چهارشنبه 5 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Anne Louise Oaklander, Michael PT Lunn, Richard AC Hughes, Ivo N van Schaik, Chris Frost, Colin H Chalk. Treatments for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP): an overview of systematic reviews. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1450-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1450-fa.html
Anne Louise Oaklander* 
, Michael PT Lunn , Richard AC Hughes , Ivo N van Schaik , Chris Frost , Colin H Chalk
, Michael PT Lunn , Richard AC Hughes , Ivo N van Schaik , Chris Frost , Colin H Chalk
پیشینه
پلیرادیکولونوروپاتی از بینبرنده میلین مزمن و التهابی (CIDP ؛Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy) یک بیماری مزمن پیشرونده یا عودکننده و بهبودیابنده است که معمولا باعث ضعف و از بین رفتن حس می‌شود. این علائم به دلیل التهاب خودایمنی اعصاب محیطی هستند. CIDP حدودا 2 تا 3 مورد در هر 100000 نفر رخ می‌دهد. بیش از نیمی از این بیماران وقتی که علائم خیلی شدید می‌شود، بدون کمک نمی‌توانند راه بروند. CIDP معمولا به درمانهایی که باعث کاهش التهاب می‌شوند پاسخ می‌دهد، اما در مورد اینکه کدام درمان بیشترین اثربخشی را دارد، توافقی وجود ندارد.
اهداف
خلاصه کردن شواهد مرورهای نظام‌مند کاکرین (CSR) و مرورهای نظام‌مند غیر کاکرین درباره درمان‌های CIDP و مقایسه اثرات درمان.
روش های جستجو
همه مطالعات مروری سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) از هر نوع درمانی برای هر نوعی از CIDP را در نظر گرفتیم. پیامدهای اولیه آنها را با اولویت تغییر در ناتوانی بعد از 12 ماه، گزارش کردیم.
دو نویسنده این مطالعه بهطور مستقل مرورهای نظام‌مند را انتخاب و دادهها را گردآوری کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) گزارش کردیم. دو نویسنده دیگر، بهطور مستقل انتخاب مطالعات مروری را کنترل، دادهها را استخراج و کیفیت شواهد را بررسی کردند.
دو نویسنده این مطالعه بهطور مستقل مرورهای نظام‌مند را انتخاب و دادهها را گردآوری کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) گزارش کردیم. دو نویسنده دیگر، بهطور مستقل انتخاب مطالعات مروری را کنترل، دادهها را استخراج و کیفیت شواهد را بررسی کردند.
در 31 اکتبر 2016، پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را برای مرورهای سیستماتیک CIDP جست‌وجو کردیم: پایگاه اطلاعاتی مطالعات مروری کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews; CSR)، پایگاه اطلاعاتی چکیده‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects) را در کتابخانه کاکرین CINAHL PLUS ،Embase، و MEDLINE. همچنین RCTهای موجود در CSRها را با جست‌وجوی همزمان برای RCTهای هر نوع درمان CIDP (شامل درمان خستگی یا درد در CIDP) در مرکز ثبت تخصصی عصبی‌عضلانی در کاکرین (Cochrane Neuromuscular Specialised Register) و نیز Embase ،MEDLINE ،CENTRAL و CINAHL PLUS کامل کردیم.
معیارهای انتخاب
گردآوری و تحلیل دادهها
نتایج اصلی
پنج CSR مناسب معیارهای انتخاب‌مان بود. 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شناسایی کردیم که از این 23 کارآزمایی، 15 کارآزمایی در این CSRها بود. به دلیل تفاوت پیامدها و فاصله‌های پیامدی، نتوانستیم درمان‌ها را همان‌طور که در ابتدا برنامه‌ریزی شده بودند، مقایسه کنیم.
کورتیکواستروئیدها
به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد، مشخص نیست که آیا پردنیزولون خوراکی روزانه در مقایسه با عدم درمان ناتوانی را بهبود می‌بخشد یا خیر (1 کارآزمایی؛ 28 شرکت‌کننده). بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (1 کارآزمایی؛ 41 شرکت‌کننده)، درمان 6 ماهه با دوز بالای دگزامتازون به‌صورت ماهانه، ناتوانی را بیشتر از پردنیزولون خوراکی روزانه بهبود نبخشید. مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئیدها معمولا باعث عوارض جانبی جدی می‌شود.
