جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Karen Head, Lee Yee Chong, Claire Hopkins, Carl Philpott, Anne GM Schilder, Martin J Burton. Short-course oral steroids as an adjunct therapy for chronic rhinosinusitis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-197-fa.html
پیشینه
این مطالعه مروری یکی از مطالعات شش‎گانه کاکرین درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که باعث التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال می‌شود. مشخصه این بیماری انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی است. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن پیش آید. برای کنترل پاسخ التهابی و بهبود نشانه‌های این بیماری از کورتیکواستروییدهای خوراکی استفاده می‌شود.
اهداف
بررسی تأثیرات یک دوره کوتاه‌مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی (درمان اضافی) در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن که از قبل تحت درمان‌های استاندارد قرار دارند.
روش های جستجو
متخصصان مرکز ثبت تخصصی گوش و حلق و بینی در کاکرین (The Cochrane ENT) وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز به این شرح بر عهده داشتند: مرکز ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه ENT در کاکرین (Cochrane ENT Group)؛ مرکز ثبت‌نام کارآزمایی‌های کنترل شده (شماره 7)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov؛ICTRP و سایر منابع برای کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده. تاریخ جست‌وجو: 11 اوت .2015
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) بودند که در آنها یک دوره استفاده کوتاه‌مدت (تا 21 روز) از کورتیکواستروییدهای خوراکی با دارونما یا بدون هیچ درمانی مقایسه شده بود. در تمام این کارآزمایی‌ها بیماران تحت درمان دارویی رینوسینوزیت مزمن قرار داشتند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
روش‌های روش‌شناسی استاندارد مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی سلامت‌محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و عوارض جانبی مربوط به خلق و خو یا اختلالات رفتاری بیمار. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره سی‌تی اسکن و و عوارض جانبی شامل بی‌خوابی، اختلالات گوارشی و پوکی استخوان. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از GRADE استفاده کردیم. این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
نتایج اصلی
دو کارآزمایی با مجموع 78 شرکت‌کننده، معیارهای مورد نظر را برآورده کردند. در این دو مطالعه هم جمعیت‌های آماری و هم درمان‎های «استاندارد» از هم متفاوت بودند.
استروئیدهای خوراکی، مکملی برای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی
در یک کارآزمایی مخصوص بزرگسالان، 30 شرکت‌کننده مبتلا به پولیپ بینی حضور داشتند. تمام شرکت‌کنندگان از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی استفاده کرده بودند. به طور تصادفی به آنان یا استفاده کوتاه‌مدت از استروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون خوراکی، 1 میلی‌گرم/ کیلوگرم و کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان 21 روزه) تجویز شد یا اینکه تحت هیچ درمان مکملی قرار نگرفتند. هیچ یک از سنجش‌های پیامد اولیه مربوط در این مطالعه گزارش نشده است. ممکن است در پایان دوره درمان (21 روز) کاهش قابل‎توجهی در اندازه پولیپ (اندازه‌گیری شده طبق درجه و نمره پولیپ بینی، سنجش پیامد ثانویه) در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و کورتیکواستروئیدهای داخل بینی دریافت کرده بودند، در مقایسه با بیمارانی که فقط از کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (میانگین تفاوت (MD): 0.46 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 - تا 0.05 - ؛ 30 شرکت‌کننده؛ مقیاس 1 تا 4) استفاده کرده بودند، وجود داشته باشد. این امر با اندازه اثر زیاد متناظر است، اما ما در خصوص صحت این برآورد اطمینان لازم را نداریم، زیرا خطر سوگیری (bias) را در این مطالعه بسیار بالا می‌دانیم. افزون بر این، داده‌های به دست آمده در درازمدت در دسترس نبودند و گزارشی نیز از دیگر پیامدهای مربوطه وجود نداشت.
استروئیدهای خوراکی،‌ مکملی برای آنتی‌بیوتیک‌ها
یک کارآزمایی مربوط به کودکان (با متوسط سن هشت سال) بدون پولیپ بینی شامل 48 شرکت‌کننده بود. در این کارآزمایی کورتیکواستروئیدهای خوراکی (متیل‌پردنیزولون خوراکی، یک میلی‌گرم/کیلوگرم با کاهش تدریجی در طول یک دوره درمان 15 روزه) با دارونما در شرکت‌کنندگانی مقایسه شد که طی یک دوره 30 روزه آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند. در این مطالعه به یکی از معیارهای پیامد اولیه (شدت بیماری) و یک پیامد ثانویه (درجه سی‌تی اسکن) پرداخته شد. برای شدت بیماری چهار نشانه کلیدی که برای تعریف رینوسینوزیت مزمن در کودکان (انسداد بینی، ترشحات بینی، فشار صورت، سرفه) به کار می‌روند، با یک نمره ترکیب شدند. سی روز پس از آغاز درمان در بیمارانی که استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک دریافت کرده بودند، بهبودی بیشتری در مقایسه با دارونما و آنتی‌بیوتیک مشاهده شد (MD: 7.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.59 - تا 4.61 - ؛ 45 شرکت‌کننده؛ مقیاس صفر تا 40). میانگین اختلاف مشاهده شده با اندازه اثر زیاد متناظر است. همزمان، اختلاف در نمره سی‌تی اسکن نیز وجود داشت (MD: 2.90 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.91 - تا 0.89 - ؛ 45 شرکت‌کننده؛ مقیاس صفر تا 24). ارزیابی ما از کیفیت شواهد پایین بود. هیچ داده‌ای برای درازمدت (سه ماه) در دسترس نبود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ممکن است در شدت نشانه، اندازه پولیپ‌ها و وضعیت سینوس‌ها هنگام استفاده از سی‌تی اسکن، در بیمارانی که کورتیکواستروئیدهای خوراکی را در قالب درمان کمکی به همراه آنتی‌بیوتیک یا کورتیکوستروئید داخل بینی مصرف کرده بودند، بهبودی حاصل شده باشد، اما کیفیت شواهدی که این امر را تأیید کند، پائین یا بسیار پائین بود (ما به صحت تخمین تأثیر موردنظر اطمینان نداریم. تأثیر واقعی ممکن است به نحو چشمگیری از برآورد آن متفاوت باشد). معلوم نیست که آیا مزایای کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی، بیشتر از دوره کوتاه‌مدت پیگیری (تا 30 روز) باقی مانده است یا خیر، زیرا هیچ داده درازمدتی در دسترس نبود.
در این مطالعه مروری هیچ داده‌ای در خصوص عوارض جانبی همراه با دوره‌های کوتاه‌مدت استفاده از کورتیکواستروئیدهای خوراکی به مثابه درمان کمکی وجود ندارد.
در این زمینه، به تحقیقات بیشتر، به‌ویژه پژوهش درباره ارزیابی پیامدهای درازمدت و عوارض جانبی، نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
استفاده کوتاه‌مدت از کورتیکواستروئیدهای خوراکی همراه با روش‌های درمانی دیگر برای درمان رینوسینوزیت مزمن
سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به منفعت و ضررهای افزودن یک دوره درمان کوتاه‌مدت (معمولا تا 14 روز) را با کورتیکواستروئید خوراکی، برای افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن که تحت نوع دیگری از درمان (مانند دریافت کورتیکواستروئید از راه بینی) قرار داشتند، بررسی کردیم.

پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو نشانه زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگورمانند در دیواره بینی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است.
از کورتیکواستروئیدهای خوراکی در دوره‌های کوتاه‌مدت به طور گسترده برای درمان رینوسینوزیت مزمن استفاده می‌شود. وظیفه آن‌ها کنترل التهاب است و زمانی که پولیپ‌ها به وجود می‌آیند، کورتیکواستروئیدهای خوراکی به سرعت اندازه پولیپ‌ها را کاهش داده و موجب بهبود نشانه‌های بیماری می‌شوند. عوارض جانبی کورتیکواستروئیدها می‌تواند بی‌خوابی، تغییرات خلق‌وخو و تغییرات دستگاه گوارش (مانند درد معده، سوزش سر دل، اسهال، یبوست، تهوع و استفراغ) باشد. وقتی کورتیکواستروئیدها در درازمدت استفاده شوند یا حتی در بسیاری از دوره‌های کوتاه‌مدت گزارش شده، احتمال استئوپروز نیز وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری شامل شواهد به ثبت رسیده تا 11 اوت سال 2015 است. ما دو RCT را با مجموع 78 شرکت‌کننده بررسی کردیم.
یک کارآزمایی شامل 30 بزرگسال مبتلا به پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان یا کورتیکواستروئیدهای داخل بینی را همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی، دریافت کردند یا فقط کورتیکواستروئیدهای داخل بینی مصرف کردند. تنها نتیجه گزارش‎شده مربوط به این بررسی این بود که آیا اندازه پولیپ بینی با اتمام دوره درمان (سه هفته) کاهش یافته یا خیر.
یک کارآزمایی دیگر شامل 48 کودک (با سن متوسط هشت سال) مبتلا به رینوسینوزیت مزمن اما بدون پولیپ بینی بود. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی یا آنتی‌بیوتیک همراه با کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا فقط آنتی‌بیوتیک و دارونما (حبه قند) دریافت کرده بودند. کورتیکواستروئیدهای خوراکی و دارونما به مدت 15 روز و آنتی‌بیوتیک به مدت 30 روز به شرکت‌کنندگان داده شد. در گزارش این کارآزمایی به یافته‌هایی اشاره شده که هنگام پایان درمان (در یک ماه) با آنتی‌بیوتیک به دست آمده است.

