جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Jasvinder A Singh, Alomgir Hossain, Elizabeth Tanjong Ghogomu, Amy S Mudano, Lara J Maxwell, Rachelle Buchbinder, et al . Biologics or tofacitinib for people with rheumatoid arthritis unsuccessfully treated with biologics: a systematic review and network meta-analysis. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-2065-fa.html
پیشینه
داروهای بیولوژیک ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (DMARDها: منسوب به بیولوژیک‌ها) در درمان آرتریت روماتوئید (RA) مؤثر هستند، با این‌حال مطالعات مقایسه‌ای سربه‌سر (head-to-head) معدود هستند. مرور سیستماتیک ما، متاآنالیز (meta-analysis) استاندارد و متاآنالیز شبکه‌ای (NMA) به‌روزرسانی بررسی اجمالی 2009 کاکرین، «بیولوژیک‌ها برای آرتریت روماتوئید (RA)» و اضافه کردن اطلاعات جدید است. این مرور روی درمان با بیولوژیک یا توفاسیتینیب (tofacitinib)، در افراد مبتلا به RA که قبلا با بیولوژیک‌ها به‌صورت ناموفق درمان شدند تمرکز دارد.
اهداف
مقایسه منافع و آسیب های بیولوژیک‌ها (آباتاسپت (abatacept)، آدالیمومب (adalimumab)، آناکینرا (anakinra)، سرتولیزوماب پگول (certolizumab pegol)، اتانرسپت (etanercept)، گولیموماب (golimumab)، اینفلیکسیماب (infliximab)، ریتوکسیماب (rituximab)، توسیلی‌زوماب (tocilizumab)) و مولکول کوچک توفاسیتینیب (tofacitinib) در مقابل مقایسه‌گر (دارونما یا متوترکسات (methotrexate) (MTX / دیگر DMARDها) در افراد مبتلا به RA، که قبلا با بیولوژیک‌ها به‌صورت ناموفق درمان شدند.
روش های جستجو
در 22 جون 2015 ما برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها (ثبت کارآزمایی‌های WHO و Clinicaltrials.gov) را جست‌وجو کردیم. ما انتخاب مقاله، استخراج داده‌ها و خطر سوگیری (bias) و ارزیابی با سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) را دو بار انجام دادیم. ما برآوردهای مستقیم با 95% فواصل اطمینان (CI) را با استفاده از متاآنالیز استاندارد محاسبه کردیم. ما رویکرد مقایسه درمان مخلوط بیزین (MTC) را برای برآوردهای NMA با 95% فواصل موردقبول (CrI) استفاده کردیم. ما نسبت شانس (OR) را برای سهولت درک به خطر نسبی (RR) تبدیل کردیم. ما هم‌چنین نتایج را در مقادیر مطلق به‌عنوان خطر تفاوت (RD) و تعداد موردنیاز درمان برای یک پیامد مفید اضافی (NNTB) ارائه کردیم. پیامدهای اندازه‌گیری شده شامل چهار منفعت (ACR50، عملکرد با نمره پرسشنامه ارزیابی سلامت (HAQ) سنجیده شد، بهبود بیماری به شکل DAS < 1.6 یا 2.6 DAS28 < مشخص شد، کاهش پیشرفت رادیوگرافیکی)، و سه آسیب (خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و سرطان) بودند.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل داده‌ها
نتایج اصلی
این به‌روزرسانی شامل 9 RCT جدید و مجموعا 12 RCT که شامل 3364 شرکت‌کننده بود می‌شد. مقایسه کننده دارونما فقط در 3 کارآزمایی (548 شرکت‌کننده)، MTX یا سایر DMARD‌های مرسوم در 6 کارآزمایی (2468 شرکت‌کننده) و یک بیولوژیک دیگر در 3 کارآزمایی (348 شرکت‌کننده) بود. داده‌ها برای چهار بیولوژیک فاکتور نکروزدهنده تومور (TNF) موجود بودند: (سرتولیزوماب پگول (1 مطالعه؛ 37 شرکت‌کننده)، اتانرسپت (3 مطالعه؛ 348 شرکت‌کننده)، گولیموماب (1 مطالعه؛ 461 شرکت‌کننده)، اینفلیکسیماب (1 مطالعه؛ 27 شرکت‌کننده) )، سه بیولوژیک غیر TNF (آباتاسپت (3 مطالعه؛ 632 شرکت‌کننده)، ریتوکسیماب (2 مطالعه؛ 1019 شرکت‌کننده) و توسیلی‌زوماب (2 مطالعه؛ 589 شرکت‌کننده))؛ فقط یک مطالعه برای توفاسیتینیب (399 شرکت‌کننده) وجود داشت. اکثریت کارآزمایی‌ها (10 از 12) کمتر از 12 ماه طول کشیدند.
ما 33% از مطالعات را در معرض خطر کم سوگیری برای تولید توالی تخصیص، پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی تشخیص دادیم، 25% از مطالعات در معرض خطر کم سوگیری فرسایشی قرار داشتند، 92% در معرض خطر نامشخص گزارش‌دهی انتخابی قرار داشتند؛ و 92% در معرض خطر پایین سوگیری، برای عدم تعادل اصلی در نقطه شروع قرار داشتند. ما کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها به دلیل محدودیت‌های مطالعه، ناهمگونی یا کمبود کارآزمایی‌های مقایسه‌کننده‌های مستقیم، به متوسط یا پایین کاهش دادیم.

