جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Nathan Bromham, Mia Schmidt-Hansen, Margaret Astin, Elise Hasler, Malcolm W Reed. Axillary treatment for operable primary breast cancer. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1868-fa.html
پیشینه
جراحی آگزیلاری یک قسمت ثابت از مدیریت سرطان پستان اولیه است. این روش اطلاعاتی را در مورد مرحله‌بندی و راهنمایی در مورد درمان کمکی و کنترل موضعی بیماری آگزیلاری فراهم می‌کند روش‌های جایگزین دیگری برای جراحی آگزیلاری وجود دارد که هدف اکثر آن‌ها کاهش نسبت زنانی است که موربیدیتی دایسکسیون کامل آگزیلاری را دارند.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب رویکردهای جایگزین جراحی آگزیلاری (شامل حذف کامل این جراحی) از نظر بقای کلی، عود موضعی، منطقه‌ای و دوردست و عوارض جانبی.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت تخصصی‌شده گروه سرطان پستان در کاکرین؛ MEDLINE؛ Pre-MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را تا 12 مارچ 2015 بدون محدویت زبان جست‌وجو کردیم. ما با نویسندگان مقالات تماس گرفتیم و فهرست منابع را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs ؛randomised controlled trails) شامل زنانی که از از نظر بالینی در گروه سرطان پستان اولیه قابل جراحی قرار گرفته و تحت مقایسه دایسکسیون لنف‌نود آگزیلاری (ALND) بدون جراحی آگزیلاری، نمونه‌گیری آگزیلاری یا بیوپسی لنف‌نود سنتینال (sentinel) (SLNB) قرار گرفتند. هم‌چنین RCTs که به مقایسه SLNB با عدم جراحی آگزیلاری پرداختند و RCTs که ALND را با یا بدون رادیوتراپی (RT) در مقابل RT به تنهایی مقایسه کردند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به طور مستقل هر یک از کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط را برای ورود در نظر گرفتند. ما مستقل از هم داده‌های پیامدها، خطر اطلاعات سوگیری (bias) و ویژگی‌های مطالعه از تمام کارآزمایی‌های واردشده استخراج کردیم. ما داده‌ها را با توجه به مداخلات کارآزمایی‌ها جمع‌آوری کردیم و از نسبت خطر (HRs) برای پیامدهای زمان به رویداد (time-to-event ) و نسبت شانس (OR) برای پیامدهای دوتایی استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما 26 RCT را وارد این مرور کردیم. مطالعات در معرض خطر کم یا نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشتند. کورسازی انجام نشده بود، اما این موضوع فقط به عنوان یک منبع سوگیری برای پیامدهای در نظر گرفته شد که مقادیر به صورت فردی اندازه‌گیری شدند. ما هیچ RCT را از نمونه‌گیری آگزیلاری در مقابل SLNB، نمونه‌گیری آگزیلاری در مقابل عدم جراحی آگزیلاری یا SLNB در مقابل عدم جراحی آگزیلاری نیافتیم.
عدم جراحی آگزیلاری در مقابل ALND
10 کارآزمایی دربرگیرنده 3849 شرکت‌کننده عدم جراحی آگزیلاری را در مقابل ALND مقایسه کردند: شواهدی با کیفیت متوسط هیچ تفاوت مهمی را میان بقای کلی زنان وارد شده به این دو گروه نیافتند (HR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.17؛ 3849 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه)، هرچند عدم جراحی آگزیلاری خطر عود موضعی‌منطقه‌ای را افزایش داد (HR از 1.10 تا 3.06؛ 20863 فرد – سال پیگیری؛ 4 مطالعه). مشخص نیست آیا عدم جراحی خطر متاستاز دوردست را در مقایسه با ALND افزایش می‌دهد یا خیر (HR: 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.30؛ 946 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه). شواهدی با کیفیت پائین نشان دادند که عدم جراحی آگزیلاری خطر لنفوادم را در مقایسه با ALND کاهش می‌دهد (OR: 0.31؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.43؛ 1714 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه).
