جراحی بای‌پس یکی از درمان‌های اصلی برای بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام تحتانی (CLI ؛critical lower limb ischaemia) است. این به‌روز‌رسانی دوم مروری است که ابتدا در سال 2000 منتشر شد.

ارزیابی اثرات جراحی بای‌پس در بیماران مبتلا به ایسکمی مزمن اندام تحتانی.

برای این به‌روزرسانی، گروه عروق در کاکرین پایگاه ثبت کارآزمایی‌هایش (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL ؛Cochrane Central Register of Controlled Trails) و کتابخانه کاکرین (آخرین جست‌وجو شماره 9، 2016) را جست‌وجو کرد

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را انتخاب کردیم که جراحی بای‌پس را در مقابل کنترل یا هر درمان دیگری مقایسه کرده بود. پارامترهای پیامد اولیه عبارت بودند از عوارض زودهنگام غیرترومبوتیک پس از جراحی، مرگ‌ومیر ناشی از پروسیجر، بهبود بالینی، آمپوتاسیون، باز ماندن اولیه رگ و مرگ‌ومیر در طول دوره پیگیری.

برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. ما داده‌ها را با استفاده از نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنالیز کردیم. ما از مدل‌های اثر ثابت و اثر تصادفی استفاده کردیم.

