چند‐دارویی (polypharmacy) یا مصرف نامناسب همزمان چند دارو با هم یک نگرانی خاص در افراد مسن است و با پیامدهای منفی سلامت همراه است. انتخاب بهترین مداخلات برای بهبود چند‐دارویی مناسب یک اولویت است، لذا علاقه به استراتژی مناسب چند‐دارویی، که در آن بسیاری از داروها ممکن است برای دستیابی به پیامدهای بالینی بهتر برای بیماران استفاده شود، در حال رشد است. این دومین نسخه به‌روز از این مرور کاکرین است.

تعیین اینکه کدام مداخلات، به تنهایی یا در ترکیب با هم، در بهبود استفاده مناسب از چند‐دارویی و کاهش مشکلات مرتبط با دارو در افراد مسن موثر هستند.

ما تا 7 فوریه 2018 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با جست‌وجوی دستی فهرست منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های شبه‐تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، و مطالعات سری زمانی منقطع را وارد کردیم. مطالعات واجد شرایط، مداخلات مربوط به تاثیر تجویز با هدف بهبود چند‐دارویی مناسب در افراد 65 سال و بالاتر، چند‐دارویی تجویز شده (چهار دارو یا بیشتر) را توصیف کردند، که از یک ابزار معتبر برای ارزیابی تجویز مناسب استفاده کردند. این ابزارها را می‌توان به عنوان ابزارهای ضمنی (قضاوت مبتنی بر/بر اساس قضاوت کارشناس حرفه‌ای) یا ابزارهای صریح (مبتنی بر معیار، شامل فهرستی از داروهایی که باید در افراد مسن اجتناب شود) طبقه‌بندی کرد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه مطالعات واجد شرایط را مرور کرده، به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده پرداختند. تخمین‌های خاص مطالعه را تجمیع کردیم، و از یک مدل اثرات تصادفی برای ارزیابی خلاصه تخمین‌های تاثیرات و 95% فاصله اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

32 مطالعه، 20 مطالعه در این نسخه به‌روز، را شناسایی کردیم. مطالعات وارد شده شامل 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، 10 کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده (یکی از آنها دارای طرح stepped‐wedge بود)، دو کارآزمایی غیر‐تصادفی‌سازی شده و دو مطالعه کنترل شده قبل و بعد بود. یک مداخله شامل پشتیبان تصمیم (تصمیم‌یار) با کمک کامپیوتر (computerised decision support; CDS) و 31 مداخله دارای رویکرد پیچیده و مبتنی بر مراقبت دارویی چند‐جانبه بود (یعنی پذیرش مسئولیت داروها برای بهبود پیامدهای بیمار)، یکی از این مداخلات یک جزء CDS را به عنوان بخشی از مداخله چند‐جزئی خود قرار داد. مداخلات در شرایط و مراکز مختلفی ارائه شد. مداخلات توسط متخصصان مراقبت سلامت مانند پزشکان عمومی، داروسازان و پیراپزشکان (geriatricians)، و همگی در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. ارزیابی‌ها با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین، دریافتند که خطر بالا و/یا نامشخص سوگیری در تعدادی از حوزه‌ها وجود داشت. بر اساس رویکرد GRADE، قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد تجمعی از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.

اینکه مراقبت دارویی، مناسب بودن دارو را بهبود می‌بخشد، موضوع نامطمئنی است (اندازه‌گیری شده به وسیله ابزار ضمنی)، تفاوت میانگین (MD): 4.76‐؛ 95% CI؛ 9.20‐ تا 0.33‐؛ 5 مطالعه؛ 517 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته که مراقبت دارویی، تعداد داروهای بالقوه نامناسب (potentially inappropriate medications; PIMs) را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.22‐؛ 95% CI؛ 0.38‐ تا 0.05‐؛ 7 مطالعه؛ 1832 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). اینکه مراقبت دارویی، نسبت بیماران با یک یا چند PIM را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.02؛ 11 مطالعه؛ 3079 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مراقبت دارویی ممکن است تعداد بالقوه خطاهای تجویز (potential prescribing omissions; PPOs) را کمی ‌کاهش دهد (SMD: ‐0.81؛ 95% CI؛ 0.98‐ تا 0.64‐؛ 2 مطالعه؛ 569 = N؛ شواهد با قطعیت پائین)، با این حال باید توجه داشت که تخمین اثرگذاری فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که محدودیت‌های جدی در خصوص خطر سوگیری داشتند. این یافته نیز نامطمئن است که مراقبت دارویی، نسبت بیماران را با یک یا چند PPO کاهش می‌دهد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.85؛ 5 مطالعه؛ 1310 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در بیمارستان ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشد؛ 12 مطالعه؛ 4052 = N؛ شواهد با قطعیت پائین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشد؛ 12 مطالعه؛ 3211 = N؛ شواهد با قطعیت پائین). مشکلات مربوط به دارو با استفاده از اصطلاحات مختلف (از جمله واکنش‌های جانبی دارو، تداخلات دارو‐دارو) درهشت مطالعه (10,087 = N) گزارش شد. تاثیر مداخله هم‌سو و سازگار بر مشکلات مرتبط با دارو در مطالعات ذکر نشد.

مشخص نیست که مداخلات برای بهبود چند‐دارویی مناسب نظیر مرور نسخه‌های بیمار، منجر به بهبود بالینی قابل توجهی شده یا خیر؛ با این حال، ممکن است از لحاظ کاهش خطای بالقوه تجویز (PPOs) اندکی مفید باشد؛ اما تخمین اثرگذاری فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که از لحاظ خطر سوگیری محدودیت‌های جدی داشتند.