پیشینه
تشنجها، در آسفیکسی یا خفگی پریناتال (perinatal asphyxia) شایع هستند و ممکن است آسیب ثانویه نورونی را تشدید کنند. باربیتوراتدرمانی برای نوزادان مبتلا به آسفیکسی پریناتال بهمنظور پیشگیری از رخداد تشنج استفاده میشود. با این حال، باربیتوراتدرمانی ممکن است بر تکامل عصبی تاثیر منفی بگذارد که منجر به نگرانی در مورد استفاده تهاجمی در نوزادان میشود.
اهداف
تعیین اثر استفاده پیشگیرانه از باربیتورات بر مرگ یا ناتوانی عصبی در نوزادان نارس و دیررس پس از آسفیکسی پریناتال.
روش های جستجو
ما از استراتژی جستوجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین (Cochrane Neonatal Review group) برای جستوجو در پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ (Cochrane Central Register of Controlled Trials)؛ شماره 11؛ 2015)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 30 نوامبر 2015)؛ EMBASE (از 1980 تا 30 نوامبر 2015) و CINAHL (از 1982 تا 30 نوامبر 2015) استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست مراجع مقالات بازیابیشده در مورد کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) و شبه RCTها را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما تمام RCTها و شبه RCTها را درباره باربیتوراتدرمانی پیشگیریکننده/پیشگیرانه در نوزادان نارس و دیررس بدون شواهد بالینی یا الکتروانسفالوگرافی مربوط به تشنج، برای مقایسه با کنترلهای پس از آسفیکسی پریناتال، انتخاب کردیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
سه نویسنده مطالعه مروری، بهطور جداگانه انتخاب شدند، کیفیت دادهها را ارزیابی، و دادهها را از مطالعات انتخابشده استخراج کردند. ما کیفیت روششناسی و اعتبار مطالعات را بدون در نظر گرفتن نتایج، ارزیابی کردیم. نویسندگان مطالعه مروری بهطور جداگانه، دادهها را استخراج کردند و متاآنالیزها (meta-analysis) را برای دادههای دوتایی با استفاده از خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (RD) و برای دادههای مستمر، میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) انجام دادند. برای نتایج قابل توجه، ما تعداد مورد نیاز درمان را برای پیامد مفید بیشتر (NNTB) یا پیامد مضر بیشتر (NNTH) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری بهروزرسانیشده، ما 9 RCT را درباره باربیتوراتدرمانی در نوزادان نارس و دیررس مبتلا به آسفیکسی پریناتال بدون وجود شواهدی از تشنج با سن کمتر از سه روز، شناسایی کردیم. 8 مطالعه از این مطالعات، باربیتوراتدرمانی پیشگیرانه را با درمان معمول (439 نوزاد ثبت شدند) مقایسه و یک مطالعه، باربیتوراتدرمانی را با درمان با فنیتوئین (phenytoin)، (17 نوزاد ثبت شد) مقایسه کردند.
باربیتوراتدرمانی پیشگیرانه در مقابل درمان معمول: یک کارآزمایی کوچک، کاهش خطر مرگ یا ناتوانی شدید عصبی با باربیتوراتدرمانی (فنوباربیتال (phenobarbital)) را در مقابل درمان معمول (خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.78؛ میانگین تفاوت (MD): 0.55 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 - تا 0.25 - ؛ تعداد درمان مفید (NNTB): 2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1 تا 4؛ 1 مطالعه؛ 31 نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش کرد.
8 کارآزمایی، در مقایسه باربیتوراتدرمانی پیشگیرانه با درمان معمول پس از آسفیکسی پریناتال، تاثیر معنیداری را درباره خطر مرگ (RR معمولی: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.42؛ RD معمولی: 0.02 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 - تا 0.05؛ 8 کارآزمایی؛ 429 نوزاد) (شواهد با کیفیت پائین) نشان نداند و یک کارآزمایی کوچک که در بالا ذکر شد، کاهش قابل توجهی را در خطر ابتلا به ناتوانی شدید عصبی گزارش کرد (RR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.92؛ RD: 0.43 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 - تا 0.13 - ؛ NNTB ؛2؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1 تا 8؛ 1 مطالعه؛ 31 نوزاد) (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک متاآنالیز از 6 کارآزمایی درباره تشنج در دوران نوزادی، کاهش معنیداری را در تشنج در گروه باربیتورات پیشگیریکننده در برابر درمان معمول گزارش کرد (RR معمولی: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.81؛ RD معمولی: 0.18 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 - تا 0.09 - ؛ NNTB؛ 5 ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 11؛ 6 مطالعه؛ 319 نوزاد) (شواهد با کیفیت پائین). نتایج مشابهی در تجزیه و تحلیلهای زیرگروه درباره نوع نمره باربیتورات و سارنات (Sarnat) وجود داشت.
