جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Marina Dieterich, Claire B Irving, Hanna Bergman, Mariam A Khokhar, Bert Park, Max Marshall. Intensive case management for severe mental illness. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-856-fa.html
پیشینه
مدیریت متمرکز و ویژه بیمار (ICM ؛Intensive Case Management) یک بسته مراقبتی مبتنی بر جامعه با هدف ارائه مراقبت‌های طولانی‌مدت برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی است که نیاز به پذیرش فوری ندارند. مدیریت متمرکز بیمار از دو مدل اصلی مراقبت جامعه، یعنی درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه (ACT ؛Assertive Community Treatment) و مدیریت بیمار (CM ؛Case Management) که مورد اخیر بر اهمیت تعداد کم بیمار (کمتر از 20) و ورودی با شدت بالا تاکید می‌کند، تشکیل شده‌است.
اهداف
بررسی اثرات مدیریت متمرکز بیمار به عنوان راهی برای مراقبت از افراد دارای بیماری شدید روانی در جامعه، در مقایسه با عدم مدیریت متمرکز بیمار (تعداد بیشتر از 20) و با مراقبت‌های استاندارد جامعه. ما بین مدل‌های مدیریت متمرکز بیمار تفاوتی قائل نشدیم. علاوه بر این، ارزیابی این‌که آیا اثر مدیریت متمرکز بیمار بر بستری شدن در بیمارستان (تعداد روزهای بستری در بیمارستان در هر ماه)، تحت تاثیر راحتی مداخله مدل درمان پیشگیرانه جامعه‌نگر و میزان استفاده از بیمارستان در محیطی که در آن کارآزمایی انجام شده بود، قرار دارد یا نه (سطح پایه استفاده از بیمارستان).
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (chrane Schizophrenia Group's Trials Register) را جست‌وجو کردیم (آخرین به‌روز رسانی 10 آپریل 2015).
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی بالینی مرتبط بر افراد دارای بیماری شدید روانی متمرکز شد که 18 تا 65 سال داشته و در محیط مراقبت‌های جامعه درمان شدند که در آن مدیریت متمرکز بیمار، با عدم مدیریت متمرکز بیمار یا مراقبت استاندارد مقایسه شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور جداگانه کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دوتایی، ما خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را بر اساس قصد درمان محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، ما میانگین تفاوت (MD) بین گروه‌ها و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را برآورد کردیم. ما یک مدل اثرات تصادفی را برای تجزیه و تحلیل ‌ها به‌کار گرفتیم.
ما تجزیه و تحلیل ‌های متا - رگرسیون اثر تصادفی را برای بررسی ارتباط پایبندی به مداخله برای مدل درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه و میزان استفاده از بیمارستان در شرایطی که در آن کارآزمایی در رابطه با اثر درمان انجام شد، انجام دادیم. ما کیفیت کلی پیامدهای بالینی مهم را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی و خطر احتمالی سوگیری (Bias) را در کارآزمایی‌های انتخاب‌شده بررسی کردیم.
نتایج اصلی
به‌روز رسانی سال 2016، شامل دو مطالعه دیگر (196 = n) و انتشارات بیشتر دارای داده‌های بیشتر مربوط به چهار مطالعه انتخاب‌شده موجود بود. بنابراین مطالعه مروری به‌روزرسانی‌شده، 7524 شرکت‌کننده را از 40 کارآزمایی تصادفی‌سازی کنترل‌شده (RCT) انتخاب کرد. ما داده‌های مربوط به دو مقایسه را یافتیم: مدیریت متمرکز بیمار در مقابل درمان استاندارد و مدیریت متمرکز بیمار در مقابل عدم مدیریت متمرکز بیمار. اغلب مطالعات دارای خطر بالای گزارش انتخابی بودند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به عود یا پیشرفت مهم حالت روانی را ارائه نکرد.
.1 مدیریت متمرکز بیمار در مقابل مراقبت استاندارد
هنگامی که مدیریت متمرکز بیمار با مراقبت‌های استاندارد از نظر استفاده از خدمات پیامد مقایسه شد، مدیریت متمرکز بیمار، تعداد روزهای بستری در بیمارستان را در هر ماه اندکی کاهش داد (3595 = n؛ 24 RCT؛ MD: 0.86 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.37 - تا 0.34 - ؛ شواهد با کیفیت پائین). به‌طور مشابه، برای پیامد وضعیت جهانی، مدیریت متمرکز بیمار، تعداد افرادی را که از کارآزمایی زودتر خارج شدند، کاهش داد (1798 = n؛ 13 RCT؛ MD: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای عوارض جانبی پیامد، شواهد نشان داد که ممکن است مدیریت متمرکز بیمار، تفاوت کم یا عدم تفاوت در کاهش مرگ با خودکشی ایجاد کند (1456 = n؛ 9 RCT؛ RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 1.51؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این، برای پیامد عملکرد اجتماعی، درباره اثر مدیریت متمرکز بیمار بر بیکاری با توجه به شواهد با کیفیت بسیار پائین، عدم اطمینان وجود داشت (1129 = n؛ 4 RCT؛ RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
.2 مدیریت متمرکز بیمار در مقابل عدم مدیریت متمرکز بیمار
