پیشینه
پارگی پیش از موعد غشاء (PROM) در جنین ترم، با انتظار کشیدن یا تولد زودرس برنامهریزی شده اداره میشود. مشخص نیست که انتظار برای رخ دادن خودبهخودی تولد بهتر از مداخله، به عنوان مثال با القای زایمان است.
اهداف
هدف این مطالعه مروری، ارزیابی تاثیرات تولد زودتر از موعد برنامهریزی شده (مداخله فوری یا مداخله در طی 24 ساعت) زمانی که با مدیریت درمان انتظاری (بدون مداخله برنامهریزی شده ظرف 24 ساعت) مقایسه شود، در زنان با جنین ترم با PROM روی پیامدهای مادری، جنینی و نوزادی است.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزماییهای بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (9 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی یا شبهتصادفیسازی و کنترل شده تولد زودتر از موعد برنامهریزی شده را در مقایسه با مدیریت درمان انتظاری (چه در بیمارستان یا در خانه) در زنان با PROM در حاملگی 37 هفته یا بیشتر، در مطالعه مروری گنجاندیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل کارآزماییها را برای گنجانده شدن در مطالعه مروری ارزیابی کردند، استخراج دادهها را انجام و خطر سوگیری (bias) مطالعات گنجانده شده را بررسی کردند. دادهها برای صحت بررسی شدند.
نتایج اصلی
بیست و سه کارآزمایی با 8615 زن و نوزادان آنها در این بهروزرسانی این مطالعه مروری گنجانده شدند. ده کارآزمایی اکسیتوسین وریدی را مورد ارزیابی قرار داده بودند، 12 کارآزمایی پروستاگلاندین را (شش کارآزمایی در قالب پروستاگلاندین E2 واژینال و شش کارآزمایی هم فرم میزوپروستول خوراکی، زیرزبانی یا واژینال)؛ و یک کارآزمایی هم هر Caulophyllum و طب سوزنی را ارزیابی کرده بود. به طور کلی، سه کارآزمایی در خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند، در حالی که 20 مورد دیگر در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری بودند.
پیامدهای اولیه
زنانی که تولد زودتر از هنگام برنامه ریزی شده داشتند با کاهش خطر موربیدیتی عفونی مادران (کوریوآمنیونیت و/یا اندومتریت) نسبت به زنان با مدیریت انتظار کشیدن در پارگی پیش از موعد پردهها در جنین ترم داشتند، همراه بودند (میانگین خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.72؛ هشت کارآزمایی؛ 6864 زن؛ 0.19 = Tau²؛ 72% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین)، و نوزادان آنها با احتمال کمتر با سپسیس نئوناتال قطعی یا احتمالی زودرس روبرو بودند (RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.92؛ 16 کارآزمایی؛ 7314 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت مشخصی بین تولد زودرس برنامهریزی شده و گروه درمان انتظاری در مورد خطر سزارین (میانگین RR: 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 1.04؛ 23 کارآزمایی؛ 8576 زنان؛ 0.10 = Tau²؛ 55% = I²؛ شواهد با کیفیت پائین)، عوارض جدی یا مرگ مادران (بدون هیچ حادثهای؛ سه کارآزمایی؛ 425 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سپسیس نوزادی زودرس قطعی (RR: 0.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.33؛ شش کارآزمایی؛ 1303 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مرگومیر پریناتال (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.66؛ هشت کارآزمایی؛ 6392 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
پیامدهای ثانویه
