پیشینه
کمخونی فقرآهن در دوره کودکی شایع است. ادعا شده است که تجویز آهن باعث افزایش احتمال ابتلا به مالاریا می شود.
اهداف
بررسی اثربخشی و ایمنی مکملهای آهن، با یا بدون فولیک اسید، در کودکانی که در مناطق هایپرآندمیک یا هولوآندمیک انتقال مالاریا زندگی میکنند.
روش های جستجو
ما ثبت تخصصی گروه بیماریهای عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register)، پایگاه کارآزماییهای بالینی ثبتشده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trials)، کارآزماییهای منتشرشده در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)، MEDLINE (تا آگوست 2015) و LILACS (تا فوریه 2015) را جستوجو کردیم. ما همچنین متارجیستری از کارآزماییهای بالینی (mRCT ؛metaRegister of Controlled Trials) و پلتفرم بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP ؛World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) را تا فوریه 2015 بررسی کردیم. ما با تمام پژوهشگران اولیه کارآزماییهای انتخابشده، کارآزماییهای در حال انجام، و آنهایی که در انتظار طبقهبندی بودند، تماس گرفتیم تا در مورد دادههای منتشرنشده و کارآزماییهای بیشتر سوال کنیم. ما منابع کارآزماییهای انتخابشده، مطالعات مروری مرتبط و متاآنالیزها (meta-analysis) را برای یافتن منابع اضافی به طور اجمالی بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده مستقل (RCTs ؛Randomized Controlled Trials) و RCTهای خوشهای را که در مناطق هیپرآندمیک و هولوآندمیک مالاریا انجام شده یا کارآزماییهایی را که هر پیامد مرتبط با مالاریا را گزارش کردند و شامل کودکان زیر 18 سال بودند، در این مطالعه مروری گنجاندیم. ما کارآزماییهایی را که تجویز خوراکی آهن، آهن همراه با فولیک اسید، و آهن همراه با داروهای ضدمالاریا را با پلاسبو یا عدم درمان مقایسه کرده بود، در این مطالعه مروری گنجاندیم. کارآزماییهایی را با مکملهای آهن یا مداخلات غنیسازی انتخاب کردیم که حداقل 80 درصد میزان توصیهشده روزانه (RDA) را برای پیشگیری از کمخونی تامین میکردند. داروهای ضدکرم ممکن بود برای هر دو گروه تجویز شود، و ریزمغذیها هم باید به طور مساوی در اختیار هر دو گروه قرار میگرفت.
گردآوری و تحلیل دادهها
اهداف اولیه شامل مالاریای کلینیکال، مالاریای وخیم، و مرگ به هر علتی بود. ما خطر سوگیری (Bias) را در کارآزماییهای انتخابشده با ارزیابی دامنه محور و کیفیت شواهد را هم با استفاده از شیوه درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE ؛Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ارزیابی کردیم. ما یک متاآنالیز با اثر ثابت برای تمام پیامدها و یک متاآنالیز با اثرات تصادفی برای پیامدهای هماتولوژیک انجام دادیم، و یک تجزیه و تحلیل اضافی هم برای RCTsهای خوشهای انجام دادیم. ما تجزیه و تحلیل زیرگروهها را برای آنمی بر اساس سطح اولیه، سن و پیشگیری از مالاریا یا خدمات مدیریتی با دادههای در سطح کارآزمایی انجام دادیم.
