جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Zarko Alfirevic, Declan Devane, Gillian ML Gyte, Anna Cuthbert. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1521-fa.html
پیشینه
کاردیوتوکوگرافی (CTG ؛Cardiotocography)، تغییرات را در میزان ضربان قلب جنین و رابطه زمانی آن‌ها را با انقباض‌های رحمی ثبت می‌کند. هدف از کاردیوتوکوگرافی این است که نوزادان دچار کمبود اکسیژن (هیپوکسیک) برای ارزیابی‌های بیشتر در خصوص سلامت جنین شناسایی شوند یا مشخص شود آیا نوزاد باید از طریق جراحی سزارین به دنیا بیاید یا با زایمان واژینال با کمک ابزار. این مقاله، بررسی به‌روز شده‌ای است که قبلاً در سال‌های 2001، 2006 و 2013 منتشر شده بود.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و ایمنی کاردیوتوکوگرافی مستمر به‌عنوان روشی برای پایش سلامت جنین حین زایمان.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه‌تصادفی کنترل‌شده بود. این کارآزمایی‌ها شامل مقایسه کاردیوتوکوگرافی مستمر (با و بدون نمونه‌گیری خون جنین) با حالت بدون پایش جنین، سمع متناوب ضربان قلب نوزاد و کاردیوتوکوگرافی متناوب بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده این مطالعه مروری به‌طور مستقل به بررسی شایستگی مطالعات برای ورود به این مرور، و ارزیابی کیفیت و داده‌های استخراج‌شده از مطالعات موردنظر پرداختند. دقت و صحت داده‌ها نیز بررسی شد.
نتایج اصلی
ما 13 کارآزمایی را شامل بیش از 37 هزار زن در نظر گرفتیم. هیچ مطالعه جدیدی در این به‌روزرسانی دخالت نداشت.
در یک کارآزمایی (4044 زن) به مقایسه CTG مستمر با CTG متناوب پرداخته شد. همه کارآزمایی‌های دیگر به مقایسه CTG مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد اختصاص داشتند. مقایسه حالت بدون پایش جنین با CTG مستمر هیچ داده‌ای به دست نداد. به‌طور کلی، کیفیت روش‌شناختی ناخالص است. تمام مطالعات بررسی‌شده، در معرض خطر زیاد سوگیری (bias) در عملکرد، ریسک نامعلوم یا زیاد سوگیری در تشخیص و ریسک نامعلوم سوگیری در گزارش بودند. فقط دو کارآزمایی کیفیت روش‌شناختی سطح بالایی داشتند.
مقایسه کاردیوتوکوگرافی مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد، هیچ بهبود معناداری را در میزان مرگ‌ومیر کلی پری‌ناتال نشان نداد (نسبت خطر (RR): 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.23؛ N = 33513؛ 11 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح پائین)، اما کاردیوتوکوگرافی مستمر موجب شد تا میزان تشنج نوزادان به نصف کاهش یابد (RR: 0.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.31 تا 0.80؛ N = 32386؛ 9 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح متوسط). هیچ تفاوت معناداری نیز در میزان فلج مغزی نوزادان مشاهده نشد (RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 3.63؛ N = 13252؛ دو کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح پائین). تعداد عمل‌های سزارین مرتبط با CTG مستمر افزایش یافت (RR: 1.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.29 تا 2.07؛ N = 18861؛ 11 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح پائین). احتمال زایمان زنان به‌صورت واژینال به کمک ابزار نیز بیشتر شد (RR: 1.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.33؛ N = 18615؛ 10 کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح پائین). هیچ تفاوتی در میزان بروز اسیدوز خون بند ناف دیده نشد (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 3.11؛ N = 2494؛ دو کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح بسیار پائین). در استفاده از هرگونه داروی ضد درد نیز هیچ تفاوتی مشاهده نشد (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.09؛ N = 1677؛ سه کارآزمایی؛ کیفیت شواهد در سطح پائین).
CTG مستمر در مقایسه با CTG متناوب، هیچ تغییری را در تعداد عمل‌های سزارین (RR: 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.97؛ N = 4044؛ یک کارآزمایی) یا تعداد زایمان به کمک ابزار (RR: 1.16؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.46؛ N = 4044؛ یک کارآزمایی) نشان نداد. در زنانی که CTG متناوب روی آنان اعمال شد، اسیدوز پائین‌تری در خون گزارش شد، اما این نتیجه می‌تواند ناشی از احتمال بوده باشد (RR: 1.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 2.14؛ N = 4044؛ یک کارآزمایی).
داده‌های مربوط به ریسک کم، ریسک زیاد، حاملگی زودرس و زیرگروه‌های کارآزمایی‌های باکیفیت، با نتایج کلی مطابقت داشت. ظاهراً دسترسی به نمونه‌های خون جنین تأثیری بر تفاوت‌ در موارد فلج‌ نوزادان یا سایر پیامدها نداشت.