تعویض پلاسما
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی؛ 59 شرکت‌کننده)، تعویض پلاسما به‌صورت 2 بار در هفته بهبودی کوتاه‌مدت بیشتری در ناتوانی نسبت به تعویض کاذب ایجاد می‌کند. در بزرگ‌ترین مطالعه مشاهده‌ای، 3.9% مداخله تعویض پلاسما، با عارضه همراه بود.
ایمنوگلوبولین داخل وریدی
بر اساس شواهد با کیفیت بالا (5 کارآزمایی؛ 269 شرکت‌کننده)، ایمنوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) بهبودی کوتاه‌مدت بیشتری را نسبت به دارونما ایجاد می‌کند. عوارض جانبی با IVIg نسبت به دارونما بیشتر بود (شواهد با کیفیت بالا)، اما برای عوارض جانبی جدی بیشتر نبود (شواهد با کیفیت متوسط؛ 3 کارآزمایی؛ 315 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی با 19 شرکت‌کننده شواهدی با کیفیت متوسطی از نبود تفاوت یا تفاوت خیلی کم در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با تعویض پلاسما در مقایسه با IVIg داشت. نبود تفاوت یا تفاوت کمی در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی (شواهد با کیفیت متوسط؛ 1 کارآزمایی؛ 29 شرکت‌کننده) یا متیل‌پردنیزولون داخل وریدی (شواهد با کیفیت بالا؛ 1 کارآزمایی؛ 45 شرکت‌کننده) وجود داشت. یک کارآزمایی باز (open) تصادفی‌سازی شده ولی منتشرنشده با 35 شرکت‌کننده نبود تفاوت یا تفاوت خیلی کمی را در ناتوانی بعد از 3 ماه دریافت IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی نشان داد؛ این کارآزمایی هنوز در CSR گنجانده نشده است. از مطالعات مشاهده‌ای می‌دانیم که عوارض جانبی جدی مربوط به IVIg رخ می‌دهد.
دیگر درمان‌های تعدیل‌کننده ایمنی
به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد، اطمینانی وجود ندارد که اضافه کردن آزاتیوپرین (2 میلی‌گرم/کیلوگرم) به پردنیزولون ناتوانی را در مقایسه با فقط پردنیزولون بهبود می‌بخشد یا خیر (1 کارآزمایی؛ 27 شرکت‌کننده). مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که عوارض جانبی در 10% بیماران رخ می‌دهد.
بر اساس شواهد با کیفیت پائین (1 کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده)، متوتروکسات با دوز 15 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما باعث کاهش دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به میزان 20% نمی‌شود. عوارض جانبی جدی متوتروکسات در مقایسه با دارونما بیشتر نبود، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که متوتروکسات می‌تواند به عنوان تراتوژن عمل کند، و باعث اختلال عملکرد کبد، و فیبروز ریوی شود.
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی؛ 77 شرکت‌کننده)، اینترفرون بتا-1a (IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، باعث قطع بیشتر IVIg نشد. بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، عوارض جانبی جدی با IFN beta-1a نسبت به دارونما شایع‌تر نبود.
دیگر کارآزمایی کامل شده‌ای از داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده ایمنی برای CIDP وجود ندارد.
درمان‌های دیگر
هیچ کارآزمایی برای خستگی یا درد در CIPD شناسایی نکردیم.
عوارض جانبی
هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌های عوارض جانبی را گردآوری نکردند؛ و در مواردی که داده‌هایی وجود داشت، کیفیت آنها متفاوت بود. با همه مداخلات، عوارض جانبی در کوتاه‌مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت رخ می‌دهد. بین مداخلات گردآروی شده در این CSRها، نمی‌توانیم مقایسه قابل اطمینانی از عوارض جانبی انجام دهیم.
کورتیکواستروئیدها
به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد، مشخص نیست که آیا پردنیزولون خوراکی روزانه در مقایسه با عدم درمان ناتوانی را بهبود می‌بخشد یا خیر (1 کارآزمایی؛ 28 شرکت‌کننده). بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (1 کارآزمایی؛ 41 شرکت‌کننده)، درمان 6 ماهه با دوز بالای دگزامتازون به‌صورت ماهانه، ناتوانی را بیشتر از پردنیزولون خوراکی روزانه بهبود نبخشید. مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئیدها معمولا باعث عوارض جانبی جدی می‌شود.
