پیشینه
اگرچه در سالهای اخیر، درصد نوزادان نارس مبتلا به خونریزی داخل بطنی (IVH) کاهش یافته، هیدروسفالی بعد از خونریزی (PHH ؛posthaemorrhagic hydrocephalus) بهعنوان یک مشکل جدی همراه با میزان بالای فلج مغزی باقی مانده و درمان مبتنی بر شواهد نیز ندارد. بازماندگان اغلب باید تحت جراحی شانت بطنی صفاقی (ventriculoperitoneal shunt) قرار بگیرند که کودک را بهطور دائم به یک سیستم دریچه (valve) و کاتتر (catheter) وابسته میسازد. این امر، خطر قابل توجه عفونت و نیاز به جراحی تعویض شانت را به دنبال دارد. خارج کردن مکرر مایع مغزی نخانی (CSF) از طریق پونکسیون کمری (lumbar puncture)، پونکسیون بطنی (ventricular puncture)، یا از یک مخزن بطنی در نوزادان نارس مبتلا به IVH، بهعنوان درمانی برای کاهش خطر ایجاد PHH پیشنهاد شده است.
اهداف
تعیین تأثیر خارج کردن مایع مغزی نخاعی (CSF) مکرر (از راه پونکسیون کمری/بطنی یا برداشت از یک مخزن بطنی) در مقایسه با مدیریت محافظهکارانه که طی آن خارج کردن CSF محدود به زمانی است که علائم افزایش فشار داخلجمجمهای (ICP) وجود داشته باشد، بر کاهش خطر وابستگی به شانت دائمی، ناتوانی تکاملی عصبی و مرگ در نوزادان مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به هیدروسفالی بعد از خونریزی.
روش های جستجو
ما برای جستوجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین ( CENTRAL، Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 3، 2016)، MEDLINE از طریق PubMed (از 1966 تا 24 مارچ 2016)، Embase (از 1980 تا 24 مارچ 2016) و CINAHL (از 1982 تا 24 مارچ 2016)، از استراتژی جستوجوی استاندارد نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. ما همچنین پایگاههای اطلاعاتی کارآزماییهای بالینی، مجموعه مقالات کنفرانسها و فهرست منابع مقالات بازیابیشده را برای کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) و شبه RCTها جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTها و شبه RCTهایی که خارج کردن مکرر CSF (از طریق پونکسیون کمری، پونکسیون بطنی یا برداشت از یک مخزن بطنی) را با مدیریت محافظهکارانه (خروج CSF فقط در هنگام وجود علائم افزایش ICP) مقایسه کرده باشند. همچنین کارآزماییها باید درباره حداقل یکی از پیامدهای مشخصشده مرگ، ناتوانی یا قرار دادن شانت گزارش داشته باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
ما جزئیات انتخاب شرکتکننده، تخصیص شرکتکننده و مداخلات را استخراج کردیم. ما این پیامدها را ارزیابی کردیم: VPS، مرگ، مرگ یا شانت، ناتوانی، ناتوانی چندگانه، مرگ یا ناتوانی و عفونت CSF. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE (نظام درجهبندی کیفیت شواهد و قدرت توصیهها) برآورد کردیم.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی (پنج مقاله)، واجد شرایط ورود به این مطالعه مروری بودند؛ سه مورد، RCT و یکی، شبه RCT؛ و مجموعاً شامل 280 شرکتکننده تحت درمان در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان در انگلستان شدند. این کارآزماییها بین 1980 و 1990 منتشر شده بودند. این مطالعات با توجه به سؤال تحقیقی و مداخلاتی که بررسی کرده بودند به اندازه کافی مشابه بودند؛ تا آنها را جهت ارزیابی اثر این مداخله با یکدیگر ترکیب کرد.