ما شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم. بیشتر پیامدها (میزان مرگ‌ومیر پری‌ناتال، فلج مغزی، عمل سزارین، زایمان واژینال به کمک ابزار و استفاده از هرگونه داروی ضد درد) به‌مثابه شواهدی با کیفیت پائین درجه‌بندی شدند. پیامدهایی مانند محدودیت در طراحی، ناسازگاری و نبود ابهام نتایج نیز کیفیت پائینی داشتند. کیفیت پیامدهای باقیمانده نیز به علت نگرانی‌های مشابه در خصوص محدودیت‌های طراحی، ناسازگاری و نبود ابهام، به سطح متوسط (تشنج نوزادان) و بسیار پائین (اسیدوز خون بند ناف) کاهش یافت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
CTG در طول زایمان با کاهش میزان تشنج نوزادان ارتباط دارد؛ اما هیچ تفاوت واضحی در فلج مغزی، مرگ‌ومیر نوزادان یا سایر معیارهای استاندارد مربوط به سلامت نوزادان وجود ندارد. با این حال، CTG مستمر با افزایش شمار عمل‌های سزارین و زایمان‌های واژینال به کمک ابزار در ارتباط بود. چالش این است که بهترین راه برای انتقال این نتایج به زنان چیست؛ به‌گونه‌ای که بتوانند بدون به خطر انداختن زایمان طبیعی، تصمیم آگاهانه بگیرند.
این سؤال همچنان مطرح است که آیا کارآزمایی‌های تصادفی در آینده باید میزان ثمربخشی (ارزش ذاتی CTG مستمر در تلاش برای جلوگیری از بروز پیامدهای نامطلوب بر نوزادان در شرایط بالینی مطلوب) را بسنجند یا به ارزیابی میزان اثربخشی (اثر این روش بر روال معمول بالینی) بپردازند.
افزون بر لزوم تحقیقات بیشتر در خصوص تأثیرات بلندمدت زایمان‌های مبتنی بر عمل جراحی بر زنان و نوزادان، هنوز مطالب بسیاری درباره علت و ارتباط احتمالی رویدادهای بین پیش از زایمان یا اینتراپارتوم، تشنج نوزادان و پیامدهای عصبی تکاملی بلندمدت باید آموخته شود. همچنین لازم است تغییرات در روش بالینی طی سال‌های مداخله (حمایت یک‌به‌یک در طول زایمان و تعداد عمل‎های سزارین) در نظر گرفته شود. در این کارآزمایی‌ها شمار زیادی از نوزادان به‌صورت تصادفی بررسی شدند. آنان اکنون به سن بزرگ‌سالی رسیده‌اند و می‌توانند بالقوه فرصتی منحصربه‌فرد را برای روشن‌سازی این موضوع فراهم آورند که آیا کاهش تعداد موارد تشنج نوزادان موضوعی بی‌اهمیت است که نباید تأثیر چندانی بر انتخاب زنان و پزشکان داشته باشد یا آیا کاهش موارد تشنج به مزایای بلندمدت برای نوزادان منجر می‌شود یا خیر. تعیین پیامدهای معنادار عصبی و رفتاری که در گروه‌های بزرگ‌سالان جوان اندازه‌گیری می‌شوند، چالش‌های بزرگی را برمی‌انگیزد. با این حال، گردآوری داده‌ها از این زنان و نوزادان با توجه به موجود بودن پرونده‌ها و سوابق پزشکی‌شان اهمیت دارد؛ زیرا این سوابق می‌توانند تحرک‌پذیری و پوزیشن زنان را هنگام زایمان توضیح دهند و روشن کنند که آیا ممکن است این دو عامل بر پیامدها تأثیر بگذارند یا خیر. تحقیقات نیز باید این موضوع را بررسی کنند که نقش احتمالی پوزیشن خوابیدن بر پیامدهای نامطلوب مربوط به نوزادان چیست و اینکه آیا تحرک‌پذیری و پوزیشن می‌توانند موجب کاهش بیشتر بروز تشنجات خفیف در نوزادان و بهبود پیامدهای روحی زنان شوند یا خیر.
خلاصه به زبان ساده
کاردیوتوکوگرافی مستمر (CTG) به‌مثابه روشی برای پایش الکترونیکی جنین (EFM) و ارزیابی جنین هنگام زایمان.
موضوع چیست؟
آیا انجام کاردیوتوکوگرافی مستمر (CTG) به‌منظور پایش الکترونیکی ضربان قلب و سلامت نوزادان طی زایمان، در مقایسه با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد، عملکردی بهتر در شناسایی مشکلات دارد؟

اهمیت این موضوع در چیست؟
برای بررسی سلامت نوزاد در طول زایمان از روش پایش ضربان قلب نوزادان استفاده می‌شود. هدف از گوش دادن و ثبت ضربان قلب نوزاد، شناسایی نوزادانی است که با کمبود اکسیژن مواجه هستند و ممکن است تحت عمل سزارین یا زایمان واژینال به کمک ابزار قرار گیرند.