باربیتوراتدرمانی پیشگیرانه در مقابل تشنجدرمانی پیشگیرانه دیگر: یک مطالعه، باربیتورات پیشگیریکننده را در برابر فنیتوئین پیشگیریکننده گزارش کرد. تفاوت معنیداری در فعالیت تشنج در دوران نوزادی بین دو گروه مطالعه وجود نداشت (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 12.00؛ 1 کارآزمایی؛ 17 نوزاد).
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما فقط شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین یافتیم که استفاده پیشگیرانه را از باربیتورات در نوزادان مبتلا به آسفیکسی پریناتال نشان داد. اگرچه اجرای باربیتوراتدرمانی پیشگیریکننده در نوزادان دارای آسفیکسی پریناتال، خطر تشنج را کاهش داد، هیچ کاهشی در مرگومیر دیده نشد و دادههای کمی درباره پیامدهای طولانیمدت وجود داشت.
استفاده از باربیتوراتدرمانی پیشگیریکننده برای نوزادان زودرس و نارس در دوران پس از آسفیکسی پریناتال، نمیتواند برای استفاده بالینی معمول توصیه شود. اگر در همه موارد استفاده شود، باربیتوراتها برای درمان تشنج باید محفوظ باشد. نتایج حاصل از مطالعه مروری فعلی، از استفاده از باربیتوراتدرمانی پیشگیریکننده به عنوان نقطه امید پژوهشی حمایت میکند.
مطالعات آینده باید از حجم و مدت زمان کافی برای تشخیص کاهش مهم بالینی در مرگومیر و ناتوانی شدید عصبی برخوردار باشد و باید مطالعاتی در زمینه مراقبت استاندارد فعلی، از جمله استفاده از هیپوترمی درمانی (therapeutic hypothermia) نیز انجام شود.
خلاصه به زبان ساده
استفاده پیشگیرانه از باربیتورات برای جلوگیری از رخداد مرگ یا مشکلات جدی رشد در نوزادان نارس یا دیررس پس از آسفیکسی حین تولد.
سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از باربیتوراتدرمانی پیشگیرانه، احتمال مرگ یا داشتن مشکلات شدید رشد را در نوزادان نارس و دیررس پس از آسفیکسی حین تولد کاهش میدهد؟
پیشینه
تشنجها (غش) پس از آسفیکسی حین تولد (که در آن نوزاد اکسیژن کافی در زمان تولد دریافت نمیکند) شایع هستند. این تشنج ممکن است آسیب مغزی ناشی از آسفیکسی هنگام تولد را بدتر کند. از نظر تئوری، درمان با باربیتورات (دارویی که باعث آرامش و خوابآلودگی میشود و برای درمان تشنجها استفاده میشود) که بلافاصله پس از آسفیکسی تولد به نوزادان داده میشود، ممکن است پیامدها را با جلوگیری از تشنج و حفاظت از مغز بهبود بخشد. این درمان طب پیشگیری نامیده میشود، زیرا به جای درمان تشنج که یک بار رخ دادهاند، برای جلوگیری از تشنج استفاده میشود. باربیتوراتدرمانی چندین عوارض جانبی دارد و نگرانیهایی درباره اینکه باربیتوراتها ممکن است رشد مغز را مختل کنند، وجود دارد.
ویژگیهای مطالعه
ما 9 کارآزمایی بالینی را برای گنجاندن در این مطالعه مروری با جستوجو در پایگاههای اطلاعاتی پزشکی در نوامبر 2015 شناسایی کردیم. ما فقط شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین درباره باربیتوراتهای پیشگیرانه در نوزادان مبتلا به آسفیکسی پریناتال یافتیم. مطالعات این مطالعه مروری، تعداد کمی از نوزادان را انتخاب کردند و فقط چند مطالعه، سلامت نوزادان را طی یک دوره زمانی طولانی بررسی کردند.
نتایج اصلی
درحال حاضر، اطلاعات کافی برای توصیه به باربیتوراتدرمانی برای نوزادان بلافاصله پس از تولد آسفیکسی وجود ندارد اما قبل از تشنج میتواند شروع شود.
نتیجهگیری
اینکه آیا باربیتورات بلافاصله پس از آسفیکسی حین تولد به نوزاد داده شود یا اینکه اگر قبل از تشنج شروع شود، ایمن یا موثر است، نامشخص است. مطالعات بیشتری مورد نیاز است.