جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها

‎ 10.1002/14651858.CD011761.pub2

XML Print

Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Kimberly B Harding, Juan Pablo Peña-Rosas, Angela C Webster, Constance MY Yap, Brian A Payne, Erika Ota et al . Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1415-fa.html
مکمل‌‌یاری با ید برای زنان در دوره پیش از بارداری، حین بارداری و دوره بعد از زایمان
Kimberly B Harding* , Juan Pablo Peña-Rosas , Angela C Webster , Constance MY Yap , Brian A Payne , Erika Ota , Luz Maria De-Regil
پیشینه
ید (Iodine) یک ماده مغذی ضروری برای بیوسنتز (biosynthesis) هورمون تیروئید (thyroid hormones) است که مسئولیت تنظیم رشد، تکامل و متابولیسم را بر عهده دارد. نیاز به ید در دوره بارداری و شیردهی افزایش می‌یابد. اگر این نیاز در طول این دوره تامین نشود، ممکن است تولید هورمون تیروئید کاهش یافته و برای نیازهای مادر باردار، جنین و نوزاد کافی نباشد. تجویز مکمل‌های ید ممکن است به تامین نیاز افزایش یافته به ید در دوره بارداری و دوره بعد از زایمان (postpartum period) کمک کرده و از بروز کمبود ید و عواقب آن پیشگیری کرده یا آن را اصلاح کند.
اهداف
ارزیابی مزایا و مضرات مکمل‌یاری با ید، به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیب شده با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی، برای زنان در دوره قبل از بارداری (preconceptional)، بارداری یا دوره بعد از زایمان روی پیامدهای مربوط به آن‌ها و کودکان ایشان.
روش های جستجو
ما مرکز ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 نوامبر 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (17 نوامبر 2016) را جست‌وجو کرده، با کارشناسان این حوزه تماس گرفته و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و سایر مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و کارآزمایی‌های شبه‌تصادفی‌سازی و کنترل شده با اجرای تصادفی‌سازی در هر یک از سطوح مجرد یا خوشه‌ای که به مقایسه مکمل‌یاری با ید خوراکی (از جمله قرص‌ها (tablets)، کپسول‌ها (capsules)، قطره (drops)) در دوره قبل از بارداری، بارداری یا بعد از زایمان، فارغ از ترکیب، دوز، دفعات یا طول مدت مکمل‌یاری پرداخته بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌صورت مستقل به ارزیابی قابلیت کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور (eligibility)، ریسک سوگیری و استخراج داده‌ها پرداخته و دقت آن‌ها را بررسی کردند. ما از رویکرد درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه استفاده کردیم.
ما پیش‌بینی کردیم که ناهمگونی زیادی میان کارآزمایی‌ها وجود داشته باشد. ما نتایج کارآزمایی‌ها را با استفاده از مدل‌های اثرات تصادفی (random-effects models) تجمیع کرده و در تفسیر نتایج تجمیع شده با احتیاط عمل کردیم.
نتایج اصلی