نمونه‌برداری از آگزیلاری در مقابل ALND
6 کارآزمایی با حضور 1559 شرکت‌کننده به مقایسه نمونه‌برداری از آگزیلاری در مقابل ALND پرداختند. شواهد با کیفیت پائین اثربخشی مشابهی را از نمونه‌برداری از آگزیلاری در مقابل ALND از نظر بقای کلی (HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.21؛ 967 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) نشان دادند اما مشخص نبود آیا نمونه‌برداری از آگزیلاری در مقابل ALND منجر به افزایش خطر عود موضعی خواهد شد (HR: 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.94 تا 2.12؛ 1404 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). اثربخشی نسبی نمونه‌برداری آگزیلاری و ALND برای عود موضعی‌منطقه‌ای (HR: 0.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 تا 1.20؛ 406 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) و متاستاز دوردست (HR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.49؛ 406 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) نامشخص بود. احتمال بروز لنفوادم پس از نمونه‌برداری آگزیلاری کم‌تر از ALND بود (OR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.81؛ 80 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه).
SLNB در مقابل ALND
7 کارآزمایی با حضور 9426 شرکت‌کننده به مقایسه SLNB در مقابل ALND پرداختند. شواهدی با کیفیت متوسط میزان بقای کلی را به دنبال این دو روش مشابه هم گزارش کرد (HR: 1.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 1.25، 6352 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ کیفیت شواهد متوسط). تفاوت‌ها در عود موضعی‌منطقه‌ای (HR: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.24؛ 516 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، عود موضعی (HR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 3.77؛ 516 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، و متاستاز دوردست (HR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.53؛ 516 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) مشخص نبودند. بااین‌حال، مطالعات تفاوت مطلق اندکی را در پیامدهای فوق‌الذکر نشان دادند. لنفوادم پس از SLNB در مقابل ALND کم‌تر رخ داد (OR از 0.04 تا 0.60؛ 3 مطالعه؛ 1956 شرکت‌کننده؛ کیفیت شواهد پائین). سه مطالعه با حضور 1755 شرکت‌کننده کیفیت زندگی را گزارش کردند. محققان در دو مطالعه کیفیت زندگی بهتری را برای SLNB در مقابل ALND نشان دادند و در مطالعات دیگر تفاوتی را مشاهده نکردند.
RT در مقابل ALND
4 کارآزمایی با حضور 2585 شرکت‌کننده به مقایسه RT به تنهایی با ALND (با و بدون RT) پرداختند. شواهدی با کیفیت بالا نشان دادند که بقای کلی در میان زنان درمان شده با رادیوتراپی به تنهایی در مقایسه با بیماران درمان شده با ALND (HR: 1.10؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.00 تا 1.21؛ 2469 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه)، کم‌تر بوده و احتمال عود موضعی در میان زنان درمان شده با رادیوتراپی به تنهایی در مقایسه با بیماران درمان شده با ALND (HR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 0.99؛ 22256 فرد – سال پیگیری؛ 4 مطالعه) کم‌تر بود. خطر متاستاز دوردست برای رادیوتراپی به تنهایی مشابه ALND بود (HR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.93 تا 1.25؛ 1313 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). اینکه لنفوادم پس از RT به تنهایی در مقایسه با ALND کم‌تر باشد، نامشخص باقی ماند (OR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 1.44؛ 200 شرکت‌کننده؛ یک مطالعه).
جراحی کم‌تر در مقابل ALND
زمانی که نتایج همه کارآزمایی‌ها ترکیب شدند، درمان شامل جراحی کم‌تر با بقای کلی کاهش یافته در مقایسه با ALND همراه بود (HR: 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.17؛ 6478 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه). این‌که عود موضعی با جراحی آگزیلاری کاهش یافته در مقایسه با ALND کاهش یافت، نامشخص بود (HR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.09؛ 24176 شرکت‌کننده – سال پیگیری؛ 8 مطالعه). عود موضعی‌منطقه‌ای با جراحی کم‌تر در مقایسه با ALND بیش‌تر گزارش شد (HR: 1.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 1.78؛ 26880 شرکت‌کننده – سال پیگیری؛ 7 مطالعه). این‌که خطر متاستار دوردست پس از جراحی آگزیلاری کم‌تر در مقایسه با ALND بیش‌تر شود، نامشخص بود (HR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.20؛ 2665 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه). لنفوادم پس از جراحی آگزیلاری کم‌تر در مقایسه با ALND کم‌تر بود (RR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.46؛ 3964 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه).
