چنددارویی (Polypharmacy)یا مصرف نامناسب همزمان چند دارو با هم یک نگرانی خاص در افراد مسن است و با پیامدهای منفی سلامت همراه است. انتخاب بهترین مداخلات برای بهبود چنددارویی مناسب یک اولویت است، لذا علاقه به استراتژی مناسب چنددارویی، که در آن بسیاری از داروها ممکن است برای دستیابی به پیامدهای بالینی بهتر برای بیماران استفاده شود، در حال رشد است. این دومین به‌روزرسانی از این مرور کاکرین است.

تعیین اینکه کدام مداخلات، به تنهایی یا در ترکیب با هم، در بهبود استفاده مناسب از چنددارویی و کاهش مشکلات مرتبط با دارو در افراد مسن موثر هستند.

ما تا 7 فوریه 2018 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و دو مرکز ثبت کارآزمایی، همراه با جست‌وجوی دستی فهرست منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل‌شده پیش‌آزمون و پس‌آزمون، و مطالعات سری زمانی منقطع را انتخاب کردیم. مطالعات مناسب، مداخلات مربوط به تاثیر تجویز با هدف بهبود چنددارویی مناسب در افراد 65 سال و بالاتر، چنددارویی تجویز شده (چهار دارو یا بیشتر) را توصیف کردند، که از یک ابزار معتبر برای ارزیابی تجویز مناسب استفاده کردند. این ابزارها را می‌توان به عنوان ابزارهای ضمنی (قضاوت مبتنی بر / بر اساس قضاوت کارشناس حرفه‌ای) یا ابزارهای صریح (مبتنی بر معیار، شامل فهرستی از داروهایی که باید در افراد مسن اجتناب شود) طبقه‌بندی کرد.

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه مطالعات مناسب را مرور کرده، به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات انتخاب شده پرداختند. ما برآوردهای خاص مطالعه را گردآوری کردیم، و از یک مدل اثرات تصادفی برای ارزیابی خلاصه برآوردهای اثرات و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. ما قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه ها) ارزیابی کردیم.

ما 32 مطالعه، 20 مطالعه در این به‌روزرسانی، را شناسایی کردیم. مطالعات انتخاب شده شامل 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای (یکی از آنها دارای طرح stepped‐wedge بود)، 2 کارآزمایی غیر تصادفی‌سازی شده و 2 مطالعه کنترل‌شده پیش‌آزمون و پس‌آزمون بود. یک مداخله شامل پشتیبان تصمیم (تصمیم‌یار) با کمک کامپیوتر (CDS؛ Computerised Decision Support) و 31 مداخله دارای رویکرد پیچیده و مبتنی بر مراقبت دارویی چند جانبه بود (یعنی پذیرش مسئولیت داروها برای بهبود پیامدهای بیمار)، یکی از این مداخلات یک جزء CDS را به عنوان بخشی از مداخله چندجزئی خود قرار داد. مداخلات در شرایط/محیط‌های مختلف ارائه شد.
مداخلات توسط متخصصین مراقبت‌های سلامت مانند پزشکان عمومی، داروسازان و پیراپزشکان (geriatricians)، و همگی در کشورهای با درآمد بالا انجام شدند. ارزیابی‌ها با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، دریافتند که خطر بالا و / یا نامشخص سوگیری در تعدادی از حوزه‌ها وجود داشت. بر اساس رویکرد GRADE، قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد گردآوری شده از پایین تا بسیار پایین متغیر بود.
این اطمینان وجود ندارد که آیا مراقبت دارویی، مناسب بودن دارو را بهبود می‌بخشد (اندازه‌گیری شده بوسیله ابزار ضمنی)، میانگین تفاوت (MD): 4.76- ؛95% فاصله اطمینان (CI): 9.20- تا 0.33-؛ 5 مطالعه؛ 517 = N؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین). مشخص نیست که آیا مراقبت دارویی، تعداد داروهای بالقوه نامناسب (PIMs؛ Potentially Inappropriate Medications) را کاهش می‌دهد (میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD): 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38- تا 0.05-؛ 7 مطالعه؛ 1832 = N؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین). مشخص نیست که آیا مراقبت دارویی، نسبت بیماران با یک یا چند PIM را کاهش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.02؛ 11 مطالعه؛ 3079 = N؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین). مراقبت دارویی ممکن است تعداد بالقوه خطاهای تجویز (PPOs ؛Potential Prescribing Omissions) را کمی ‌کاهش دهد (SMD: -0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98- تا 0.64-؛ 2 مطالعه؛ 569 = N؛ شواهد با قطعیت پایین)، با این حال باید توجه داشت که برآورد این اثر فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که محدودیت‌های جدی در خصوص خطر سوگیری داشتند.
همچنین، مشخص نیست که آیا مراقبت دارویی، نسبت بیماران را با یک یا چند PPOs کاهش می‌دهد (RR: 0.40؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.85؛ 5 مطالعه؛ 1310 = N؛ شواهد با اطمینان بسیار پایین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوت کمی از لحاظ پذیرش در بیمارستان ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (داده‌ها گردآوری نشد؛ 12 مطالعه؛ 4052 = N؛ شواهد با قطعیت پایین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوت کوچکی از لحاظ کیفیت زندگی ایجاد کند یا تفاوتی ایجاد نکند (داده‌ها گردآوری نشد؛ 12 مطالعه؛ 3211 = N؛ شواهد با قطعیت پایین). مشکلات مربوط به دارو با استفاده از اصطلاحات مختلف (از جمله واکنش‌های جانبی دارو، تداخلات دارو - دارو) در 8 مطالعه (10087 = N) گزارش شد. اثر مداخله مداوم بر مشکلات مرتبط با دارو در مطالعات ذکر نشد.

مشخص نیست که آیا مداخلات برای بهبود چنددارویی مناسب نظیر مرور نسخه‌های بیمار، منجر به بهبود بالینی قابل‌توجهی شده یا خیر؛ با این حال، ممکن است از لحاظ کاهش خطای بالقوه تجویز (PPOs) اندکی مفید باشد؛ اما برآورد این اثر فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که از لحاظ خطر سوگیری محدودیت‌های جدی داشت.