جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Eduard Shantsila, Gregory YH Lip. Antiplatelet versus anticoagulation treatment for patients with heart failure in sinus rhythm. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-702-fa.html
پیشینه
موربیدیتی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی بالا است، و این مساله، این افراد را مستعد عوارض ترومبوتیک (thrombotic)، از جمله سکته مغزی و ترومبوآمبولی (thromboembolism) می‌کند، که به نوبه خود منجر به مرگ و میر بالا می‌شود. عوامل دارویی ضدانعقاد خوراکی (به عنوان مثال وارفارین (warfarin)) و عوامل ضدپلاکتی (به عنوان مثال آسپرین)، عوامل اصلی ضدترومبوز خوراکی هستند. بسیاری از بیماران مبتلا به نارسایی قلب با ریتم سینوسی، به این دلیل که بیماری عروق کرونر علت اصلی نارسایی قلبی است، آسپرین مصرف می‌کنند. داروهای ضدانعقادی در مدیریت نارسایی قلبی همراه با فیبریلاسیون دهلیزی خوراکی به یک استاندارد تبدیل شده‌اند. با این حال، در مورد مناسب بودن داروهای ضدانعقادی خوراکی در نارسایی قلب با ریتم سینوسی یک سوال باقی می‌ماند. این مطالعه مروری یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا در سال 2012 با هدف پاسخ به این سوال منتشر شده است.
اهداف
بررسی اثر درمان ضدانعقادی خوراکی در مقابل عوامل ضدپلاکتی برای تمام علل مرگ و میر، حوادث غیرکشنده قلبی و عروقی و خطر خونریزی زیاد در بزرگسالان مبتلا به نارسایی قلبی (با کاهش یا حفظ کسر جهشی (ejection fraction)) که در ریتم سینوسی هستند.
روش های جستجو
ما جست‌وجوها را در سپتامبر 2015 در CENTRAL؛ (کتابخانه کاکرین؛ (Cochrane Library))؛ MEDLINE و Embase به‌روزرسانی کردیم. ما فهرست منابع مقالات و چکیده‌ها را از جلسات قلب و عروق جست‌وجو و با نویسندگان این مطالعات برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. ما هیچ‌گونه محدودیت زبانی را در جست‌وجوها را اعمال نکردیم. علاوه بر این، ما دو ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم: ClinicalTrials.gov؛ (www.ClinicalTrials.gov) و پپلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)؛ پورتال apps.who.int/trialsearch (جست‌وجو در جولای 2016).
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را انتخاب کردیم که به مقایسه درمان ضدپلاکتی در مقابل درمان ضدانعقاد خوراکی در بزرگسالان مبتلا به نارسایی مزمن قلب در ریتم سینوسی پرداخته بودند. درمان باید حداقل به مدت یک ماه استفاده شده باشد. ما عوامل خوراکی ضدپلاکتی (آسپرین، قرص تیکلوپیدین (ticlopidine)، کلوپیدوگرل (clopidogrel)، پراسوگرل (prasugrel)، تیکاگرلور (ticagrelor)، دی پیریدامول (dipyridamole)) را در مقابل عوامل ضدانعقادی خوراکی (کومارین (coumarins)؛ وارفارین (warfarin)، ضدانعقاد خوراکی غیرویتامین K) مقایسه کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور جداگانه کارآزمایی‌ها را برای انتخاب ارزیابی و خطرات و مزایای درمان ضدترومبوز را در مقابل درمان ضدپلاکت با استفاده از معیارهای نسبی اثرات، مانند خطر نسبی (RR)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) ارزیابی کردند. اطلاعات استخراج شده شامل داده‌های مربوط به طراحی مطالعه، ویژگی‌های بیماران، واجد شرایط بودن مطالعه، کیفیت و پیامدها بود. ما از معیارهای GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این به‌روزرسانی یک مطالعه جدید را برای انتخاب شناسایی کرد که داده‌های 2305 شرکت‌کننده را اضافه کرد. این اضافه نمودن، تعداد کل بیماران واجد شرایط بررسی را دو برابر کرد. در مجموع، ما چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT ؛Randomised Controlled Trials) را با مجموع 4187 شرکت‌کننده واجد شرایط انتخاب کردیم. تمام مطالعات وارفارین را با آسپرین مقایسه کردند. یکیRCT وارفارین را با کلوپیدوگرل نیز مقایسه کرد. همه‌RCTهای انتخاب شده، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر خروجی کاهش یافته را مورد مطالعه قرار دادند.
تجزیه و تحلیل تمام پیامدها برای وارفارین در برابر آسپرین بر اساس 3663 بیمار از چهار RCT بود. تمام علل مرگ و میر برای وارفارین و آسپرین مشابه بود (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.13؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). عامل ضدانعقادی خوراکی با کاهش حوادث قلبی عروقی غیرکشنده، شامل سکته مغزی غیرکشنده، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریه، آمبولی شریانی محیطی همراه بود (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 1.00؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ خوادث مهم خونریزی در گروه وارفارین دو برابر بیشتر بود (RR: 2.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 2.78؛ 4 مطالعه؛ 3663 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما به طور کلی خطر سوگیری (Bias) مطالعات انتخاب شده را کم ارزیابی کردیم.
تجزیه و تحلیل وارفارین در مقابل کلوپیدوگرل بر اساس یک RCT؛ (1064 = N) بود. مرگ‌و‌میر در اثر تمام علل برای وارفارین و کلوپیدوگرل مشابه بود (RR: 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان مشابهی از حوادث قلبی عروقی غیرکشنده وجود دارد (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 1.45؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). میزان حوادث مهم خونریزی در گروه وارفارین 2.5 برابر بیشتر بود (RR: 2.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.24 تا 4.91؛ 1 مطالعه؛ 1064 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر سوگیری برای این مطالعه کم است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی از RCTها وجود دارد که نشان می‌دهد هیچ‌یک از عوامل ضدانعقاد خوراکی وارفارین یا مهار پلاکت با آسپرین برای مرگ‌و‌میر در بیماری نارسایی قلبی با ریتم سینوسی بهتر نیستند (شواهد با کیفیت بالا برای تمام علل مرگ و میر و شواهد با کیفیت متوسط برای حوادث قلبی عروقی غیرکشنده و حوادث مهم خونریزی). درمان با وارفارین با کاهش 20% در حوادث قلبی عروقی غیرکشنده و خطر دو برابر بیشتر عوارض خونریزی زیاد (با شواهد با کیفیت بالا) همراه بود. ما یک الگوی مشابه نتایج را برای مقایسه وارفارین در مقابل کلوپیدوگرل (شواهد با کیفیت پائین) مشاهده کردیم. در حال حاضر، هیچ اطلاعاتی درباره نقش عوامل ضدانعقادی خوراکی در برابر عوامل ضدپلاکتی در نارسایی قلب با کسر خروجی حفظ شده با ریتم سینوسی وجود ندارد. همچنین، هیچ داده‌ای بر اساس RCTها درباره مطلوبیت ضدانعقادهای خوراکی آنتاگونیست غیرویتامین K نسبت به عوامل ضدپلاکتی در نارسایی قلب با ریتم سینوسی وجود ندارد.
خلاصه به زبان ساده
درمان ضدپلاکتی در مقابل ضدانعقادی برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در ریتم سینوسی
پیشینه
لخته‌های خون می‌توانند با پروتئین لخته شده (فاکتورهای انعقادی) و سلول‌های خون چسبنده (پلاکت) تشکیل شوند. داروهای ضدانعقادهای خوراکی مانند وارفارین، داروهایی هستند که می‌توانند از تشکیل لخته با مسدود کردن پروتئین‌های لخته کننده جلوگیری کنند. داروهای دیگر، مثل آسپرین، نیز می‌توانند لخته شدن خون را با مسدود کردن پلاکت‌ها کاهش دهند. وارفارین در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که ریتم قلب غیرطبیعی (فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation)) دارند، بهتر از آسپرین است. آسپرین در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با ریتم (سینوس) نرمال، که عروق قلب آن‌ها تنگ شده است به عنوان یک داروی مفید شناخته شده است. این وضعیت یک علت شایع نارسایی قلبی است، بنابراین پزشکان اغلب به بیماران با ریتم طبیعی توصیه می‌کنند که از آسپرین استفاده کنند. مسلما، افراد مبتلا به نارسایی قلبی با یک ریتم طبیعی همانند افراد با ریتم غیرطبیعی با توجه به جریان خون آهسته‌تر در قلب در معرض افزایش خطر لخته شدن قرار دارند. همچنین، لخته شدن خون (ترومبوآمبولی) در ریه‌ها، پاها و مغز (سکته ایسکمیک) منجر به ناتوانی و مرگ بیماران مبتلا به نارسایی قلب می‌شود. مطالعات متعددی سعی کرده‌اند پی ببرند که آیا همه بیماران نارسایی قلبی باید داروهای ضدانعقاد خوراکی دریافت کند، اما هنوز درباره این موضوع بحث وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری قبلی است. شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز هستند. ما فقط یک مطالعه جدید را با 2305 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. در مجموع، ما چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را با 4187 شرکت‌کننده تجزیه و تحلیل کردیم.