هیچ مطالعه‌ای در مورد کنترل بیماری در آگزیلا گزارشی ندادند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور تائید کرد که مزایای SLNB و نمونه‌برداری آگزیلاری به عنوان جایگزین ALND برای مرحله‌بندی آگزیلاری بیش‌تر است و از این ایده حمایت کرد که ALND در آگزیلایی که از نظر رادیولوژیکی و بالینی درگیر نشده است، در بالین بیماران مبتلا به سرطان پستان پذیرفته شده نیست.
خلاصه به زبان ساده
برداشت لنف‌نودهای زیربغل به روش جراحی در سرطان پستان
سوال مطالعه مروری
هدف این مرور مقایسه مزایای برداشتن لنف‌نودهای زیربغل به روش جراحی با معایب بالقوه‌اش بود که با این روش جراحی همراه است. این مرور هم‌چنین به این موضوع پرداخت که آیا برداشتن کامل همه لنف‌نودهای زیربغل می‌تواند جایگزین روش‌هایی شود که در آن‌ها فقط تعداد کوچکی از لنف‌نودها برداشته می‌شود.

پیشینه
برداشتن لنف‌نودهای زیربغل (آگزیلاری) به روش جراحی اغلب قسمتی از درمان اولیه جراحی را برای بیماران مبتلا به سرطان پستان قابل جراحی تشکیل می‌دهد. اگر سرطان به این لنف‌نودها گسترش پیدا کند، به بیماران توصیه می‌شود درمان‌های اضافی را هم دریافت کننده، مانند کموتراپی و رادیوتراپی تا کمکی باشد برای درمان بیماری‌ آن‌ها. اگر سرطان به این لنف‌نودها گسترش نیافته باشد، بیماران درمان‌های اضافی را از دست می‌دهند (با عوارض جانبی بیش‌تر). برداشتن لنف‌نودهای زیربغل به روش جراحی منجر به عوارض کوتاه‌مدت جراحی (مانند عفونت و مشکلات بهبود زخم) و مشکلات طولانی‌مدت (مانند سفتی شانه، درد و تورم بازو (لنف‌ادم) می‌شود، زمانی که تجمع مایع منجر به محدودیت حرکت و ناراحتی خواهد شد.
استراتژی‌های مدرن از یک رویکرد قدم به قدم استفاده می‌کنند: نخست برداشتن تعداد کمی از لنف‌نودها و برداشتن بقیه، فقط در زمانی‌که سرطان در مرحله نخست یافت شود. این مرحله نخست می‌تواند شامل نمونه‌برداری «تصادفی» از آگزیلاری باشد، جایی که جراح تعداد کمی از نودهایی را برمی‌دارد (اغلب 4 تا) که احساس می‌شوند. به‌طور جایگزین، جراحان می‌تواند از روش لنف‌نود نگهبان (sentinel) برای کشف نودهایی استفاده کنند که احتمال درگیر بودنشان بیش‌تر است و به این ترتیب، تعداد کمی از نودها برداشته می‌شوند. برای بیماران مبتلا به سرطان در نودهای نگهبان (یا نمونه)، برداشتن کامل همه لنف‌نودهای زیر بغل (دایسکسیون لنف‌نودهای آگزیلاری) اغلب توصیه می‌شود، بااین‌حال، رادیوتراپی آگزیلا می‌تواند همچنین به هر سلول سرطانی در لنف‌نودها داده شود تا از بین بروند. بعضی مطالعات به دنبال رویکردهای جایگزینی مانند عدم درمان جراحی لنف‌نودهای زیر بغل پرداخته‌اند.

