پیشینه
کیستهای کاذب پانکراس عبارتند از تجمع محصور مایع پریپانکراتیک. در خصوص چگونگی درمان این کیستها تردیدهای قابلملاحظهای وجود دارد.
اهداف
ارزیابی فواید و مضرات راهبردهای گوناگون مدیریتی برای درمان کیستهای کاذب پانکراس.
روش های جستجو
ما به جستوجوی پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials) در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (شماره 9؛ 2015))؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Science Citation Index Expanded و کارآزماییهای ثبتشده تا سپتامبر 2015 پرداختیم. همچنین منابع کارآزماییهای موردنظر را جستوجو کردیم و با نویسندگان کارآزماییها تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما تنها کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (RCTs ؛Randomised Controlled Trials) را در نظر گرفتیم که به افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس اختصاص داشت؛ صرفنظر از اندازه، وجود نشانههای بیماری یا اتیولوژی. ما برای کارآزماییها هیچگونه محدودیتی را در خصوص کورسازی، زبان یا وضعیت انتشار قائل نشدیم.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مطالعه مروری به طور مستقل به شناسایی و استخراج دادهها پرداختند. ما نسبت شانس (OR) و میانگین تفاوت (MD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و به کمک نرمافزار RevMan 5، بر اساس تجزیه و تحلیل مورد ـ موجود (available-case) برای مقایسههای مستقیم، با استفاده از مدلهای ثابت اثر و تصادفی اثر (fixed-effect and random-effect models) محاسبه کردیم. ما همچنین به مقایسههای غیرمستقیم (به جای متاآنالیز (meta-analysis) شبکهای) پرداختیم، زیرا هیچ پیامدی که طبق آن، شواهد مستقیم و غیرمستقیم در دسترس قرار گیرند، مشاهده نشد.
نتایج اصلی
در این مطالعه مروری، ما چهار کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده را با حضور 177 شرکتکننده لحاظ کردیم. پس از آنکه یکی از شرکتکنندگان از این مطالعه مروری حذف شد، 176 شرکتکننده به صورت تصادفی، تحت درناژ با هدایت اولتراسوند آندوسکوپیک (EUS) (88 شرکتکننده)، درناژ آندوسکوپیک (44 شرکتکننده)، درناژ هدایتشده با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک (24 شرکتکننده) و درناژ با جراحی باز قرار گرفتند (20 شرکتکننده). این مقایسهها عبارت بودند از: درناژ آندوسکوپیک در برابر درناژ هدایتشده با EUS (دو کارآزمایی)، درناژ هدایتشده با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در برابر درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی (یک کارآزمایی) و درناژ با جراحی باز در برابر درناژ هدایتشده با EUS (یک کارآزمایی). شرکتکنندگان اکثرا دارای نشانههای کیست کاذب پانکراس ناشی از پانکراتیت حاد و مزمن حاصل اتیولوژی گوناگون بودند. در این مطالعات، متوسط اندازه کیستهای کاذب در محدوده بین 70 میلیمتر و 155 میلیمتر قرار داشت. اگرچه به نظر میرسید کارآزماییها شامل تنوع یکسانی از شرکتکنندگان برای همه مقایسهها باشند، ما نتوانستیم این موضوع را به لحاظ آماری ارزیابی کنیم، زیرا نتایج مستقیم و غیرمستقیم برای هر یک از مقایسهها در دسترس نبودند.
تمام کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری (Bias) بودند یا در این زمینه مبهم بودند و کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین گزارش شد. در گروه درناژ آندوسکوپیک یک مورد مرگ ناشی از خونریزی رخ داد (1/44؛ 2.3%). در سایر گروهها هیچ موردی از مرگومیر اتفاق نیفتاد. تفاوتها در عوارض جانبی جدی مبهم بودند. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) در کوتاهمدت (چهار هفته تا سه ماه) بدتر شد (میانگین تفاوت (MD): 21 -؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 33.21 - تا 8.79 - ؛ 40 شرکتکننده؛ یک مطالعه؛ محدوده: صفر تا 100؛ نمره بالاتر نشاندهنده وضعیت بهتر است) و هزینهها در گروه درناژ با جراحی باز از گروه درناژ هدایتشده با EUS بیشتر بود (MD8040 USD :؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 3020 تا 13060؛ 40 شرکتکننده؛ یک مطالعه). در گروه درناژ هدایتشده با EUS همراه با گروه درناژ نازوسیستیک تعداد عوارض جانبی کمتر از گروه درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی (نسبت شانس (OR): 0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.73؛ 47 شرکتکننده؛ یک مطالعه) یا گروه درناژ آندوسکوپیک (مقایسه غیرمستقیم؛ OR: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.61) بود. شرکتکنندگان با گروه درناژ هدایتشده با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک نیز مدتزمان کوتاهتری را در مقایسه با گروه درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی (MD: 8.10 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.79 - تا 6.41 - ؛ 47 شرکتکننده؛ یک مطالعه) و گروه درناژ آندوسکوپیک (مقایسه غیرمستقیم: MD: 7.10 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.38 - تا 4.82 - ) یا گروه درناژ با جراحی باز (مقایسه غیرمستقیم: MD: 12.30روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.48 - تا 10.12 - ) در بیمارستان سپری کردند. گروه درناژ با جراحی باز مدت بیشتری را نسبت به گروه درناژ هدایتشده با EUS در بیمارستان گذراندند (MD: 4.20 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.82 تا 5.58؛ 40 شرکتکننده؛ یک مطالعه). گروه درناژ آندوسکوپیک نیز مدت بیشتری را در مقایسه با گروه درناژ با جراحی باز در بیمارستان بستری شدند (مقایسه غیرمستقیم: 5.20 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.26 - تا 3.14 - ). نیاز به مداخلات تهاجمی بیشتر برای گروه درناژ آندوسکوپیک از گروه درناژ هدایتشده با EUS بیشتر بود (OR: 11.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.85 تا 43.44؛ 89 شرکتکننده؛ 2 مطالعه) و از گروه درناژ با جراحی باز نیز بیشتر بود (مقایسه غیرمستقیم: نسبت شانس: 23.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.40 تا 400.71). تفاوت بین گروهها در خصوص سایر مقایسهها که ممکن است انجام شوند، نامشخص بود. در هیچیک از کارآزماییها گزارشی از میزان مرگومیر در درازمدت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در میانمدت (سه ماه تا یک سال)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در درازمدت (بیش از یک سال)، زمان بازگشت به فعالیتهای عادی یا زمان بازگشت به کار مشاهده نشده بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کیفیت بسیار پائین شواهد نشان داد که تفاوت در میزان مرگومیر و عوارض جانبی جدی بین روشهای درمانی، دقیق نبوده است. شواهد با کیفیت پائین نشان داد که کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در کوتاهمدت (چهار هفته تا سه ماه) بدتر شده و هزینهها در گروه درناژ با جراحی باز بالاتر از گروه درناژ هدایتشده با EUS بیشتر بودند. کیفیت پائین یا بسیار پائین شواهد حاکی از آن بود که درناژ هدایتشده با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک در مقایسه با درناژ هدایتشده با EUS یا درناژ آندوسکوپیک به عوارض جانبی کمتری منجر میشود و مدت بستری شدن در بیمارستان در مقایسه با درناژ هدایتشده با EUS، درناژ آندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز کمتر است، در حالی که درناژ هدایتشده با EUS نسبت به درناژ با جراحی باز به مدتزمان کمتری برای بستری شدن در بیمارستان منتهی میشود. شواهد با کیفیت پائین حاکی از آن بود که نیاز به روشهای تهاجمی بیشتر با درناژ آندوسکوپیک بیشتر از درناژ هدایتشده با EUS است، حال آنکه این امر در درناژ با جراحی باز کمتر از گروه درناژ آندوسکوپیک بود.
به منظور مقایسه درناژ هدایتشده با EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در بیماران دارای نشانههای بیماری کیست کاذب پانکراس که به درمان نیاز دارند، باید RCTهای بیشتری انجام شود. کارآزماییهای آینده باید پیامدهای بیمارمحور را در بر بگیرند، پیامدهایی مانند مرگومیر، عوارض جانبی جدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، مدتزمان بستری شدن در بیمارستان، بازگشت به حالت فعالیتهای عادی، تعداد روزهای کاری از دست رفته و نیاز به شیوههای بیشتر، برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه ساله.
خلاصه به زبان ساده
روشهای درمانی برای افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس (تجمع مایع در اطراف پانکراس).