تعویض پلاسما
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی؛ 59 شرکت‌کننده)، تعویض پلاسما به‌صورت 2 بار در هفته بهبودی کوتاه‌مدت بیشتری در ناتوانی نسبت به تعویض کاذب ایجاد می‌کند. در بزرگ‌ترین مطالعه مشاهده‌ای، 3.9% مداخله تعویض پلاسما، با عارضه همراه بود.
ایمنوگلوبولین داخل وریدی
بر اساس شواهد با کیفیت بالا (5 کارآزمایی؛ 269 شرکت‌کننده)، ایمنوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) بهبودی کوتاه‌مدت بیشتری را نسبت به دارونما ایجاد می‌کند. عوارض جانبی با IVIg نسبت به دارونما بیشتر بود (شواهد با کیفیت بالا)، اما برای عوارض جانبی جدی بیشتر نبود (شواهد با کیفیت متوسط؛ 3 کارآزمایی؛ 315 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی با 19 شرکت‌کننده شواهدی با کیفیت متوسطی از نبود تفاوت یا تفاوت خیلی کم در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با تعویض پلاسما در مقایسه با IVIg داشت. نبود تفاوت یا تفاوت کمی در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی (شواهد با کیفیت متوسط؛ 1 کارآزمایی؛ 29 شرکت‌کننده) یا متیل‌پردنیزولون داخل وریدی (شواهد با کیفیت بالا؛ 1 کارآزمایی؛ 45 شرکت‌کننده) وجود داشت. یک کارآزمایی باز (open) تصادفی‌سازی شده ولی منتشرنشده با 35 شرکت‌کننده نبود تفاوت یا تفاوت خیلی کمی را در ناتوانی بعد از 3 ماه دریافت IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی نشان داد؛ این کارآزمایی هنوز در CSR گنجانده نشده است. از مطالعات مشاهده‌ای می‌دانیم که عوارض جانبی جدی مربوط به IVIg رخ می‌دهد.
دیگر درمان‌های تعدیل‌کننده ایمنی
به دلیل کیفیت خیلی پائین شواهد، اطمینانی وجود ندارد که اضافه کردن آزاتیوپرین (2 میلی‌گرم/کیلوگرم) به پردنیزولون ناتوانی را در مقایسه با فقط پردنیزولون بهبود می‌بخشد یا خیر (1 کارآزمایی؛ 27 شرکت‌کننده). مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که عوارض جانبی در 10% بیماران رخ می‌دهد.
بر اساس شواهد با کیفیت پائین (1 کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده)، متوتروکسات با دوز 15 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما باعث کاهش دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به میزان 20% نمی‌شود. عوارض جانبی جدی متوتروکسات در مقایسه با دارونما بیشتر نبود، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که متوتروکسات می‌تواند به عنوان تراتوژن عمل کند، و باعث اختلال عملکرد کبد، و فیبروز ریوی شود.
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی؛ 77 شرکت‌کننده)، اینترفرون بتا-1a (IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، باعث قطع بیشتر IVIg نشد. بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، عوارض جانبی جدی با IFN beta-1a نسبت به دارونما شایع‌تر نبود.
دیگر کارآزمایی کامل شده‌ای از داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده ایمنی برای CIDP وجود ندارد.
درمان‌های دیگر
هیچ کارآزمایی برای خستگی یا درد در CIPD شناسایی نکردیم.