مونوتراپی بیولوژیک در مقابل دارونما
در مقایسه با دارونما، بیولوژیک‌ها با اهمیت بالینی و آماری معنی‌داری در بهبود در RA همراه بودند همان‌طور که به‌وسیله مقادیر بالاتر ACR50 و بهبود RA نشان داده شد. RR برای ACR50 معادل 4.10 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.97 تا 8.55؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ منفعت مطلق RD: 14% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 6% تا 21%)؛ NNTB: 8 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 23). RR برای بهبود RA، معادل 13.51 بود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 1.85 تا 98.45؛ 1 مطالعه در دسترس؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ منفعت مطلق RD: 9% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 5% تا 13%)؛ NNTB: 11 (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 136). نتایج برای خروج از مطالعه به علت عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی هیچ تفاوت آماری مهم یا بالینی معنی‌داری نشان ندادند. هیچ مطالعه‌ای برای تجزیه‌وتحلیل پیامدها برای عملکرد اندازه‌گیری شده توسط HAQ، پیشرفت رادیوگرافیکی، یا سرطان در دسترس نبود. داده‌های کافی برای هیچ‌یک از پیامدها برای مشاهده در زیرگروه‌ها وجود نداشت.

مقایسه کننده بیولوژیک + MTX در مقابل مقایسه‌کننده فعال (MTX یا DMARD‌های مرسوم دیگر)
در مقایسه با MTX یا DMARD‌های مرسوم دیگر، بیولوژیک + MTX با بهبود بالینی معنی‌دار و مهم آماری در مقادیر ACR50، عملکرد اندازه‌گیری شده با HAQ، و بهبود RA در مقایسه‌های مستقیم همراه بود. RR برای ACR50، معادل 4.07 بود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 2.76 تا 5.99؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ منفعت مطلق RD: 16% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 10% تا 21%)؛ NNTB: 7 (95% فاصله اطمینان (CI): 5 تا 11). نمرات HAQ نشان‌دهنده بهبود با میانگین تفاوت (MD) معادل 0.29 بود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.36؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ منفعت مطلق RD: 9.7% بهبود ( 95% فاصله اطمینان (CI): 7% تا 12%) و NNTB: 5 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 7) . مقادیر بهبودی، RR بهبودیافته 20.73 را نشان داد ( 95% فاصله اطمینان (CI): 4.13 تا 104.16؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ منفعت مطلق RD: 10% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 8% تا 10%)؛ NNTB: 17 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 96)، در میان گروه بیولوژیک + MTX در مقایسه با MTX یا DMARD‌های دیگر، هیچ مطالعه‌ای برای پیشرفت رادیوگرافی وجود نداشت. یافته‌ها از لحاظ بالینی معنی‌دار نبودند یا از لحاظ آماری تفاوت معنی‌داری برای خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی نداشتند و برای سرطان غیرقطعی بودند.

مونوتراپی توفاسیتینیب در مقابل دارونما
داده منتشر شده‌ای وجود نداشت.