متاآنالیز نشان داد که این مداخله، هیچ تفاوت معناداری در قیاس با مدیریت محافظهکارانه برای این پیامدها نداشته است: گذاشتن شانت هیدروسفالی (خطر نسبی (RR) معمولی: 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.26؛ 3 کارآزمایی؛ 233 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مرگ (RR: 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.44؛ 4 کارآزمایی؛ 280 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، ناتوانی عمده در بازماندگان (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.18؛ 2 کارآزمایی؛ 141 نوزاد؛ I2 = 11%؛ شواهد با کیفیت بالا)، ناتوانی متعدد در بازماندگان (RR: 0.9؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 066 تا 1.24؛ 2 کارآزمایی؛ 141 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ یا ناتوانی (RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.14؛ 2 کارآزمایی؛ 180 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، مرگ یا شانت (RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.11؛ 3 کارآزمایی؛ 233 نوزاد؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و عفونت قبل از جراحی CSF (RR: 1.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 5.67؛ 2 کارآزمایی؛ 195 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما کیفیت شواهد را برای پیامدهای ناتوانی عمده، ناتوانی چندگانه و ناتوانی یا مرگ، بالا ارزیابی کردیم. ما شواهد مربوط به پیامدهای قرار دادن شانت و مرگ یا قرار دادن شانت را دارای کیفیت متوسط برآورد کردیم؛ زیرا یک کارآزمایی انتخابشده از روش تصادفی سازی جایگزینی استفاده کرده بود. کیفیت شواهد برای پیامدهای مرگ و عفونت پیش از جراحی CSF، پائین بود؛ چراکه یک کارآزمایی، از شیوه جایگزین بهره برده بود، تعداد شرکتکنندگان برای ارزیابی اهداف با دقت کافی، بسیار کم بود و با توجه به یافتهها در کارآزماییهای منتخب درباره پیامد عفونت CSF پیش از جراحی، ناسازگاری وجود داشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی وجود نداشت که برداشت مکرر CSF از طریق پونکسیون کمری، پونکسیون بطنی یا از یک مخزن بطنی، نسبت به مدیریت محافظهکارانه در نوزادان مبتلا یا در معرض خطر ابتلا به PHH از نظر کاهش ناتوانی، مرگ یا نیاز به قرار دادن یک شانت دائمی، برتری داشته باشد.
خلاصه به زبان ساده
پونکسیون کمری یا بطنی مکرر در نوزادان مبتلا به خونریزی داخل بطنی
سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین، شواهدی را درباره تأثیر خارج کردن مایع مغزی نخاعی (CSF) از راه پونکسیون کمری یا بطنی و تخلیه CSF از طریق یک سوزن که در ستون فقرات یا درون یک حفره پر از مایع در مغز وارد شده بررسی کردند تا بهبود میزان ناتوانی، مرگ و نیاز به یک عمل جراحی دائمی را در نوزادان نارسی که مبتلا به خونریزی در حفرههای مغز شدهاند (خونریزی داخل بطنی (IVH))، ارزیابی کنند.
پیشینه
کودکانی که تولد زودرس داشتهاند، در معرض خطر ابتلا به IVH قرار دارند. IVH میتواند موجب تولید CSF اضافی در مغز شود. ممکن است خطر این اتفاق بهوسیله خارج کردن خون در CSF از طریق پونکسیونهای کمری یا بطنی کاهش یابد. این موضوع میتواند نیاز به یک عمل جراحی دائمی را به نام شانت بطنی صفاقی (VPS) کاهش دهد. VPS مشکلساز است؛ زیرا میتواند بهسادگی عفونی شده و اغلب باید جایگزین یا مرمت شود که محتاج جراحی است.
ویژگیهای مطالعه
ما تا 24 مارچ 2016 به جستوجوی کارآزماییهایی پرداختیم که برداشت CSF را از طریق پونکسیونهای کمری یا بطنی در تمام کودکان در معرض خطر ابتلا به افزایش تدریجی مایع در مغز در برابر یک رویکرد محافظهکارانه مقایسه کرده بودند و البته این کار فقط در صورتی انجام میگیرد که شواهدی از فشار زیاد در مغز بر اثر افزایش تدریجی مایع وجود داشته باشد. ما چهار کارآزمایی را برگزیدیم که شامل مجموعاً 280 نوزاد نارس تحت درمان در بخشهای مراقبت ویژه نوزادان در انگلستان بود. این کارآزماییها بین 1980 و 1990 منتشر شده بودند.
نتایج اصلی
ما هیچ شواهدی نیافتیم که برداشت CSF را از طریق پونکسیونهای کمری یا بطنی، نیاز به قرار دادن یک شانت ثابت کاهش میدهد. همچنین شواهدی وجود نداشت که این عمل، خطر ناتوانی عمده، ناتوانی چندگانه یا مرگ را پایین میآورد. شواهد ناکافی برای تعیین اینکه آیا این رویکرد میتواند منجر به افزایش خطر ابتلا به عفونت در CSF میشود یا خیر، وجود داشت.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد پیامدهای ناتوانی عمده، ناتوانی چندگانه و ناتوانی یا مرگ را بالا ارزیابی کردیم. ما شواهد را برای پیامدهای گذاشتن شانت و مرگ یا گذاشتن شانت دارای کیفیت پائین ثبت کردیم؛ چراکه مشکلی با شیوه تخصیص تصادفی در یک کارآزمایی که راجع به این پیامد گزارش کرده بود، وجود داشت. کیفیت شواهد برای پیامدهای مرگ و عفونت CSF قبل از جراحی، به دلیل همان مشکل ذکر شده (مشکل مربوط به تخصیص تصادفی)، متوسط بود. بهعلاوه، این مطالعات دارای بیماران کافی برای پاسخ مناسب به این پرسش نبودند. نتایج در مورد پیامد عفونت CSF قبل از جراحی، بین مطالعات انتخابی ناسازگار بود.