عوارض جانبی
هیچ‌کدام از کارآزمایی‌ها داده‌های عوارض جانبی را گردآوری نکردند؛ و در مواردی که داده‌هایی وجود داشت، کیفیت آنها متفاوت بود. با همه مداخلات، عوارض جانبی در کوتاه‌مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت رخ می‌دهد. بین مداخلات گردآروی شده در این CSRها، نمی‌توانیم مقایسه قابل اطمینانی از عوارض جانبی انجام دهیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بر اساس شواهد موجود مطمئن نیستیم که آیا پردنیزون خوراکی ناتوانی را در مقایسه با عدم درمان بهبود می‌بخشد یا خیر. اما، بر اساس شواهد با کیفیت خیلی پائین مطالعات مشاهده‌ای و تجربه بالینی، قیمت پائین و دسترسی راحت، کورتیکواستروئیدها معمولا استفاده می‌شوند. ضعف این شواهد لزوما به این معنی نیست که کورتیکواستروئیدها غیر موثراند. دوز بالای دگزامتازون ماهانه برای 6 ماه احتمالا نسبت به پردنیزولون خوراکی تاثیر کمتر یا بیشتری ندارد. تعویض پلاسما بهبودی کوتاه‌مدتی در ضعف با معاینه نورولوژی ایجاد می‌کند، و احتمالا باعث بهبودی کوتاه‌مدتی در ناتوانی می‌شود. IVIg در ناتوانی بهبودی کوتاه‌مدت و عوارض جانبی بیشتری نسبت در مقایسه با دارونما ایجاد می‌کند، اگرچه عوارض جانبی جدی احتمالا نسبت به دارونما شایع‌تر نیست. هیچ تفاوت واضحی در بهبودی کوتاه‌مدت در ضعف با IVIg در مقایسه با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی و هیچ بهبودی در مقایسه با پردنیزولون خوراکی یا تعویض پلاسما وجود ندارد. بر اساس مطالعات مشاهده‌ای، عوارض جانبی مربوط به سختی گرفتن IV line، استفاده از سیترات، و تغییرات همودینامیک در 3% تا 17% مداخلات تعویض پلاسما رخ می‌دهد.
به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، برای منفعت آزاتیوپرین اطمینانی وجود ندارد. متوتروکسات ممکن است منفعتی نداشته باشد و IFN beta-1a احتمالا منفعتی ندارد.
برای شناسایی پیش‌بینی‌کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف و مقایسه منفعت‌های طولانی‌مدت، ایمنی و هزینه-اثربخشی آنها به جست‌وجوی بیشتری نیاز داریم. به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر برای داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده، روش تجویز، و درمان علائم CIDP نیاز است.
به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، برای منفعت آزاتیوپرین اطمینانی وجود ندارد. متوتروکسات ممکن است منفعتی نداشته باشد و IFN beta-1a احتمالا منفعتی ندارد.
برای شناسایی پیش‌بینی‌کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف و مقایسه منفعت‌های طولانی‌مدت، ایمنی و هزینه-اثربخشی آنها به جست‌وجوی بیشتری نیاز داریم. به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر برای داروهای سرکوب‌کننده یا تعدیل‌کننده، روش تجویز، و درمان علائم CIDP نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
بررسی اجمالی همه مطالعات مروری نظام‌مند همه درمان‌های موجود برای پلیرادیکولونوروپاتی از بینبرنده میلین مزمن و التهابی (CIDP)
سوال مطالعه مروری
از خلاصه کردن شواهد مطالعات مروری درمان‌های بیماری پلیرادیکولونوروپاتی از بینبرنده میلین مزمن و التهابی (CIDP) چه چیزی یاد می‌گیریم؟ آیا یک درمان نسبت به درمان دیگر موثرتر و ایمن‌تر است؟
پیشینه
CIDP یک بیماری طولانی‌مدت است که در آن علائم می‌توانند به صورت پیشرونده بدتر شوند یا دوره‌های عود و بهبودی داشته باشند. این بیماران معمولا به دلیل التهاب اعصاب دچار ضعف و بی‌حسی می‌شوند (اعصابی که درگیر می‌شوند خارج از مغز و نخاع قرار دارند). CIDP حدود 2 تا تا 3 مورد در هر 100000 نفر رخ می‌دهد و می‌تواند ناتوان‌کننده باشد. بیش از نیمی از بیماران هنگامی که علائم تشدید می‌شود، نمی‌توانند بدون کمک راه بروند. درمانهایی که باعث کاهش التهاب می‌شود معمولا کمک‌کننده‌اند ولی شواهد واضحی به نفع یک درمان وجود ندارد.
روش‌های جست‌وجو
برای مطالعات مروری نظام‌مند و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، 5 پایگاه اطلاعاتی را تا تاریخ اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. مطالعات مروری نظام‌مند کاکرین (CSR) بهترین شواهد را داشتند و 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده گردآوری کردیم و از این 23 کارآزمایی، 16 کارآزمایی قبلا در CSR وجود داشتند. کیفیت این شواهد را بررسی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شواهد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به صورت زیر بود:
.1 به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اطمینانی وجود ندارد که آیا پردنیزون (یک کورتیکواستروئید ضد التهابی) خوراکی روزانه ضعف و بی‌حسی را در مقایسه با عدم درمان بهبود می‌بخشد یا خیر. می‌دانیم که کورتیکواستروئیدها خطر عوارض جانبی جدی با استفاده طولانی‌مدت دارند.