ضربان قلب کودک را می‌توان با استفاده از دستگاهی خاص به شکل ترومپت یا دستگاه داپلر دستی کنترل کرد. همچنین می‌توان ضربان قلب را با استفاده از دستگاه CTG به‌طور مداوم بررسی کرد. با استفاده از CTG مستمر، نواری کاغذی از ثبت ضربان قلب کودک و انقباضات زایمان مادر به دست می‌آید. با اینکه به کمک CTG مستمر، انقباضات زایمان به‌صورت مکتوب ثبت می‌شود، مادران نمی‌توانند در طول زایمان آزادانه حرکت کنند، پوزیشن خود را به‌آسانی تغییر دهند یا از حوضچه مخصوص زایمان برای راحتی و کنترل حین زایمان استفاده کنند. این امر یعنی اینکه برخی منابع به تمرکز بر نیاز به تفسیر دائمی CTG و نه نیازهای زن در حال زایمان گرایش دارند.

چه شواهدی پیدا کردیم؟
ما در ماه نوامبر 2016 شواهد مربوطه را جست‌وجو کردیم، اما هیچ مطالعه جدیدی را برای این به‌روزرسانی نیافتیم. ما 12 کارآزمایی را لحاظ کردیم که در آن‌ها پایش CTG مستمر با سمع متناوب ضربان قلب نوزاد مقایسه شده بود. یک کارآزمایی نیز به مقایسه CTG مستمر با CTG متناوب اختصاص داشت. کارآزمایی‌ها جمعاً شامل بیش از 37 هزار زن می‌شدند. در هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها به مقایسه CTG مستمر با حالت بدون پایش پرداخته نشد. اکثر مطالعات قبل از سال 1994 انجام شده بودند و جدا از دو مورد، کیفیت بقیه مطالعات در سطح بالا نبود. این بازبینی تحت تأثیر یک کارآزمایی بزرگ و به‌دقت اجراشده در سال 1985 قرار داشت. این کارآزمایی 13 هزار زنی را بررسی کرده بود که در کل روند زایمان، تک‌تک تحت مراقبت قرار داشتند. غشاهای جنین مادران در اسرع وقت ممکن به‌صورت مصنوعی جدا شدند و برای تحریک کردن انقباض‌های مادران به حدود یک‌چهارم از آنان اکسی‌توسین تزریق شد.
به‌طور کلی، در تعداد نوزادانی که حین یا به فاصله کوتاهی بعد از زایمان فوت کردند، تفاوتی مشاهده نشد (حدود یک در 300) (شواهد با کیفیت پائین). بروز غش و ضعف در نوزادان نادر بود (حدود یک در 500 زایمان) (شواهد با کیفیت متوسط)، اما وقتی از CTG مستمر برای پایش ضربان قلب کودک استفاده شد، بروز غش و ضعف از این هم کمتر اتفاق افتاد. در میزان فلج مغزی نوزادان نیز تفاوتی دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال، دیگر تأثیرات درازمدت احتمالی به‌طور کامل ارزیابی نشدند و مطالعات بیشتر در این زمینه ضروری است. پایش مستمر به‌طرز چشمگیری با زایمان‌های بیشتر به روش عمل سزارین (شواهد با کیفیت پائین) و زایمان واژینال به کمک ابزار (شواهد با کیفیت پائین) در ارتباط بود. هر دو روش، خطراتی را برای مادران در پی دارند، اما در این مطالعات به آن‌ها پرداخته نشد.
در میزان اسیدوز خون بند ناف (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا استفاده زنان از هرگونه دارو برای کاهش درد (شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها تفاوتی مشاهده نشد.
مقایسه CTG متناوب با CTG مستمر هیچ تفاوتی را در تعداد زنانی که عمل سزارین یا زایمان به کمک ابزار داشتند، نشان نداد. در زنانی که روش CTG متناوب برای آنان اعمال شده بود، اسیدوز خون بند ناف کمتر بود، اما این نتیجه ممکن است از روی شانس باشد.

این چه معنایی دارد؟
اکثر مطالعات سال‌ها پیش انجام شده‌اند. آن‌ها نشان‌دهنده فواید و مشکلات هر دو روش پایش سلامت نوزاد هنگام تولد هستند. CTG مستمر با غش و ضعف کمتر نوزادان همراه بود؛ اگرچه هیچ تفاوتی در میزان فلج مغزی مشاهده نشد و هر دو رویداد نادر بودند. با این حال، CTG مستمر نیز با افزایش تعداد عمل‌های سزارین و زایمان‌های به کمک ابزار در ارتباط بود که هر دوی آن‌ها خطراتی را برای مادران به همراه داشتند. CTG مستمر، تحرک و تغییر پوزیشن زنان را هنگام زایمان با دشواری مواجه می‌سازد و به این ترتیب، زنان نمی‌توانند از حوضچه مخصوص زایمان استفاده کنند. این امر می‌تواند روی استراتژی‌های مقابله زنان تأثیر بگذارد. زنان و پزشکان آن‌ها باید درباره نیازها و خواسته‌های فردی زنان در خصوص پایش سلامت نوزاد هنگام زایمان با یکدیگر صحبت کنند.
تمرکز تحقیقات آینده باید بر رویدادهایی باشد که در دوران بارداری و زایمان اتفاق می‌افتند و می‌توانند باعث بروز مشکلات بلندمدت برای نوزاد شوند.

(2780 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (49 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/10 | انتشار: 1395/11/15