سوال مطالعه مروری
افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس چگونه باید درمان شوند؟
پیشینه
پانکراس، اندامی در شکم است که آنزیمهای گوارشی (موادی که واکنشهای شیمیایی را در بدن فعال و تسریع میکنند) را به سیستم مجرای لوزالمعده ترشح میکند. این آنزیمها سپس به روده کوچک تخلیه میشود. همچنین پانکراس شامل جزایر لانگرهانس میشود که ترشح هورمونهای گوناگون را مانند انسولین (که به تنظیم قند خون کمک میکند) بر عهده دارند. کیستهای کاذب پانکراس، درواقع تجمع مایع در اطراف پانکراس هستند. آنها به علت التهاب ناگهانی یا تدریجی پانکراس در درازمدت به وجود میآیند. زمانی که التهاب لوزالمعده فروکش میکند، برخی از کیستها ناپدید میشوند، اما برخی دیگر باقی میمانند و موجب بروز نشانههایی مانند درد شکم، سوءهاضمه، استفراغ و کاهش وزن میشوند. روشهای درمانی کیستهای کاذب پانکراس عبارتاند از: درمان محافظهکارانه (پایش دقیق)، درناژ با جراحی که میتوان آن را از طریق برش استاندارد (درناژ با جراحی باز) یا با عمل جراحی سوراخ کلید (درناژ با جراحی لاپاروسکوپی) یا با درناژ آندوسکوپیک انجام داد. در درناژ آندوسکوپیک، یک لوله (استنت) با کمک یک آندوسکوپ (لولهای که از طریق دهان وارد معده میشود و معمولا اندامهای شکمی داخل بدن را به تصویر میکشد) که کیست کاذب را به معده یا بخش فوقانی روده کوچک متصل میسازد، کار گذاشته میشود. کارگذاری استنت ممکن است به کمک اولتراسوند آندوسکوپیک (یک پروب اولتراسوند متصل به آندوسکوپ، درناژ هدایتشده با EUS) انجام شود. درناژ آندوسکوپیک هدایتشده با سونوگرافی ممکن است با عبور یک لوله از طریق بینی و قرار دادن آن در داخل کیست طی درناژ هدایتشده با EUS (درناژ هدایتشده با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک) تقویت شود. بهترین راه برای درمان کیست کاذب پانکراس مشخص نیست. ما کوشیدیم این مسئله را با جستوجوی مطالعات موجود در خصوص این موضوع حل کنیم. ما تمام کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را که نتایج آنها تا 8 سپتامبر 2015 گزارش شده بود، بررسی کردیم. علاوه بر استفاده از روشهای استاندارد کاکرین که امکان مقایسه فقط دو شیوه درمانی را در یک زمان میسر میسازد (مقایسه مستقیم)، ما از روشهای پیشرفته نیز استفاده کردیم که به کمک آنها مقایسه فردی شیوههای درمانی گوناگون در مقایسه با کارآزماییها امکانپذیر میشود (مقایسه غیرمستقیم).
ویژگیهای مطالعه
در این مطالعه مروری، ما چهار کارآزمایی را با حضور 177 شرکتکننده در نظر گرفتیم که 176 نفر از آنها در تجزیه و تحلیل ما جای گرفتند. روشهای درمانی که در این چهار کارآزمایی با هم مقایسه شدند عبارت بودند از: درناژ آندوسکوپیک (بدون هدایت EUS)، درناژ با هدایتEUS ، درناژ با هدایت EUS همراه با درناژ نازوسیستیک و درناژ با جراحی باز. شرکتکنندگان، عمدتا افراد مبتلا به کیست کاذب پانکراس ناشی از شروع ناگهانی یا التهاب طولانیمدت لوزالمعده بنا به علل گوناگون بودند.
نتایج اصلی
در گروه درناژ آندوسکوپیک یک مورد مرگ ناشی از خونریزی روی داد. تفاوتها در عوارض جدی مبهم بودند. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) در کوتاهمدت (چهار هفته تا سه ماه) بدتر شد و هزینهها در گروه درناژ با جراحی باز از گروه درناژ هدایتشده با EUS بیشتر بود. در گروه درناژ هدایتشده با EUS همراه با گروه درناژ نازوسیستیک تعداد عوارض جانبی با هر شدتی (مانند خونریزی) که نیازمند درمانهای اضافی باشد کمتر از گروه درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی یا گروه درناژ آندوسکوپیک بود. کسانی که درناژ هدایتشده را با EUS همراه با درناژ نازوسیستیک دریافت کرده بودند نیز مدتزمان کوتاهتری را در مقایسه با افراد تحت درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی، درناژ آندوسکوپیک یا درناژ با جراحی باز در بیمارستان سپری کردند. کسانی که درناژ هدایتشده را با EUS بهتنهایی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد تحت درمان با درناژ با جراحی باز، مدت کمتری را در بیمارستان سپری کردند. نیاز به درمانهای مبتنی بر مداخلات تهاجمی بیشتر برای درناژ کامل کیست کاذب همراه با درناژ آندوسکوپیک بیشتر از درناژ هدایتشده با EUS بهتنهایی بود. تفاوت بین سایر مقایسهها نامشخص بود. در هیچیک از کارآزماییها گزارشی از مرگومیر در درازمدت، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در میانمدت یا درازمدت، زمان بازگشت به فعالیتهای عادی یا زمان بازگشت به کار مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود، زیرا کارآزماییها در ابعاد کوچک انجام شده بودند و خطر سوگیری در آنها بالا بود (برای مثال، پیشداوری کسانی که متصدی انجام کارآزمایی هستند و شرکتکنندگان در کارآزمایی که یک شیوه درمان را بر شیوه دیگر ترجیح میدهند). در نتیجه، انجام مطالعات گسترده درباره این موضوع ضروری است. در این مطالعات باید به مقایسه درناژ هدایتشده با EUS با یا بدون درناژ نازوسیستیک در افرادی پرداخته شود که نشانههای کیست کاذب پانکراس را دارند و باید درمان شوند. در این کارآزماییها باید پیامدهای بیمارمحور برای یک دوره پیگیری حداقل دو تا سه ساله اندازهگیری شود.