توفاسیتینیب + MTX در برابر مقایسه‌گر فعال (MTX)
در یک مطالعه، در مقایسه با MTX، توفاسیتینیب + MTX با بهبود معنی‌دار بالینی و مهم آماری در ACR50 همراه بود (RR: 3.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.78 تا 5.89؛ منفعت مطلق RD: 19% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 12% تا 26%)؛ NNTB: 6 (95% فاصله اطمینان (CI): 3 تا 14؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عملکرد اندازه‌گیری شده با HAQ، میانگین تفاوت 0.27 بهبودی (95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.39)؛ منفعت مطلق RD: 9% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 4.7% تا 26%)؛ NNTB: 5 (95% فاصله اطمینان (CI): 4 تا 10؛ شواهد با کیفیت بالا). میزان بهبود RA از لحاظ آماری تفاوت معنی‌داری نداشت، ولی تفاوت مشاهده‌شده، ممکن است از لحاظ بالینی معنی‌دار باشد (RR: 15.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 256.1؛ شواهد کیفیت بالا)؛ منفعت مطلق RD: 6% ( 95% فاصله اطمینان (CI): 3% تا 9%)؛ NNTB نمی‌توانست محاسبه شود. هیچ مطالعه‌ای برای پیشرفت رادیوگرافیکی وجود نداشت. تفاوت‌های معنی‌دار بالینی یا مهم آماری برای خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی، وجود نداشت و نتایج برای سرطان غیرقطعی بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
کاربرد بیولوژیک (با یا بدون MTX) یا توفاسیتینیب (با MTX) با منافع مهم آماری و معنی‌دار بالینی (ACR50، HAQ، بهبود) در مقایسه با دارونما یا مقایسه کننده فعال (MTX یا DMARD‌های مرسوم دیگر) در میان افراد مبتلا به RA که قبلا با بیولوژیک‌ها به‌صورت ناموفق درمان شدند، همراه بود.
هیچ مطالعه‌ای پیشرفت رادیوگرافیکی را مورد بررسی قرار نداد. نتایج به‌دست‌آمده برای خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی و عوارض جانبی جدی از لحاظ بالینی معنی‌دار یا از لحاظ آماری مهم نبودند و برای سرطان غیرقطعی بودند.
خلاصه به زبان ساده
بیولوژیک‌ها یا توفاسیتینیب برای آرتریت روماتوئید
سوال مطالعه مروری
ما اثرات بیولوژیک‌ها را در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید (RA) که درمان قبلی آن‌ها با بیولوژیک‌تراپی یا به علت عدم وجود منافع یا بروز عوارض جانبی یا هر دو، ناموفق بود بررسی کردیم. درمجموع 12 مطالعه (تا جون 2015) با داده‌های موجود برای چهار بیولوژیک فاکتور نکروزدهنده تومور (TNF) (سرتولیزوماب پگول، اتانرسپت، گولیموماب، اینفلیکسیماب) و سه بیولوژیک غیر TNF وجود داشت )آباتاسپت، ریتوکسیماب و توسیلی‌زوماب)؛ فقط یک مطالعه داده‌های مربوط به توفاسیتینیب را ارائه کرد.

RA چیست و بیولوژیک‌ها / توفاسیتینیب چه هستند؟
در RA، سیستم ایمنی بدن شما، که معمولا با عفونت مبارزه می‌کند، به پوشش مفصل حمله کرده و آن را ملتهب می‌سازد. اگر التهاب درمان نشود، ممکن است آسیب و ناتوانی مفصلی ایجاد شود. بیولوژیک‌ها و توفاسیتینیب داروهایی هستند که می‌توانند التهاب مفصلی را کاهش دهند، علائم را بهبود بخشیده و گاهی از آسیب مفصلی جلوگیری کنند.

مطالعه مروری نشان داد که در افراد مبتلا به RA:
- بیولوژیک‌ها به‌تنهایی یا در ترکیب با متوترکسات (MTX)، یک داروی ضدروماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (DMARD)، علائم (مفاصل حساس یا متورم) و نشانه‌های RA را بهبود می‌بخشند، و احتمالا شانس رهایی از RA (ناپدید شدن علائم) را بر اساس شواهد با کیفیت بالا و متوسط افزایش می‌دهد (کاهش به دلیل عدم دقت).
- توفاسیتینیب در ترکیب با MTX، احتمالا علائم و نشانه‌های RA (مفاصل حساس یا متورم) و عملکرد را بر اساس شواهد با کیفیت بالا و متوسط (کاهش به دلیل عدم دقت) بهبود می‌بخشد.
- ما اغلب اطلاعات دقیقی در مورد اثرات و عوارض جانبی نداریم. این موضوع به‌خصوص در مورد عوارض جانبی نادر اما جدی صدق می‌کند. به دلیل کمبود داده و شواهد با کیفیت پایین، ما در مورد اثر بیولوژیک‌ها و توفاسیتینیب بر خطر ابتلا به سرطان، عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل وقوع عوارض جانبی، مردد هستیم.