هنگامی که مدیریت متمرکز بیمار با عدم مدیریت متمرکز بیمار برای پیامد استفاده از خدمات مقایسه شد، شواهدی با کیفیت متوسط ​​وجود داشت که نشان داد احتمالا مدیریت متمرکز بیمار در مقایسه با عدم متمرکز بیمار در تعداد متوسط​ روزهای بستری در بیمارستان (2220 = n؛ 21 RCT؛ MD: 0.08-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 - تا 0.21؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در تعداد متوسط پذیرش‌ها (678 = n؛ 1 RCT؛ MD: 0.18 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 - تا 0.05؛ شواهد با کیفیت متوسط) باعث تفاوت کم یا عدم تفاوت می‌شود.
به‌طور مشابه، نتایج نشان داد که مدیریت متمرکز بیمار ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که مداخله زودتر را ترک می‌کنند، کاهش دهد (1970 = n؛ 7 RCT؛ RR: 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت پائین) و مدیریت متمرکز بیمار ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت در کاهش مرگ با خودکشی ایجاد کند (1152 = n؛ 3 RCT؛ RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 2.84؛ شواهد با کیفیت پائین). در نهایت، برای پیامد عملکرد اجتماعی، در مورد اثر مدیریت متمرکز بیمار بر بیکاری در مقایسه با عدم مدیریت متمرکز بیمار، عدم اطمینان وجود داشت (73 = n؛ 1 RCT؛ RR: 1.46؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 4.74؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
.3 پایبندی به درمان پیشگیرانه جامعه‌نگر
در متارگرسیون ما متوجه شدیم که 1) هرچه پایبندی به مدیریت متمرکز بیمار بیشتر از مدل درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه بود، کاهش زمان بستری در بیمارستان (ضریب متغیر «هواداری سازمان organisation fidelity»؛ 0.36 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.07) بهتر بود، 2) هرچه استفاده از بیمارستان در شروع در جمعیت بالاتر بود، مدیریت متمرکز بیمار در کاهش زمان بستری در بیمارستان بهتر بود (ضریب متغیر «استفاده از بیمارستان در شروع baseline hospital use»؛ 0.20 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.32 - تا 0.10). با ترکیب هر دو متغیر در مدل، «هواداری سازمان» دیگر معنی‌دار نیست، اما نتیجه «استفاده از بیمارستان در شروع» هنوز هم به‌طور قابل توجهی بر زمان بستری در بیمارستان اثر می‌گذارد (ضریب رگرسیون: 0.18 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 - تا 0.07 - ؛ 0.0027 = P)
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط، مدیریت متمرکز بیمار در بهبود بسیاری از پیامدهای مربوط به افراد مبتلا به بیماری شدید روانی موثر است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، مدیریت متمرکز بیمار ممکن است بستری شدن را در بیمارستان کاهش و پایبندی را به مراقبت افزایش دهد. همچنین در سطح جهانی، عملکرد اجتماعی را بهبود بخشید، اگرچه اثر مدیریت متمرکز بیمار بر حالت روانی و کیفیت زندگی همچنان نامشخص باقی مانده است. مدیریت متمرکز بیمار، حداقل درباره افراد مبتلا به بیماری شدید روانی با زیرگروهی از افراد دارای سطح بالای بستری شدن در بیمارستان (تقریبا چهار روز در ماه در دو سال گذشته) با ارزش است. مدل‌های مدیریت متمرکز بیمار با پایبندی بالا برای سازمان‌دهی تیم اصلی درباره مدل درمان پیشگیرانه جامعه‌نگر، در کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان موثرتر بودند.
با این حال، معلوم نیست مدیریت متمرکز بیمار چه سود کلی در رابطه با روش غیرمدیریتی متمرکز بیمار کمتر رسمی فراهم می‌کند.
ما فکر نمی‌کنیم که در حال حاضر، کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه مدیریت متمرکز بیمار با مراقبت استاندارد یا عدم مدیریت متمرکز بیمار تایید شوند، با این حال ما در حال حاضر هیچ مطالعه مروری برای مقایسه عدم مدیریت متمرکز بیمار با مراقبت‌های استاندارد نداریم و این موضوع باید بررسی شود.
خلاصه به زبان ساده
مدیریت متمرکز بیمار برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی
پیشینه
بیماری‌های شدید روانی با توجه به تشخیص، درجه ناتوانی و وجود بعضی رفتار غیرطبیعی تعریف شده‌اند. از جمله اسکیزوفرنی و جنون، مشکلات شدید خلق‌وخوی و اختلال شخصیت، بیماری شدید روانی می‌تواند باعث دیسترس قابل توجهی طی یک دوره زمانی طولانی هم برای فرد مبتلا و هم برای خانواده و دوستان او شود.
تا دهه 1970، برای کسانی که از این اختلالات رنج می‌بردند، سپری کردن بخش عمده زندگی خود در یک موسسه رایج بود، اما در بسیاری از کشورهای جهان، در حال حاضر با یکی از چندین نوع مختلف مداخله در جامعه مدیریت می‌شوند. مدیریت متمرکز بیمار (ICM) یکی از این مداخله‌هاست. این مدیریت شامل مشکل سلامت روانی و توانبخشی و حمایت اجتماعی مورد نیاز شخص مورد نظر است که بیش از یک دوره نامحدود، داخل یک تیم از افرادی باشد که گروه نسبتا کوچکی از مراجعین (کمتر از 20) داشته باشد. کمک به صورت بیست و چهار ساعته ارائه می‌شود و مراجعین در یک محیط غیر بالینی مورد مشاهده قرار می‌گیرند.

