پیشینه
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT ؛heparin-induced thrombocytopenia) یک واکنش نامطلوب دارویی است که به عنوان یک اختلال پروترومبوتیک مرتبط با فعال شدن آنتیبادی اختصاصی پلاکت رخ میدهد. این یک واکنش ایمنی پارادوکسیکال است که منجر به تولید ترومبین in vivo میشود و نتیجه آن، وضعیت هیپرکوآگولاسیون (hypercoagulable state) و آغاز بالقوه ترومبوز وریدی یا شریانی است. تعدادی از عوامل بر بروز HIT تاثیر دارند، از جمله نوع و آمادهسازی هپارین (هپارین غیراشباع شده (UFH ؛unfractionated heparin) یا هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH ؛low molecular weight heparin)) و جمعیت بیماری که تحت تأثیر هپارین قرار دارند و جمعیت بیماران پس از عمل که در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
گرچه LMWH عمدتا جایگزین UFH به عنوان درمان خط مقدم شده، شواهدی وجود دارد که نشان میدهد LMWH در مقایسه با UFH از نظر پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی پس از عمل جراحی برتری ندارد، و فرکانسهای مشابه خونریزی با LMWH و UFH گزارش شده است. بنابراین تصمیمگیری در مورد اینکه کدام یک از این دو روش آمادهسازی برای استفاده از هپارین انتخاب شود، ممکن است تحت تأثیر اثرات مضر مانند HIT قرار گیرد. بنابراین، ما در تلاش برای تعیین تاثیر نسبی UFH و LMWH در HIT در بیماران پس از عمل بودیم که تحت دریافت ترومبوآمبولی پروفیلاکسی قرار گرفته بودند. این بهروزرسانی یک مرور است که برای اولین بار در سال 2012 منتشر شد.
اهداف
هدف از این مرور مقایسه میزان بروز ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) و HIT عارضهدار شده بهوسیله ترومبوآمبولی وریدی در بیماران پس از عمل است که در معرض هپارین شکسته نشده (UFH) در مقابل هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) قرار میگرفتند.
روش های جستجو
برای این بهروزرسانی، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی (می 2016)، CENTRAL (2016، شماره 4) و پایگاههای ثبت کارآزماییها را جستوجو کرد. نویسندگان، Lilacs (جون 2016) و کارآزماییهای اضافی را از فهرست منابع مقالات مرتبط جستوجو کردند.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomised controlled trails) را وارد کردیم که در آنها، شرکتکنندگان بیماران پس از جراحی بودند که به پروفیلاکسی با UFH یا LMWH، به روش کورسازی شده یا کورسازی نشده تقسیم شدند. مطالعاتی کنار گذاشته شدند که از تعریف پذیرفته شده HIT استفاده نکرده بودند. HIT به صورت کاهش نسبی به میزان 50 درصد یا بیشتر در شمارش پلاکت از پیک پس از جراحی (حتی اگر شمارش پلاکت در کمترین میزان خود بیش از 150 x 109/L باقی ماند) در طول 5 تا 14 روز پس از جراحی، با یا بدون حوادث ترومبوتیک در این فاصله زمانی، تعریف شد. علاوه براین، ما به آنتیبادیهای در گردش مرتبط با سندرم نیاز داشتیم که با تستهای آزمایشگاهی بررسی شده باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده مرور مستقل از هم، اطلاعات را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلافنظرها با بحث و اجماع نظر با حضور نویسنده سوم حل شد.
نتایج اصلی
در این بهروزرسانی، ما 3 کارآزمایی را با حضور 1398 شرکتکننده پس از جراحی وارد کردیم. شرکتکنندگان تحت پروسیجرهای جراحی عمومی، مینور یا ماژور، قرار گرفته و حداقل سن آنها 49 سال بود. آنالیزهای ترکیبی کاهش قابلتوجهی را در خطر HIT با LMWH در مقایسه با UFH نشان داد (خطر نسبی (RR): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.73)، شواهد با کیفیت پائین. تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای به دست آوردن یک مزیت بیشتر (NNTB)، معادل 59 گزارش شد. در مقایسه میان شرکتکنندگانی که تحت جراحی ماژور قرار گرفته و در معرض LMWH یا UFH قرار گرفتند، خطر HIT بهطور مداومی کاهش یافت (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.75)،شواهد با کیفیت پائین. بروز HIT عارضهدار شده با ترومبوامبولی وریدی در شرکتکنندگان دریافت کننده LMWH در مقایسه با UFH، بهطور قابل توجهی کمتر بود (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.84)،شواهد با کیفیت پائین. NNTB معادل 75 بود. ترومبوز شریانی فقط در یکی از شرکتکنندگان تحت درمان با UFH رخ داد. موردی از آمپوتاسیون یا مرگ گزارش نشد. اگرچه شواهد محدودی موجود بودند، به نظر میرسد HIT ایجاد شده بوسیله هر دو هپارین در افرادی که تحت جراحی ماژور قرار میگیرند، شایع است (بروز بیشتر از 1% و کمتر از 10%).
