جلد ۲۰۱۶ -                   جلد ۲۰۱۶ - صفحات ۰-۰ | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD001302.pub3

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
MA Youssef, Selma Mourad. Volume expanders for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. 3 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-660-fa.html
استفاده از افزایش‌‌دهنده‌‌های حجم پلاسما برای پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌‌
MA Youssef* , Selma Mourad
پیشینه
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌ (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) یک عارضه بالقوه کشنده و جدی ناشی از تحریک تخمدان‌ها است که 1% تا 14% از تمامی لقاح‌های آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. تعدادی از مطالعات بالینی با نتایج متعارض، استفاده از افزایش‌دهنده‌های پلاسما (plasma expanders) را از جمله آلبومین (albumin)، هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch; HES)، مانیتول (mannitol)، پلی‌ژلین (polygeline) و دکستران (dextran) را به عنوان یک مداخله محتمل برای پیشگیری از بروز OHSS گزارش کردند. زنان با سطح بسیار بالایی از استرادیول (estradiol)، تعداد بالای فولیکول‌ها (follicles) یا اووسیت‌های بازیابی شده (oocytes retrieved)، و نیز زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS قرار دارند. امروزه افزایش‌دهنده‌های پلاسما در درمان تحریک بیش از حد تخمدان‌ به صورت رایج مورد استفاده قرار نمی‌گیرند، عمدتا به این دلیل که شواهد بالینی در مورد اثربخشی آن‌ها کم است، هم‌چنین به دلیل بروز پائین سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) با شدت متوسط و شدید و معرفی هم‌زمان رویکردهای تحریک خفیف، پروتکل‌های آنتاگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) و استراتژی freeze‐all برای پیشگیری از OHSS.
اهداف
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) به کارگیری افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما در پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌ (OHSS) با شدت متوسط و شدید در زنان در معرض خطر بالا که تحت چرخه‌های درمانی IVF یا ICSI قرار دارند.
روش های جستجو
تا سپتامبر 2015، در بانک‌های اطلاعاتی شامل پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی به جست‌وجو پرداختیم؛ از آن‌جایی که بازوهای مقایسه جدید وارد این پژوهش شدند، هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زمانی اعمال نشد. فهرست منابع منتشر شده مرتبط نیز مورد جست‌وجو قرار گرفتند. ما تلاش کردیم برای به دست آوردن یا شفاف‌سازی داده‌های غیر‐شفاف به دست آمده از کارآزمایی یا چکیده گزارش‌ها، با نویسندگان آن‌ها تماس برقرار کنیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما در مقابل دارونما (placebo) یا عدم‐درمان برای پیشگیری از بروز OHSS در زنان پُر‐خطری پرداختند که تحت تحریک بیش از حد تخمدان به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیک‌های کمک‐باروری قرار گرفتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌های مرتبط پرداختند. پیامد اولیه عبارت بود از بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید. دیگر پیامدها عبارت بودند از تولد زنده، بارداری و عوارض جانبی. برای محاسبه نرخ‌های شانس بروز پتو (Peto ORs) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) برای هر مداخله داده‌ها را ترکیب کردیم. ناهمگونی آماری با استفاده از آماره I2 ارزیابی شد. کیفیت کلی شواهد برای هر یک از مقایسه‌ها، با استفاده از روش‌ درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
نتایج اصلی

نه RCT (1867 زن) را وارد کردیم که آلبومین انسانی (هفت RCT) یا HES (دو RCT) یا مانیتول (یک RCT) را در مقابل دارونما یا عدم‐درمان برای پیشگیری از OHSS مقایسه کردند. سطح کیفیت شواهد در رابطه با تمامی مقایسه‌ها بسیار پائین تا متوسط بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم‐دقت، گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، و شکست در ارزیابی کور پیامد.

شواهدی مبنی بر تاثیر مفید آلبومین داخل‐وریدی بر OHSS وجود داشت، اگرچه ناهمگونی قابل‌توجه بود (Peto OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.95، هفت مطالعه، 1452 زن با خطر بالا؛ I² = 69%، شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید با عدم‐درمان 12% باشد، آن‌گاه با آلبومین داخل‐وریدی حدود 9% (6% تا 12%) خواهد بود. با این حال، شواهدی مبنی بر تاثیر مضر آن بر نرخ بارداری به دست آمد (Peto OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.94، I² = 42%، هفت مطالعه با حضور 1069 زن با خطر بالا، شواهد با کیفیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر شانس بارداری با عدم‐درمان 40% باشد، آن‌گاه این احتمال با استفاده از آلبومین حدود 32% (27% تا 38%) خواهد بود.

شواهدی وجود داشت که HES بر OHSS دارای تاثیر مفید است (Peto OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.59؛ I² = 0%؛ دو مطالعه؛ 272 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این نتیجه نشان می‌دهد که اگر نرخ بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید بدون درمان 16% باشد، آنگاه این نرخ با HES حدود 5% (2% تا 10%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر HES بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.93؛ یک مطالعه؛ 168 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

شواهدی حاکی از تاثیر مفید مانیتول بر OHSS به دست آمد (Peto OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.64؛ یک مطالعه؛ 226 زن مبتلا به PCOS؛ شواهد با کیفت پائین). این بدان معنا است که اگر خطر بروز OHSS با شدت متوسط یا شدت بدون درمان 52% باشد، آنگاه این خطر با استفاده از مانیتول حدود 29% (19% تا 41%) خواهد بود. هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر مانیتول بر نرخ‌های بارداری وجود نداشت (Peto OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.55؛ یک مطالعه؛ 226 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).