نتایج اصلی
در پایان یک دوره درمان سه‌هفته‌ای، افرادی که هم کورتیکواستروئیدهای داخل بینی و هم استروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، احتمالا اندازه پولیپ بینی آن‌ها در مقایسه با افرادی که فقط کورتیکوستروئید داخل بینی دریافت کرده بودند، کوچک‌تر شده بود. در کارآزمایی موردنظر وضعیت شرکت‌کنندگان پیگیری نشد تا مشخص شود آیا اندازه پولیپ پس از پایان مدت کارآزمایی افزایش یافته یا خیر. این کارآزمایی درباره عوارض جانبی یا سایر پیامدهای مهم برای بیماران، مانند شدت نشانه‌ها یا کیفیت زندگی اطلاعاتی را ارائه نمی‌دهد.
کودکانی که هم آنتی‌بیوتیک و هم کورتیکواستروئیدهای خوراکی دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکان دریافت‌کننده آنتی‌بیوتیک و درمان کنترل، ظاهرا پس از درمان مجموع نمرات نشانه‌های آنان پایین‌تر و نمره سی‌تی اسکن بهتری داشتند. گزارش مربوط به عوارض جانبی در این کارآزمایی چندان روشن نبود، بنابراین بسیار دشوار است بگوییم که آیا همه شرکت‌کنندگان دچار اختلالات گوارشی، تغییرات خلق و خوی یا اختلالات خواب شدند یا خیر.

کیفیت شواهد
ارزیابی ما از کیفیت شواهد برای استروئیدهای خوراکی همراه با استروئید داخل بینی برای بزرگسالان با پولیپ بینی بسیار پایین است (درباره این تخمین اطمینان چندانی نداریم)، زیرا تعداد شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی اندک است و بنابراین، شواهد به دست آمده از آن قابل‌اطمینان نیست. با توجه به شیوه‌ای که این کارآزمایی براساس آن صورت گرفته (یعنی هدایت شده بود)، خطر تورش در آن بالا بود. در این کارآزمایی به عوارض جانبی و نتایج پس از پایان درمان اشاره‌ای نشده بود.
ما کیفیت شواهد مربوط به استروئیدهای خوراکی و آنتی‌بیوتیک را برای کودکان پایین ارزیابی کردیم (به احتمال فراوان انجام تحقیقات بیشتر، تأثیر مهمی بر اعتماد ما در خصوص ارزیابی تأثیرات این روش‌های درمانی و تغییر در این برآورد خواهد داشت)، زیرا شواهد موجود از یک کارآزمایی در ابعاد کوچک به دست آمده ‌است. خطر سوگیری در این کارآزمایی بالا نبود، اما تنها شامل کودکان بدون پولیپ بینی می‌شد که ممکن است این نتایج درباره بزرگسالان مبتلا به پولیپ بینی صدق نکند. در این کارآزمایی نتایج پس از پایان درمان و همچنین عوارض جانبی درمان به خوبی گزارش نشده بود.

(2278 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (73 دریافت)    

پذیرش: 1394/5/20 | انتشار: 1395/2/7