نتیجهگیریهای نویسندگان
این مرور بهروز شده شواهدی را با کیفیت پائین در مورد شیوع پایین HIT و HIT عارضهدار شده با ترومبوآمبولی وریدی، در بیماران پس از عمل که تحت ترومبوپروفیلاکسی با LMWH در مقایسه با UFH قرار میگیرند، نشان داد. به طور مشابه، خطر ابتلا به HIT در افرادی که تحت عمل جراحی بزرگ قرار گرفتهاند، زمانی با LMWH در مقایسه با UFH درمان میشوند، کمتر است (شواهد با کیفیت پائین). کیفیت شواهد به علت نگرانی در مورد خطر سوگیری در مطالعات وارد شده و عدم دقت نتایج مطالعه کاهش یافت. این یافتهها ممکن است از استفاده بالینی بالقوه LMWH بیش از UFH به عنوان درمان هپارین خط مقدم حمایت کند. با این حال، نتیجهگیری ما محدود است و کمبود غیرمنتظره RCTs که شامل HIT به عنوان یک پیامد باشند، وجود دارد. برای رفع کمبود اطلاعات مرتبط بالینی در مورد HIT، باید HIT به عنوان یک پیامد هستهای مضر در RCT های آینده هپارین در نظر گرفته شود.
خلاصه به زبان ساده
هپارین شکستهنشده در مقابل هپارین با وزن مولکولی کم برای اجتناب از ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین در بیماران پس از جراحی
سوال مطالعه مروری
آیا میزان بروز ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین در بیماران پس از عمل که ترومبوپروفیلاکسی با هپارین با وزن مولکولی پایین در مقایسه با بیماران دریافت کننده هپارین شکسته نشده دریافت میکنند، کمتر است؟
پیشینه
هپارین یک عامل طبیعی برای پیشگیری از تشکیل لخته در عروق است. دو نوع هپارین بهطور گسترده ای مورد استفاده قرار میگیرند: هپارین شکستهنشده (UFH) و هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH). ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) یک واکنش نامطلوب است که میتواند در طول درمان با هپارین رخ دهد. این امر در بالین رایج است و مهمترین نتیجه آن افزایش پارادوکسیکال در خطر عوارض لخته شدن (ترومبوآمبولیک) است. تعدادی از عوامل روی فراوانی آن تاثیرگذار هستند، از جمله نوع هپارین و نوع بیمار، با بیمارانی که جراحی داشتهاند، که در معرض خطر بیشتری قرار دارند. ما خطر ابتلا به HIT را در افرادی که جراحی کرده بودند و در معرض UFH یا LMWH قرار گرفته بودند، مقایسه کردیم. درک بهتر این مشکل، مدیریت ایمنتر بیماران را پس از عمل که نیاز به ترومبوپروفیلاکسی با هپارین دارند، امکانپذیر میسازد.
ویژگیهای مطالعه و نتایج اصلی
شواهدی با کیفیت بالا در مورد HIT از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs ؛randomized controlled trails) کمیاب هستند. فقط 3 RCT با مجموع 1398 شرکتکننده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند (تا می 2016). بیماران جراحی شده که برایشان LMWH تجویز شده بود، در مقابل UFH خطر کمتری برای HIT داشتند (خطر نسبی (RR): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.73)، کیفیت شواهد پائین. بروز HIT عارضهدار شده با لخته شدن به طور قابل توجهی در بیماران دریافت کننده LMWH درمقابل UFH کمتر بود (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.84)، کیفیت شواهد پائین. دو مورد HIT برای هر 100 بیمار درمان شده با LMWH به جای UFH، قابل اجتناب است. یک مورد عارضه لخته شدن HIT برای هر 75 بیمار درمان شده با LMWH قابل اجتناب است. خطر HIT بهطور مداوم در بیمارانی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار گرفته و LMWH یا UFH دریافت کردند، کاهش داشت (RR: 0.22؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 0.75)، کیفیت شواهد پائین. اگرچه شواهد محدودی در دسترس قرار دارند، به نظر میرسد HIT با هر دو نوع هپارین در افرادی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار میگیرند، شایع است (بروز بیشتر از 1% و کمتر از 10%).
این نتایج سیستماتیک از توصیههای بالینی در مورد پایش شمارش پلاکت برای HIT حمایت میکنند.
کیفیت شواهد
شواهد جمعآوری شده در این مرور با کیفیت پایین در نظر گرفته شد. ما کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا نگرانیهای ما در مورد خطر سوگیری در مطالعات وارد شده و عدم دقت در نتایج حاصل از آن وجود داشت. ممکن بود که پیشآگهی بیمار یا ترجیح پزشکان، تخصیص شرکتکنندگان را برای دریافت یک یا چند دارو دیگر تحت تاثیر قرار داده باشد. این فرایند باید با شانس انجام شود تا امکان مقایسه بین درمانها فراهم شود. ما اطمینان نداشتیم که کارکنانی که این آزمایشات را انجام میدادند، نمی دانستند چه کسانی چه درمانی دریافت کرده بودند و ممکن بود گزارش ناقص دادهها روی تخمینها تاثیر بگذارد. تشخیص HIT در طول کارآزماییها نیز مشکل بود و ما مطمئن نبودیم که آن به اندازه کافی انجام شده باشد. نتایج ممکن است درست باشد، اما ممکن است با تحقیق آینده تغییر یابد.