زنانی که تولد زودرس برنامهریزی شده داشتند با کاهش خطر کوریوآمنیونیت (میانگین RR: 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.82؛ هشت کارآزمایی؛ 6874 زن؛ 0.19 = Tau² ؛ 73% = I²)، و سپتیسمی پس از زایمان (RR: 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.96؛ سه کارآزمایی؛ 263 زن) روبرو بودند، و نوزادان آنها کمتر احتمال دریافت آنتیبیوتیک داشتند (میانگین RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 0.84؛ 10 کارآزمایی؛ 6427 نوزاد؛ 0.06 = Tau²؛ 32% = I²). زنان در گروه تولد زودرس برنامهریزی شده، بیشتر احتمال داشت که القای زایمان (میانگین RR: 3.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.87 تا 4.06؛ 12 کارآزمایی؛ 6945 زن؛ 0.05 = Tau²؛ 71% = I²)، زمان کوتاهتر از پارگی غشاهاء تا تولد (میانگین تفاوت (MD): 10.10 - ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.15 - تا 8.06 - ؛ 9 کارآزمایی؛ 1484 زن؛ 5.81 = Tau²؛ 60%= I²)، و وزن پائینتر نوزادان (MD: 73.25 - گرم؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 124.96 - تا 33.55 - ؛ پنج کارآزمایی؛ 1043 نوزاد) داشته باشند. زنانی که تولد زودرس برنامهریزی شده داشتند مدت زمان بستری بیمارستانی کمتری داشتند (MD: 0.79 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 - تا 0.38 - ؛ دو کارآزمایی؛ 748 زن؛ 0.05 = Tau²؛ 59% = I²)، و نوزادان آنها احتمال کمتری داشت که در بخش ویژه نوزادان یا بخش مراقبتهای ویژه بستری شوند
(RR: 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.85؛ هشت کارآزمایی؛ 6179 کودک)، و مدت زمان کوتاهتری در بیمارستان (MD: 11.00 - ساعت؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 21.96 - تا 0.04 - ؛ یک کارآزمایی؛ 182 نوزاد) یا خاص یا بستری در بخش مراقبت (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 0.85؛ چهار کارآزمایی؛ 5691 نوزاد). زنان در گروه تولد زودرس برنامهریزی شده تجارب مثبت بیشتری در مقایسه با زنان در گروه انتظار داشتند.
تفاوت مشخصی بین گروهها در مورد اندومتریت، تب پس از زایمان، استفاده از آنتیبیوتیک پس از زایمان، سزارین به دلیل دیسترس جنینی، زایمان واژینال القایی، پارگی رحم، بیحسی اپیدورال، خونریزی پس از زایمان، عوارض جانبی، پرولاپس بند ناف، تولد نوزاد مرده، مرگومیر نوزادان، پنومونی، آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه، استفاده از تهویه مکانیکی، یا ناهنجاری در سونوگرافی مغزی (هیچ رویدادی) وجود نداشت.
هیچ یک از کارآزماییها گزارشی از تغذیه با شیر مادر، افسردگی پس از زایمان، سن حاملگی در زمان تولد، مننژیت، سندرم دیسترس تنفسی، نکروزان آنتروکولیت، آنسفالوپاتی نوزادان، یا ناتوانی در پیگیری دوران کودکی، نداشتند.
در تجزیه و تجزیه و تحلیل زیرگروهها، هیچ الگوی مشخصی برای تاثیرات مختلف در مورد روش القا، تعداد فرزند، استفاده از آنتیبیوتیک برای پروفیلاکسی مادر، یا معاینه واژینال دیجیتالی وجود نداشت. نتایج تجزیه و تحلیل حساسیت بر اساس کیفیت کارآزماییها با تجزیه و تجزیه و تحلیل اصلی سازگار بودند، به جز مورد عفونت قطعی یا احتمالی زودرس در نوزاد که در آن هیچ تفاوت آشکاری مشاهده نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد با کیفیت پائین نشان میدهند که تولد زودرس برنامهریزی شده (با استفاده از روشهای القاء مانند اکسیتوسین یا پروستاگلاندینها) خطر ابتلا به بیماریهای عفونی مادر را در مقایسه با درمان انتظار کشیدن در PROM در هفته 37 حاملگی یا بعد از آن کاهش میدهد، بدون آنکه افزایش خطر آشکار سزارین وجود داشته باشد. شواهد عمدتا به دلیل اینکه اکثر مطالعات تامین کننده دادهها محدودیتهای طراحی جدی داشتند، و اینکه بیشتر نتایج تخمینی دقیق نبودند، کاهش داده شد.
اگر چه 23 کارآزمایی گنجانده در این مطالعه مروری شامل تعداد زیادی از زنان و کودکان بود، کیفیت کارآزماییها و شواهد در مجموع بالا نبود، و گزارشهای محدودی برای تعدادی از نتایج مهم وجود داشت. بنابراین شواهد بیشتر بررسی کننده منافع یا مضرات تولد زودرس برنامهریزی شده در مقایسه با درمان انتظار کشیدن، با توجه به نتایج مادری، جنینی، نوزادی و پیامدهای بلندمدت کودکی، و استفاده از خدمات درمانی و سلامت، با ارزش خواهد بود. هر کارآزمایی در آینده باید به اندازه کافی طراحی مناسب و قدرت برای بررسی اثر پیامدهای کوتاهمدت و بلندمدت داشته باشد. استانداردسازی پیامدها و تعاریف آنها، از جمله برای ارزیابی عفونت مادران و نوزادان، سودمند خواهد بود.