ما 11 کارآزمایی را انتخاب کردیم که مجموعا 1486 شرکت‌کننده را گزارش دادند. در شش کارآزمایی، جراحی بای‌پس با آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال پرکوتانئوس (PTA ؛percutaneous transluminal angioplasty) مقایسه شد و هر کدام با اندارترکتومی از راه دور (remote endarterectomy)، ترومبواندارترکتومی (thromboendarterectomy)، ترومبولیز، ورزش و تحریک نخاعی طناب بود. کیفیت شواهد برای مهم‌ترین پیامدهای جراحی بای پس در مقابل PTA بالا بود، به جز برای بهبود بالینی و باز ماندن اولیه. ما کیفیت شواهد را برای بهبود بالینی کاهش دادیم که ناشی از ناهمگونی میان مطالعات و این واقعیت بود که این یک ارزیابی ذهنی از پیامد بود و بنابراین در معرض خطر سوگیری (bias) تشخیصی قرار داشت. ما کیفیت شواهد را برای باز ماندن اولیه متوسط قضاوت کردیم که به دلیل ناهماهنگی بین مطالعات بود. برای مقایسه‌های باقی‌مانده، شواهد محدود شده بود. برای چندین پیامد، CI ها گسترده بودند.
در مقایسه میان جراحی بای‌پس با PTA، افزایش احتمالی در عوارض غیرترومبوتیک پس از مداخله با جراحی بای‌پس (OR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.73؛ 6 مطالعه؛ 1015 شرکت‌کننده) دیده شد، اما جراحی بای‌پس با میزان موفقیت تکنیکی بیش‌تری همراه بود (OR: 2.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 3.44؛ 5 مطالعه؛ 913 شرکت‌کننده). آنالیزها بوسیله شدت‌های مختلف بالینی بیماری (لنگش متناوب (IC) یا CLI) نشان دادند که عوارض حین انجام مداخله در شرکت‌کنندگان مبتلا به CLI که تحت جراحی بای‌پس قرار گرفتند، در مقایسه با PTA، بیش‌تر رخ داد (OR: 1.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 2.24). هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر حین پروسیجر شناسایی نشد (OR: 1.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 4.19؛ 5 مطالعه؛ 913 شرکت‌کننده). نرخ باز ماندن اولیه در سال اول پس از جراحی بای‌پس بیش‌تر از PTA گزارش شد (OR: 1.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 3.14؛ 4 مطالعه؛ 300 شرکت‌کننده)، اما این تفاوت در 4 سال دیده نشد (OR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.78؛ 2 مطالعه؛ 363 شرکت‌کننده). تفاوتی در بهبود بالینی (OR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 14.52؛ 2 مطالعه؛ 154 شرکت‌کننده)، نرخ آمپوتاسیون (OR: 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.82 تا 1.87؛ 5 مطالعه؛ 752 شرکت‌کننده)، نرخ مداخله مجدد (OR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.37؛ 3 مطالعه؛ 256 شرکت‌کننده) یا مرگ‌ومیر در حین دوره پیگیری (OR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.25؛ 5 مطالعه؛ 961 شرکت‌کننده) بین گروه‌های درمانی جراحی و اندوواسکولار شناسایی نشد. تفاوتی در پارامترهای ذهنی پیامدها، که عبارتند از کیفیت زندگی و بهزیستی فیزیکی و روانی‌اجتماعی، دیده نشد. طول مدت اقامت در بیمارستان برای شاخص پروسیجر در بیمارانی که با جراحی بای‌پس درمان شدند، در مقایسه با درمان‌شده‌ها با PTA، بیش‌تر بود.
در یک مطالعه تکی (116 شرکت‌کننده) که به مقایسه جراحی با اندارترکتومی دوردست روی شریان فمورال سطحی پرداخته بودند، فراوانی عوارض غیرترومبوتیک پس از مداخله بین گروه‌های درمانی مشابه بود (OR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 2.34). هیچ موردی از مرگ‌ومیر 30 روزه از شاخص درمان یا در دوره اقامت در بیمارستان در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد. تفاوتی در باز ماندن (OR: 1.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 3.46)، آمپوتاسیون (OR: 1.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 10.58) و نرخ مرگ‌ومیر در دوره پیگیری (OR: 1.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 4.48) گزارش نشد. اطلاعات در مورد بهبود بالینی موجود نبودند.
تفاوتی در عوارض ماژور (OR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.31) یا مرگ‌ومیر (OR: 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 6.44) در دوره 30 روزه درمان میان جراحی و ترومبولیز (یک مطالعه؛ 237 شرکت‌کننده) برای ایسکمی مزمن اندام تحتانی شناسایی نشد. نرخ آمپوتاسیون کمتر از جراحی بای‌پس بود (OR: 0.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.80). هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر دیرهنگام یافت نشد (OR: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 3.44). هیچ اطلاعاتی در مورد نرخ باز ماندن و بهبود بالینی گزارش نشد.
موفقیت تکنیکال که منجر به بازگرداندن جریان خون شود، پس از جراحی بای‌پس در مقایسه با ترومبواندارترکتومی برای بیماری انسدادی آئورتو - ایلیاک (یک مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده؛ OR: 0.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.00 تا 0.17) بیش‌تر بود. مرگ‌ومیر حین انجام پروسیجر (OR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 8.65)، مرگ‌ومیر در دوره پیگیری (OR: 3.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 85.44) و نرخ آمپوتاسیون (OR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08 تا 2.91) میان گروه‌های درمانی تفاوتی نداشت. بهبود بالینی و نرخ باز ماندن گزارش نشده بودند.
در مقایسه میان جراحی و ورزش (یک مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده) تفاوتی در عوارض زودهنگام پس از مداخله (OR: 7.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 137.76) و مرگ‌ومیر (OR: 1.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 39.31) دیده نشد. پیامدهای اولیه باقی‌مانده گزارش نشدند. تفاوتی در حداکثر زمان راه‌رفتن بین ورزش و جراحی نبود (1.66 دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23- تا 4.55).
با در نظر گرفتن مقایسه‌ها میان جراحی بای‌پس با تحریک طناب نخاعی برای CLI، تفاوتی در نرخ آمپوتاسیون پس از 12 ماه پیگیری (OR: 4.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25 تا 63.95؛ یک مطالعه؛ 12 شرکت‌کننده) دیده نشد. پارامترهای پیامدهای اولیه باقی‌مانده گزارش نشدند.

شواهد محدودی با کیفیت بالا برای اثربخشی جراحی بای‌پس در مقایسه با سایر روش‌های درمان وجود دارد. هیچ مطالعه‌ای به مقایسه بای‌پس با درمان مطلوب دارویی نپرداخت. تجزیه‌و‌تحلیل ما نشان داده که PTA با کاهش عوارض پس از مداخله در شرکت کنندگان تحت درمان برای CLI و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان در مقایسه با جراحی بای‌پس مرتبط است. درمان جراحی به نظر می‌رسد میزان بهبودی باز ماندن را تا یک سال افزایش دهد. درمان داخل عروقی در بیمارانی که بیماری‌های هم‌زمان قابل‌توجه دارند و آن‌ها را به عنوان کاندیداهای جراحی با ریسک بالا معرفی می‌کنند، توصیه می‌شود. در مورد مقایسه جراحی بای‌پس با سایر روش‌های درمان، به علت کمبود شواهد موجود، هیچ نتیجه‌گیری جامعی حاصل نمی‌شود. انجام کارآزمایی‌های بیش‌تری در مورد تاثیرات موقعیت آناتومیکی و گسترش بیماری و شدت بالینی آن مورد نیاز است.