نتایج اصلی
سی و پنج کارآزمایی (با 31955 کودک) معیارهای انتخاب را دارا بودند. به طور کلی، آهن باعث افزایش آمار مالاریای بالینی نمیشد (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.00؛ 14 کارآزمایی؛ 7168 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). آهن احتمالا باعث افزایش مالاریای کلینیکال در هر دو جمعیت، چه مواردی که آنمی شایع است و چه آنهایی که شایع نیست، نمیشود. در مناطقی که سیستمهای پیشگیری و مدیریت مالاریا وجود دارد، آهن (با یا بدون اسید فولیک) ممکن است باعث کاهش مالاریای کلینیکال شود (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 1.31؛ نه کارآزمایی؛ 19086 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مکمل آهن باعث افزایش مالاریای شدید نمیشود (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 0.98؛ 6 کارآزمایی؛ 3421 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). ما هیچ تفاوتی در میزان مرگومیر (کنترل نرخ عوارض جانبی یک درصد؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نکردیم. آهن و درمان ضدمالاریا باعث کاهش مالاریای بالینی شد (RR: 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.67؛ سه کارآزمایی؛ 728 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). به طور کلی، تجویز آهن باعث کودکان مبتلا به کمخونی کمتری در پیگیری شد و در پایان میانگین تغییرات در هموگلوبین از خط پایه با آهن بالاتر بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
درمان با آهن، در صورتی که پیشگیری از مالاریا یا خدمات مدیریتی مالاریا بهطور منظم در دسترس باشد، احتمال مالاریای بالینی را افزایش نمیدهد. در جایی که منابع محدود باشد، آهن را میتوان بدون غربالگری کمخونی یا فقر آهن، تا زمانی که پیشگیری از مالاریا یا خدمات مدیریت به طور موثر در دسترس باشد، تجویز کرد.
خلاصه به زبان ساده
مکملهای آهن برای کودکانی که در کشورهایی که مالاریا آندمیک است، زندگی میکنند
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
کودکان ساکن در مناطق مالاریاخیز، غالبا به سمت کمخونی میروند. تصور میشود که کمخونی طولانیمدت باعث تاخیر در رشد کودکان شده و باعث میشود کودکان بیشتر در معرض خطر احتمال ابتلا به عفونت قرار داشته باشند. در مناطقی که کمخونی شایع است، ارائهدهندگان خدمات سلامت ممکن است آهن را برای جلوگیری از کمخونی تجویز کنند، اما یک نگرانی در میان محققان این است که این کار ممکن است خطر ابتلا را به مالاریا افزایش دهد. تصور بر این است که قرص آهن، سطح آهن را در خون افزایش میدهد، و این مسئله، رشد انگل پلاسمودیوم را که باعث مالاریا میشود، تحریک میکند. هدف ما بررسی تأثیر مصرف مکملهای آهن خوراکی در کودکانی است که در کشورهایی که مالاریا شایع است، زندگی میکنند.
یافتههای اصلی این مطالعه مروری
پژوهشگران کاکرین شواهد موجود را تا 30 آگوست 2015 جستوجو کرده و 35 کارآزمایی (با 31955 کودک) را در مطالعه مروری گنجاندند. آهن، خطر مالاریا را که با تب و حضور انگل در خون نشان داده میشد، افزایش نداد (شواهد با کیفیت بالا). خطر مرگ در میان کودکان تحت درمان با آهن افزایش نداشت، اگر چه کیفیت شواهد در این مورد پائین بود. در میان کودکان تحت درمان با آهن، افزایش خطر ابتلا به مالاریای شدید (شواهد با کیفیت بالا) وجود نداشت. اگرچه این فرضیه وجود دارد که مصرف مکمل آهن در کودکانی که کمخونی ندارند و در مناطق مالاریاخیز زندگی میکنند، ممکن است آسیبرسان باشد، اما احتمالا هیچ افزایشی در خطر ابتلا به بیماری مالاریا در این کودکان (شواهد با کیفیت متوسط) وجود ندارد. در مناطقی که خدمات بهداشتی برای کمک به جلوگیری و درمان مالاریا کافی است، تجویز مکمل آهن (با یا بدون اسید فولیک) ممکن است تعداد کودکان مبتلا به مالاریای بالینی را کاهش دهد. در مناطقی که این خدمات در دسترس نیست، مکمل آهن (با یا بدون اسید فولیک) ممکن است تعداد کودکان مبتلا به مالاریا بالینی را افزایش دهد (شواهد با کیفیت پائین). به طور کلی، تجویز آهن منجر به تعداد کمتر کودکان مبتلا به کمخونی در پیگیری شد، و در پایان میانگین تغییرات هموگلوبین از خط پایه با آهن بالاتر بود.
نتیجهگیری
نتیجهگیری ما این است که مصرف مکمل آهن تاثیر منفی بر کودکان ساکن در مناطقی که مالاریا بومی است، نمیگذارد. بر اساس مطالعه مروری ما، تجویز معمول مکمل آهن نباید از کودکانی که در کشورهایی که بیماری مالاریا شایع است و خدمات مدیریت مالاریا در دسترس است، دریغ شود.