ویژگی‌های مطالعه
 
شواهد تا مارچ 2015 موجود هستند. این مرور 26 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را یافت که دایسکسیون لنف‌نودهای زیر بغل (ALND) را با رویکردهای جایگزین، شامل جراحی کم‌تر آگزیلاری، مقایسه کردند. بیماران در این کارآزمایی‌ها مبتلا به سرطان پستان اولیه قابل جراحی بودند و بعضی کارآزمایی‌ها نیز شامل بیماران مبتلا به لنف‌نودهای آگزیلاری بزرگ‌شده قابل لمس بودند. 10 کارآزمایی شامل 3849 بیمار به مقایسه ALND با عدم جراحی آگزیلاری پرداختند. 6 کارآزمایی با حضور 1559 بیمار ALND را با نمونه‌برداری آگزیلاری مقایسه کردند. 7 کارآزمایی با شرکت 9426 شرکت‌کننده ALND را با بیوپسی لنف‌نود نگهبان (SLNB) مقایسه کردند. 4 کارآزمایی دربرگیرنده 2585 بیمار ALND (با یا بدون رادیوتراپی) را با رادیوتراپی به تنهایی مقایسه کردند.

نتایج اصلی
شواهدی با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که بیماران درمان شده با رویکردهای شامل جراحی کمتر آگزیلاری (مانند نمونه‌برداری از آگزیلاری یا SLNB) شانس کم‌تر بقا را در مقایسه با افرادی که با ALND درمان می‌شوند، دارند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که بقای کلی در بیماران دریافت کننده رادیوتراپی (اما بدون جراحی آگزیلاری) در مقایسه با ALND اندکی کاهش می‌یابد. اگر فرض شود بقای 5 ساله پس از جراحی با ALND معادل 81 درصد باشد، شواهد پیشنهاد می‌کنند که این میزان بقا پس از درمان با رادیوتراپی به تنهایی بین 77 و 81 درصد خواهد بود.
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند بیمارانی که اصلا تحت جراحی برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل قرار نگرفته‌اند، در معرض افزایش خطر عود موضعی‌منطقه‌ای قرار دارند (رشد دوباره سرطان در پستان، ناحیه اسکار ماستکتومی یا غدد زیربغل). اگر تصور شود 86 درصد بیماران دریافت کننده ALND از عود موضعی‌منطقه‌ای 5 سال پس از جراحی آزاد هستند، شواهد نشان می‌دهند که این میزان بقا برای بیمارانی که غدد لنفاوی آگزیلاری آن‌ها اصلا برداشته نشده، بین 66 و 76 درصد خواهد بود. برای بیماران درمان شده با نمونه‌برداری آگزیلاری، شواهدی با کیفیت پائین پیشنهاد می‌دهند که بین 73 و 87 درصد آن‌ها در 5 سال، آزاد از عود موضعی‌منطقه‌ای خواهند بود.
میزان عود آگزیلاری فقط در کارآزمایی‌های مقایسه میان SLNB و ALND گزارش شده و محققان در مورد بهترین درمان برای این پیامد نامطمئن هستند زیرا میزان موارد رخ داده بسیار کم بودند (در کم‌تر از 1 درصد بیماران دیده شد).
شواهدی با کیفیت پائین پیشنهاد می‌دهند که بیماران درمان شده با ALND در معرض خطر بیش‌تر لنفوادم در مقایسه با افراد درمان شده با SLNB یا عدم جراحی آگزیلاری قرار دارند. براساس این شواهد، ما می‌توانیم انتظار داشته باشیم که از هر 1000 بیمار درمان شده با ALND، 132 بیمار در سال اول پس از جراحی مبتلا به لنفوادم خواهند شد، در مقایسه با بین 22 و 115 بیماری که با SLNB درمان شده‌اند. دیگر مضرات طولانی‌مدت مانند درد، حرکت مختل شده و گزگز کردن بازو در بیماران درمان شده با ALND در مقایسه با SLNB بیشتر گزارش شد.

(1772 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (49 دریافت)    

پذیرش: 1393/12/21 | انتشار: 1395/10/15