بهترین برآورد در مورد اینکه هنگام مصرف بیولوژیک یا توفاسیتینیب، چه اتفاقی برای افراد مبتلا به RA می‌افتد:
ACR50 (تعداد مفاصل حساس یا متورم، درد و ناتوانی)
مونوتراپی بیولوژیک در مقابل دارونما: 18 نفر از 100 نفر درمان‌شده با یک مونوتراپی بیولوژیک در مقابل 4 نفر از 100 نفر درمان‌شده با دارونما بهبود علائم خود را تجربه کردند (14% بهبود مطلق).
بیولوژیک + MTX در برابر MTX یا دیگر DMARD‌های مرسوم: 21 نفر از 100 نفر درمان‌شده با بیولوژیک + MTX در مقایسه با 5 نفر از 100 نفر درمان‌شده با MTX یا DMARD، بهبود را در علائم RA تجربه کردند (16% بهبود مطلق).
توفاسیتینیب + MTX در برابر MTX: تعداد 28 نفر از 100 نفر درمان‌شده با توفاسیتینیب +MTX در مقایسه با 9 نفر از 100 نفر درمان‌شده با MTX یا DMARD، بهبود را در علائم RA تجربه کردند ( 19%بهبود مطلق)، بر اساس یک مطالعه.

بهبود بیماری (DAS < 1.6 یا DAS28 < 2.6)
مونوتراپی بیولوژیک در برابر دارونما: 102 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با بیولوژیک در مقایسه با 8 نفر از 1000 نفر با دارونما علائم RA آن‌ها ناپدید شد (9% بهبود مطلق).
بیولوژیک + MTX در برابر MTX یا دیگر DMARD‌های مرسوم: 104 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با بیولوژیک + MTX در مقایسه با 3 نفر از 1000 درمان‌شده با MTX یا DMARD علائم RA آن‌ها ناپدید شد (10% بهبود مطلق).
توفاسیتینیب + MTX در برابر MTX: تعداد 56 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با توفاسیتینیب + MTX در مقایسه با 0 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با MTX یا DMARD علائم RA آن‌ها ناپدید شد (6% بهبود مطلق)، بر اساس یک مطالعه.

پیشرفت تخریب رادیوگرافی
هیچ مطالعه‌ای برای تجزیه‌ و تحلیل وجود نداشت.

ترک مصرف دارو به علت عوارض جانبی
مونوتراپی بیولوژیک در مقابل دارونما: 32 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با بیولوژیک در برابر 42 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با دارونما ترک دارو را به علت عوارض جانبی گزارش کردند (1% ترک کمتر).
بیولوژیک +MTX در برابر MTX یا دیگر DMARD‌های مرسوم: 38 نفر از 1000 نفر درمان‌شده با بیولوژیک + MTX در مقایسه با 8 از 1000 نفر درمان‌شده با MTX یا DMARD ترک مصرف دارو را به علت عوارض جانبی گزارش کردند ( 5%ترک بیش‌تر).
توفاسیتینیب + MTX در مقابل MTX: تفاوتی در ترک مصرف دارو به علت عوارض جانبی بین افراد مصرف‌کننده توفاسیتینیب +MTX و افراد مصرف‌کننده MTX یا DMARD، هر دو با 5 نفر از 100 نفر نبود، بر اساس یک مطالعه.

عوارض جانبی جدی
تفاوت 1 تا 3 درصدی برای عوارض جانبی جدی کمتر در همه مقایسه‌ها وجود داشت، در مقایسه با افراد مصرف‌کننده MTX یا DMARD.

سرطان
بیولوژیک + MTX در مقابل MTX یا دیگر DMARD‌های مرسوم: تفاوت کمتر از 1% برای خطر ابتلا به سرطان بین مصرف بیولوژیک + MTX و MTX یا DMARD وجود داشت؛ 5 نفر از 1000 نفر مصرف‌کننده بیولوژیک + MTX و 0 نفر درمان‌شده با MTX یا DMARD، دچار سرطان شدند، اگرچه مطالعات موجود بسیار کم بودند.

(862 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (36 دریافت)    

پذیرش: 1394/4/1 | انتشار: 1395/12/20