خلاصه به زبان ساده
زمانی که کیسه آب در37 هفتگی یا پس از آن پاره میشود؛ بهتر است نوزاد به سرعت به دنیا بیاید یا صبر شود تا زایمان خودبهخود شروع شود.
موضوع چیست؟
اگر کیسه آب یک زن باردار بدون شروع انقباضات (پارگی پیش از زایمان غشاها - PROM) در هفته 37 بارداری یا پیشتر از آن، پاره شود دو گزینه وجود دارد: اول این است که برای القای زایمان اقدام کنیم به طوری که کودک در اسرع وقت متولد شود (تولد زودرس برنامهریزی شده)، و دوم، صبر کنید تا زایمان به طور طبیعی شروع شود.
چرا این موضوع مهم است؟
در نسخههای قبلی این مطالعه مروری متوجه شدیم که تولد زودرس برنامهریزی شده در مقایسه با انتظار کشیدن، ممکن است خطر عفونت مادر را بدون افزایش خطر سزارین کاهش دهد. نوزادان کمتری با تولد زودرس برنامهریزی شده به واحد مراقبتهای ویژه نوزادان ارجاع شدند، هرچند اختلافی در میزان عفونت نوزادان دیده نشد. در حالی که برخی مزایا برای القای زودرس وجود دارد، مهم این است که تصویری کاملتر از آنچه در تولد زودرس برنامهریزی شده در مقایسه با انتظارکشیدن برای شروع زایمان به طور طبیعی اتفاق میافتد، داشته باشیم.
چه شواهدی یافتیم؟
این مطالعه مروری شامل دادههایی از 23 کارآزمایی تصادفیسازی کنترل شده، شامل 8615 زن باردار در هفته 37 بارداری یا بیشتر بود. فقط سه کارآزمایی در معرض خطر اندک سوگیری بودند و شواهد موجود در بررسی کیفیت بسیار پائین تا متوسط داشتند. برای تولد زودرس برنامهریزی شده، 10 کارآزمایی اکسیتوسین وریدی را برای القای زایمان استفاده کرده بودند، 12 کارآزمایی پروستاگلاندینها را بررسی، و یک کارآزمایی Caulophyllum و یکی هم طب سوزنی را بررسی کرده بود.
یافتهها نشان دادند که تولد زودرس برنامهریزی شده برای پارگی کیسه آب خطر ابتلا به عفونت برای زنان باردار (از جمله عفونت غشاهای اطراف نوزاد و مایع آمنیوتیک (شناخته شده به عنوان کوریوآمنیونیت)) را در مقایسه با درمان انتظار کشیدن کاهش میدهد (هشت کارآزمایی، 6864 زن، شواهد با کیفیت پائین ارزیابی شدند)، تولد زودرس برنامهریزی شده همچنین خطر ابتلا به عفونت قطعی یا احتمالی نوزادان را هم کاهش میدهد (16 کارآزمایی، 7314 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تفاوتی در میزان سزارین (23 کارآزمایی، 8576 زن، شواهد با کیفیت پائین)، بیماریهای جدی یا مرگ مادران (سه کارآزمایی، 425 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عفونت قطعی نوزادان (شش کارآزمایی، 1303 نوزاد، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا مرگ برای نوزادان (هشت کارآزمایی، 6392 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. نوزادان پس از تولد زودرس برنامهریزی شده کمتر احتمال داشت در واحد مراقبتهای ویژه بستری شوند (هشت کارآزمایی، 6179 نوزاد)، و هم مادران (دو کارآزمایی، 748 زن) و هم نوزادان آنها (چهار کارآزمایی، 5691 نوزاد) پس از تولد زودرس برنامهریزی شده، زودتر بیمارستان را ترک میکردند. زنان با تولد زودرس برنامهریزی شده در مقایسه با درمان انتظار کشیدن (دو کارآزمایی، 5134 زن) تجربه مثبتتری داشتند.
این به چه معنایی است؟
تولد زودرس برنامهریزی شده (در مقایسه با درمان انتظاری) پس از پارگی کیسه آب در حاملگی ترم ممکن است به کاهش عفونت برای مادران، بدون افزایش نیاز به سزارین، بیانجامد و عفونت نوزادان نیز ممکن است کاهش یابد. با این حال، شواهد در مورد اثرات درازمدتتر در کودکان مورد نیاز است.