اهداف این مطالعه مروری
پیدا کردن و ارائه شواهد با کیفیت خوب در مورد اثربخشی مدیریت متمرکز بیمار در مقایسه با عدم مدیریت متمرکز بیمار (که در آن افراد بسته مراقبتی مشابهی دریافت می‌کنند، اما به‌طور حرفه‌ای حجم کاری بیش از 20 نفر دارند) و مراقبت استاندارد (که در آن افراد به عنوان بیمار سرپایی دیده می‌شوند، اما نیازهای حمایتی آن‌ها به وضوح کمتری تعریف شده است) برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی.

جست‌وجوی شواهد
ما جست‌وجوهای الکترونیکی را بین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده برای مقایسه مدیریت متمرکز بیمار با عدم مدیریت متمرکز بیمار یا مراقبت استاندارد در سال 2009، 2012، و 2015 انجام دادیم.

نتایج
ما 40 کارآزمایی را شامل 7524 نفر انتخاب کردیم. کارآزمایی‌ها در استرالیا، کانادا، چین، اروپا، و ایالات متحده آمریکا صورت گرفت. هنگامی که مدیریت متمرکز بیمار با مراقبت استاندارد مقایسه شد، کسانی که در گروه مدیریت متمرکز بیمار بودند، با احتمال بیشتری نیازمند خدمات بودند، عملکرد کلی بهبود یافته بود، یک شغل داشتند، بی‌خانمان نبودند، و مدت زمان کوتاه‌تری در بیمارستان ماندند (به‌ویژه زمانی که آن‌ها قبلا به مدت بسیار طولانی در بیمارستان مانده بودند). هنگامی که مدیریت متمرکز بیمار با عدم مدیریت متمرکز بیمار مقایسه شد، تنها تفاوت روشن این بود که افرادی که در گروه مدیریت متمرکز بیمار بودند به احتمال زیاد تحت مراقبت نگه داشته می‌شدند.

نتیجه‌گیری
هیچ یک از شواهد برای پیامدهای اصلی مورد نظر، دارای کیفیت بالا نبودند. بهترین شواهد دارای کیفیت متوسط ​​بودند. علاوه بر این، سیستم‌های مراقبت بهداشتی و حمایت اجتماعی کشورهایی که مطالعات در آن‌ها صورت گرفت، کاملا متفاوت بودند و بنابراین نتیجه‌گیری کلی معتبر، مشکل بود. علاوه بر این، ما قادر به استفاده از بسیاری از داده‌های مربوط به کیفیت زندگی و رضایت بیمار و مراقب نبودیم زیرا کارآزمایی‌ها از مقیاس‌های مختلف زیادی برای اندازه‌گیری این پیامدها استفاده کردند که برخی از آن‌ها دارای اعتبار نبودند. توسعه یک مقیاس کلی و اعتبارسنجی آن در تولید خدماتی است که به نفع افراد باشد.
(خلاصه به زبان ساده: در ابتدا برای این مطالعه مروری توسط Janey Antoniou of RETHINK UK؛ (rethink.org) ارائه شد).

(1039 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (49 دریافت)    

پذیرش: 1394/1/21 | انتشار: 1395/10/17