نتایج اصلی
مقایسه وارفارین با آسپرین براساس تعداد زیادی از بیماران از چهار مطالعه با کیفیت بالا بود. تجزیه و تحلیل ‌ها خطر تقریبا یکسان مرگ را با هر دو دارو نشان داد. شواهد کافی برای اثبات مزایای وارفارین نسبت به آسپرین به منظور کاهش احتمال عوارض لخته شدن خون، مانند حمله قلبی یا سکته مغزی وجود نداشت. با این حال، بیماران دریافت‌کننده وارفارین نسبت به کسانی که آسپرین مصرف کردند دو برابر بیشتر خونریزی جدی را تجربه کردند. مقایسه وارفارین با یکی دیگر از داروی ضدتجمع پلاکتی، به نام کلوپیدوگرل، بر اساس یک مطالعه با اندازه متوسط، نتایج مشابه را نشان داد: تفاوت در وقوع مرگ یا بروز عوارض لخته شدن وجود نداشت، اما شانس بالاتر توسعه خونریزی جدی وجود داشت.

نتیجه‌گیری
در حال حاضر هیچ شواهدی نشان دهنده مزایای استفاده از وارفارین نسبت به داروهای آنتی‌پلاکت در نارسایی قلب با ریتم طبیعی وجود ندارد. علاوه بر این، درمان با وارفارین منجر به حوادث خونریزی بیشتری نسبت به آسپرین یا کلوپیدوگرل می‌شود. بعید است که مطالعات بیشتر این نتیجه‌گیری را تغییر دهند، مگر اینکه داروهای جدید، موثرتر و ایمن‌تری در دسترس قرار گیرد.

(2248 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (58 دریافت)    

پذیرش: 1394/6/25 | انتشار: 1395/6/25