.2 دوز بالای دگزامتازون (یک کورتیکواستروئید قوی‌تر) خوراکی ماهانه برای 6 ماه احتمالا منفعت بیشتر یا کمتری نسبت به پردنیزولون خوراکی روزانه ندارد.
.3 تعویض پلاسما احتمالا بهبودی کوتاه‌مدت چشم‌گیری‌تری در ناتوانی نسبت به تعویض کاذب دارد. در بزرگ‌ترین مطالعه مروری، 3.9 مداخله تعویض پلاسما عارضه داشت.
.4 IVIg در ناتوانی بهبودی کوتاه‌مدت چشم‌گیری نسبت به دارونما ایجاد کرد. عوارض جانبی در گروه IVIg بیشتر از گروه دارونما بود اما در عوارض جانبی تفاوتی وجود نداشت. دیگر مطالعات با کیفیت کمتر، که مناسب گردآوری برای این مطالعه نبودند، گزارش کردند که ممکن است با IVIg عارضه جانبی رخ دهد.
.5 هیچ تفاوت واضحی در بهبودی کوتاه‌مدت ضعف با تعویض پلاسما درمقایسه با IVIg وجود نداشت.
.6 تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی و هیچ تفاوت یا تفاوت کمی در مقایسه با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی وجود نداشت. کورتیکواستروئیدها نسبت به IVIg دسترسی بیشتری دارند، و ارزان‌تر هستند و ارحت‌تر استفاده می‌شوند.
.7 به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اطمینانی وجود ندارد که آیا اضافه کردن آزاتیوپرین با دوز کم به پردنیزون باعث بهبودی ضعف نسبت به فقط پردنیزون می‌شود. عوارض جانبی گزارش نشدند، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که عوارض جانبی از ادامه درمان در 10% بیماران جلوگیری می‌کند.
.8 متوتروکسات ممکن است در تعداد شرکت‌کننده‌هایی که دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به اندازه 20% در آنها کم می‌شود، هیچ منفعتی نسبت به دارونما نداشته باشد. عوارض جانبی جدی متوتروکسات احتمالا نسبت به دارونما شایع‌تر نیست. از دیگر انواع مطالعات می‌دانیم که متوتروکسات عوارض جانبی جدی شامل آسیب به جنین، اختلالات عملکرد کبد و آسیب به ریه دارد.
.9 اینترفرون بتا-1a (IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، احتمالا باعث قطع درمان بیشتر با IVIg نمی‌شود. در دو مطالعه با این مداخله عوارض جانبی این دارو بیشتر از دارونما نبود.
.10 هیچ کارآزمایی کامل دیگری از داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند یا آن‌هایی که روی خستگی یا درد در CIDP اثر می‌گذارند، وجود ندارد.
به جست‌وجوی بیشتر روی پیش‌بینی‌کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف، منفعت‌های طولانی‌مدت، و هزینه-اثربخشی نیاز است. به RCTهای بیشتر در مورد داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند و درمان علائم درد و خستگی در CIDP، و بهترین راه کسب اطلاعات عوارض جانبی نیاز داریم.
این شواهد تا تاریخ اکتبر 2016 به‌روز هستند.
از خلاصه کردن شواهد مطالعات مروری درمان‌های بیماری پلیرادیکولونوروپاتی از بینبرنده میلین مزمن و التهابی (CIDP) چه چیزی یاد می‌گیریم؟ آیا یک درمان نسبت به درمان دیگر موثرتر و ایمن‌تر است؟
پیشینه
CIDP یک بیماری طولانی‌مدت است که در آن علائم می‌توانند به صورت پیشرونده بدتر شوند یا دوره‌های عود و بهبودی داشته باشند. این بیماران معمولا به دلیل التهاب اعصاب دچار ضعف و بی‌حسی می‌شوند (اعصابی که درگیر می‌شوند خارج از مغز و نخاع قرار دارند). CIDP حدود 2 تا تا 3 مورد در هر 100000 نفر رخ می‌دهد و می‌تواند ناتوان‌کننده باشد. بیش از نیمی از بیماران هنگامی که علائم تشدید می‌شود، نمی‌توانند بدون کمک راه بروند. درمانهایی که باعث کاهش التهاب می‌شود معمولا کمک‌کننده‌اند ولی شواهد واضحی به نفع یک درمان وجود ندارد.