نرخ‌های تولد زنده در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند. به نظر می‌رسید بروز عوارض جانبی شایع نبود، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد نشان می‌دهد که افزایش‌دهنده‌های پلاسما که در این مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفتند (آلبومین انسانی، HES و مانیتول) نرخ‌های بروز OHSS با متوسط و شدید را در زنان با خطر بالا کاهش می‌دهند. به نظر می‌رسید که بروز عوارض جانبی شایع نبود، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی، بسیار ضعیف گزارش شدند، و هیچ داده‌ای درباره تولد زنده به دست نیامد. با وجود این، شواهدی مبنی بر کاهش نرخ‌های بارداری با استفاده از آلبومین انسانی وجود داشت. در حالی که شواهدی مبنی بر تاثیر HES یا مانیتول بر نرخ بارداری وجود نداشت، شواهد اثربخشی آن‌ها بر اساس تعداد بسیار اندکی از کارآزمایی‌ها به دست آمد که باید در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتر و بزرگ‌تر تایید شوند، پیش از آنکه برای استفاده معمول در عملکرد بالینی در نظر گرفته شوند.
خلاصه به زبان ساده
افزایش‌دهنده‌های پلاسمای داخل وریدی برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌
سوال مطالعه مروری
پژوهشگران در سازمان همکاری کاکرین به مرور شواهد مربوط به انواع مختلف افزایش‌دهنده‌های حجم پلاسما (volume expanders) در زنان در معرض خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) که به عنوان بخشی از هر یک از انواع تکنیک‌های کمک‌باروری (ART ؛assisted reproductive technique) تحت روش تحریک بیش از حد تخمدان قرار می‌گیرند، پرداختند. زنان دارای سطح بالای استرادیول (estradiol)، تعداد زیاد فولیکول (follicles) یا اووسیت‌های بازیابی شده (oocytes retrieved) و زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS ؛polycystic ovary syndrome) منحصراً در معرض خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان قرار دارند.

پیشینه
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌ یک عارضه جدی مبنی بر تحریک تخمدان است که تا حداکثر 14% از چرخه‌های تکنولوژی‌ باروری کمکی (ART) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در این حالت تخمدان‌ها متورم شده و به دنبال تحریک بیش از حد هورمونی، مایع درون رگ‌های خونی به داخل فضای خارج سلولی راه پیدا می‌کند. این اتفاق می‌تواند منجر به نفخ ناحیه شکمی (abdominal bloating)، ایجاد لخته‌های خونی (ترومبوزیس (thrombosis)) و کاهش پرفیوژن (reduced perfusion) ارگان‌های حیاتی همچون کلیه‌ها و کبد شوند. تعدادی از مطالعات بالینی استفاده از مایعات داخل وریدی از جمله آلبومین (albumin) و هیدروکسی اتیل استارچ (HES ؛hydroxyethyl starch) را به عنوان راه‌های محتمل پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان‌ گزارش کرده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه
ما 9 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛Randomised Controlled Trial) را به دست آوردیم که به مقایسه استفاده از افزایش دهنده‌های حجم پلاسما (شامل آلبومین، هیدروکسی اتیل استارچ و مانیتول) برای پیشگیری از بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد پرداخته بودند. گروه کنترل تحت درمان با پلاسبو قرار گرفته یا هیچ درمانی دریافت نکردند. این مطالعه 1867 نفر از زنان را با خطر بالای ابتلا به سندرم تحریک بیش از حد تخمدان دربرگرفت. این شواهد تا سپتامبر 2015 بروز هستند.

نتایج اصلی
شواهد نشان داد که افزایش دهنده‌های پلاسبو (شامل آلبومین انسانی، هیدروکسی اتیل استارچ و مانیتول) نرخ‌های بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان متوسط و حاد را در زنان با خطر بالا کاهش می‌دهند.
اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان 12% باشد، آن‌گاه این نرخ در مورد استفاده از آلبومین داخل وریدی حدود 9% (12 - 6%) خواهد بود. اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان 16% باشد، آن‌گاه این نرخ در مورد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ حدود 5% (10 - 2%) خواهد بود. و اگر نرخ بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان بدون دریافت درمان 52% باشد، آن‌گاه این نرخ در مورد استفاده از مانیتول حدود 29% (41 - 19%) خواهد بود.
به نظر می‌رسید بروز عوارض جانبی شایع نبوده، اما برای هر نوع نتیجه‌گیری قطعی بسیار ضعیف گزارش شده بودند. هیچ مطالعه‌ای تولد زنده را گزارش نکرده بود، اما شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه آلبومین انسانی نرخ‌های بارداری را کاهش می‌دهد. در حالی که شواهدی مبنی بر وجود هر نوع اثرگذاری بر نرخ‌های بارداری در موارد استفاده از هیدروکسی اتیل استارچ یا مانیتول وجود نداشت، شواهد موجود مبنی بر اثربخشی، بر پایه تعداد بسیار محدودی از کارآزمایی‌ها قرار داشت و از این رو، قبل از توصیه به استفاده از این نتایج برای بهره‌برداری روتین در عرصه بالینی، به شواهد بهتر نیاز است.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای تمامی مقایسه‌ها از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم دقت، گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و ناکامی در ارزیابی کور پیامد.

(۱۳۴۱ مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (۸۰ دریافت)    

پذیرش: 1394/6/11 | انتشار: 1395/6/10