اسکن برداشت‌پذیر تشخیص داده شده بود.
خلاصه به زبان ساده
دقت تشخیصی اسکن‌های گوناگون پس از سی‌تی‌اسکن برای ارزیابی اینکه آیا سرطان پانکراس و سرطان اطراف آمپول‌واتر برداشت‌پذیر هستند یا خیر.
سوال مطالعه مروری
چگونه می‌توان با استفاده از اسکن‌های گوناگون تشخیص داد که آیا سرطان پانکراس و سرطان اطراف آمپول‌واتر با عمل جراحی برداشت‌پذیر است یا خیر؛ به ویژه در بیماران مبتلا به سرطان لوزالمعده که در آن‌ها اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) نشان می‌دهد سرطان آن‌ها را می‌توان برداشت.
سی‌تی‌اسکن، شامل مجموعه‌ای از اشعه X است که یک کامپیوتر آن‌ها را با یکدیگر ترکیب می‌کند تا تصاویر دقیقی از ناحیه بدن به دست آید که تحت این اشعه قرار می‌گیرد.

پیشینه
پانکراس، اندامی واقع در شکم نزدیک به محل اتصال معده و روده کوچک است. پانکراس شیره‌های گوارشی لازم را برای هضم تمام مواد غذایی ترشح می‌کند. شیره‌های گوارشی ترشح‌شده در پانکراس از طریق مجرای پانکراس به بخش بالایی روده کوچک تخلیه می‌شوند. مجرای صفراوی، لوله‌ای است که صفرا را از کبد و کیسه صفرا تخلیه می‌کند. مجراهای پانکراس و صفرا درست پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، به هم می‌پیوندند. این ناحیه، منطقه اطراف آمپول‌واتر نامیده می‌شود. برداشتن این منطقه به روش جراحی تنها درمان بالقوه برای سرطان ناشی از پانکراس و مناطق اطراف آمپول‌واتر شناخته می‌شود. تعداد قابل‌توجهی از بیماران به علت دست‌کم شمردن سی‌تی‌اسکن خود که گسترش سرطان را نشان می‌دهد، تحت عمل اکتشافی شکم (لاپاراتومی) غیرضروری اصلی باز قرار می‌گیرند. اگر طی عمل جراحی اصلی باز، مشخص شود که سرطان در داخل شکم پخش شده است، درمان اصلی، شیمی‌درمانی خواهد بود که سرطان را درمان نمی‌کند، اما ممکن است شانس زنده ماندن را بیشتر کند. بنابراین، چنان‌چه گسترش سرطان در شکم قبل از عمل اصلی شناسایی شود، می‌توان از عمل اصلی باز شکمی که با خطراتی همراه است جلوگیری کرد. تعیین گستردگی سرطان، «مرحله‌بندی» سرطان نامیده می‌شود. معمولاً سی‌تی‌اسکن، حداقل آزمون مورد استفاده برای مرحله‌بندی است. با این حال، سی‌تی‎اسکن می‌تواند مرحله‌بندی سرطان را مختل کند یا به عبارتی، می‌تواند گسترش سرطان را دست‌کم بگیرد. علاوه بر سی‌تی‌اسکن، می‌توان از اسکن‌های گوناگون برای پی بردن به برداشت‌پذیر بودن سرطان لوزالمعده با عمل جراحی استفاده کرد. این اسکن‌ها شامل آزمون‌های زیر می‌شوند:
تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI): استفاده از آهنربای قوی برای تهیه تصاویری از بافت‌های مختلف بدن.
توموگرافی تابش پوزیترون (PET اسکن): از مقدار کمی گلوکز رادیواکتیو (قند) برای افتراق بین بافت‌های مختلف استفاده می‌شود. در این روش، ویژگی سلول‌های سرطانی، یعنی مصرف بیشتر گلوکز نسبت به سلول‌های عادی به‌کار می‌رود.
سونوگرافی آندوسکوپیک (EUS): استفاده از یک آندوسکوپ یک دوربینی برای مشاهده تنه حفره‌های داخل بدن. از یک پروب سونوگرافی (امواج صوتی با انرژی بالا) در انتهای آندوسکوپ برای افتراق بافت‎های مختلف استفاده می‌شود.
افزون بر این، ترکیبی از PET-CT ممکن است به جای CT به‌کار رود.
مطالعات گوناگون، دقت متفاوتی را از این آزمون‌ها گزارش داده‌اند در ارزیابی اینکه آیا سرطان را می‌توان برداشت یا خیر. در این بررسی، ما تمام این قبیل مطالعات را شناسایی کردیم و روش‌های مناسب ریاضی را برای شناسایی متوسط دقت تشخیصی این آزمون‌ها به‌کار بردیم تا سرطان‌های پانکراس و اطراف آمپول‌واتر را که پس از سی‌تی‌اسکن، برداشت‎پذیر تشخیص داده شدند، مرحله‌بندی کنیم.

ویژگی‌های مطالعه
در این بررسی ما دو مطالعه را با مجموع 34 بیمار در نظر گرفتیم. هر دو مطالعه به ارزیابی عملکرد تشخیصی EUS اختصاص داشت. زمان این شواهد به پنجم نوامبر سال 2015 برمی‌گردد.

کیفیت شواهد
از دو مطالعه، کیفیت انجام یک مطالعه در همان حدی بود که می‌توانست باشد. کیفیت روش‌شناسی مطالعه دیگر ضعیف بود.

نتایج اصلی
این دو مطالعه نشان داد در 61 درصد از افراد مبتلا به سرطان لوزالمعده که در آن‌ها فقط با CT معلوم شده می‌توان سرطان آن‌ها را از طریق جراحی به طور کامل برداشت، پس از لاپاراتومی ثابت شده که آنان به سرطانی چنان گسترده مبتلا هستند که برداشتن آن، ممکن نیست. با توجه به اندازه کوچک نمونه، در کاربرد EUS در افراد مبتلا به سرطان لوزالمعده که CT اسکن آن‌ها نشان داده بیماری‌شان برداشت‌پذیر است، عدم اطمینان قابل‌توجهی وجود دارد. هیچ شاهدی وجود ندارد که نشان دهد ابزار EUS باید به طور معمول در افراد مبتلا به سرطان لوزالمعده به‌کار رود که بیماری آنان در سی‌تی‌اسکن برداشت‌پذیر تشخیص داده شده است.

(7636 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (75 دریافت)    

پذیرش: 1394/8/14 | انتشار: 1395/6/25