روش‌های جست‌وجو
برای مطالعات مروری نظام‌مند و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، 5 پایگاه اطلاعاتی را تا تاریخ اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. مطالعات مروری نظام‌مند کاکرین (CSR) بهترین شواهد را داشتند و 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده گردآوری کردیم و از این 23 کارآزمایی، 16 کارآزمایی قبلا در CSR وجود داشتند. کیفیت این شواهد را بررسی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شواهد کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به صورت زیر بود:
.1 به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اطمینانی وجود ندارد که آیا پردنیزون (یک کورتیکواستروئید ضد التهابی) خوراکی روزانه ضعف و بی‌حسی را در مقایسه با عدم درمان بهبود می‌بخشد یا خیر. می‌دانیم که کورتیکواستروئیدها خطر عوارض جانبی جدی با استفاده طولانی‌مدت دارند.
.2 دوز بالای دگزامتازون (یک کورتیکواستروئید قوی‌تر) خوراکی ماهانه برای 6 ماه احتمالا منفعت بیشتر یا کمتری نسبت به پردنیزولون خوراکی روزانه ندارد.
.3 تعویض پلاسما احتمالا بهبودی کوتاه‌مدت چشم‌گیری‌تری در ناتوانی نسبت به تعویض کاذب دارد. در بزرگ‌ترین مطالعه مروری، 3.9 مداخله تعویض پلاسما عارضه داشت.
.4 IVIg در ناتوانی بهبودی کوتاه‌مدت چشم‌گیری نسبت به دارونما ایجاد کرد. عوارض جانبی در گروه IVIg بیشتر از گروه دارونما بود اما در عوارض جانبی تفاوتی وجود نداشت. دیگر مطالعات با کیفیت کمتر، که مناسب گردآوری برای این مطالعه نبودند، گزارش کردند که ممکن است با IVIg عارضه جانبی رخ دهد.
.5 هیچ تفاوت واضحی در بهبودی کوتاه‌مدت ضعف با تعویض پلاسما درمقایسه با IVIg وجود نداشت.
.6 تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در بهبودی کوتاه‌مدت ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی و هیچ تفاوت یا تفاوت کمی در مقایسه با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی وجود نداشت. کورتیکواستروئیدها نسبت به IVIg دسترسی بیشتری دارند، و ارزان‌تر هستند و ارحت‌تر استفاده می‌شوند.
.7 به دلیل شواهد با کیفیت خیلی پائین، اطمینانی وجود ندارد که آیا اضافه کردن آزاتیوپرین با دوز کم به پردنیزون باعث بهبودی ضعف نسبت به فقط پردنیزون می‌شود. عوارض جانبی گزارش نشدند، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که عوارض جانبی از ادامه درمان در 10% بیماران جلوگیری می‌کند.
.8 متوتروکسات ممکن است در تعداد شرکت‌کننده‌هایی که دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به اندازه 20% در آنها کم می‌شود، هیچ منفعتی نسبت به دارونما نداشته باشد. عوارض جانبی جدی متوتروکسات احتمالا نسبت به دارونما شایع‌تر نیست. از دیگر انواع مطالعات می‌دانیم که متوتروکسات عوارض جانبی جدی شامل آسیب به جنین، اختلالات عملکرد کبد و آسیب به ریه دارد.
.9 اینترفرون بتا-1a (IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، احتمالا باعث قطع درمان بیشتر با IVIg نمی‌شود. در دو مطالعه با این مداخله عوارض جانبی این دارو بیشتر از دارونما نبود.
.10 هیچ کارآزمایی کامل دیگری از داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند یا آن‌هایی که روی خستگی یا درد در CIDP اثر می‌گذارند، وجود ندارد.
به جست‌وجوی بیشتر روی پیش‌بینی‌کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف، منفعت‌های طولانی‌مدت، و هزینه-اثربخشی نیاز است. به RCTهای بیشتر در مورد داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند و درمان علائم درد و خستگی در CIDP، و بهترین راه کسب اطلاعات عوارض جانبی نیاز داریم.
این شواهد تا تاریخ اکتبر 2016 به‌روز هستند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Neuromuscular Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/8/10 | انتشار: 1395/10/24