ما 14 مطالعه را وارد مرور و 48 مطالعه را از آن خارج کردیم. ما 5 مطالعه را شناسایی کردیم که در حال اجرا یا منتشر نشده بودند. و 2 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (classification) قرار دارند. از داده‌های مربوط به 11 کارآزمایی شامل بیش از 2700 زن برای مقایسه‌ها در این مرور استفاده شد (در 3 کارآزمایی، پیامدهای اولیه و ثانویه گزارش نشده بودند).
پیامدهای اولیه مربوط به مادر باردار
مکمل‌یاری با ید احتمال بروز عارضه جانبی هیپرتیروئیدیسم (hyperthyroidism) را بعد از زایمان تا 68% کاهش (متوسط خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% قاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 0.91؛ 3 کارآزمایی؛ در حالت‌های کمبود خفیف ید تا متوسط؛ 543 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) و احتمال بروز عارضه جانبی عدم تحمل گوارشی (digestive intolerance) را در دوره بارداری تا 15 برابر افزایش می‌دهد (متوسط (RR): 15.33؛ 95% قاصله اطمینان (CI): 2.07 تا 113.70؛ 1 کارآزمایی؛ در حالت‌ کمبود خفیف ید؛ 76 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ تفاوت شفافی میان گروه‌ها به لحاظ هیپوتیروئیدیسم (hypothyroidism) در دوره بارداری یا بعد از زایمان (بارداری: متوسط (RR): 1.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 6.38؛ 1 کارآزمایی؛ 365 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ و بعد از زایمان: متوسط (RR): 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 3.42؛ 3 کارآزمایی؛ 540 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین)، تولد پره‌ترم (preterm birth) (متوسط (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.66؛ 2 کارآزمایی؛ 376 زن؛ ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) یا عوارض جانبی مربوط به افزایش سطح آنتی‌بادی‌های تیروئید پراکسیداز (elevated thyroid peroxidase antibodies (TPO-ab)) در دوره بارداری یا بعد از زایمان (متوسط (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 2.07؛ 1 کارآزمایی؛ 359 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ متوسط (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.30؛ 3 کارآزمایی؛ 397 زن؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین) یا هیپرتیروئیدیسم در دوره بارداری (متوسط (RR): 1.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 6.38؛ 1 کارآزمایی؛ 365 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. تمامی کارآزمایی‌هایی که از داده‌های آن‌ها برای این پیامدها استفاده شده بود، در شرایطی به اجرا درآمده بودند که کمبود خفیف تا متوسط ید بود.
پیامدهای اولیه مربوط به نوزاد/ کودک
احتمال بروز مرگ پری‌ناتال (perinatal mortality) در افرادی که مکمل‌های ید دریافت کرده بودند، در مقایسه با افرادی که ید دریافت نکرده بودند، به میزان 34% کمتر بود. با وجود این، این تفاوت به لحاظ آماری معنی‌دار نبود (متوسط (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 1.03؛ 2 کارآزمایی؛ 457 ارزیابی؛ شواهد با کیفیت پائین). تمامی مرگ‌های پری‌ناتال در 1 کارآزمایی به اجرا درآمده، در حالت کمبود ید شدید، اتفاق افتاده بود. تفاوت شفافی میان گروه‌ها به لحاظ کم‌وزنی در بدو تولد (low birthweight) (متوسط (RR): 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 23.1؛ 2 کارآزمایی؛ 377 نوزاد؛ عدم ناهمگونی آماری؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپوتیروئیدیسم نوزادی (neonatal hypothyroidism)/ افزایش هورمون تحریک‌کننده تیروئید (elevated thyroid-stimulating hormone (TSH)) (متوسط (RR): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 3.12؛ 2 کارآزمایی؛ 260 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا بروز عارضه جانبی مبنی بر افزایش TPO-ab مربوط به نوزاد (متوسط (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 5.70، 1 کارآزمایی؛ 108 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. تمامی کارآزمایی‌هایی که از داده‌های آن‌ها برای این پیامدها استفاده شده بود، در نواحی‌ای به اجرا درآمده بودند که کمبود ید در آن‌جا خفیف تا متوسط بود. هیچ کارآزمایی هایپوتیروئیدیسم/ TSH افزایش‌یافته یا هر گونه عارضه جانبی بعد از دوره نوزادی را گزارش نکرده بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
داده‌های کافی برای دست‌یابی به هر نوع نتیجه‌گیری معنی‌دار درباره مزایا و مضرات مکمل‌یاری روتین با ید در زنان قبل بارداری، در دوره بارداری و بعد از آن وجود ندارند. شواهد در دسترس نشان می‌دهند که مکمل‌یاری با ید احتمال هیپوتیروئیدیسم بعد از زایمان را کاهش و احتمال بروز عارضه جانبی عدم تحمل گوارشی را در دوره بارداری افزایش می‌دهد- هر دو عوارض جانبی بالقوه را بررسی کرده بودند. ما به دلیل محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعه و فواصل اطمینان زیاد، کیفیت شواهد مربوط به این پیامدها را در سطح پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم. به‌علاوه، به دلیل محدود بودن تعداد کارآزمایی‌ها و زنان وارد شده به متاآنالیز ما، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند. هیچ اثر شفافی روی سایر پیامدهای مهم مربوط به مادر یا کودک وجود نداشت، گرچه این یافته‌ها نیز به دلیل محدود بودن داده‌ها و پایین بودن کیفیت کارآزمایی‌ها، باید با احتیاط تفسیر شوند. به علاوه، تقریباً تمامی این شواهد در شرایطی حاصل شدند که کمبود ید در آن‌جا خفیف تا متوسط بود. و بنابراین این شواهد ممکن است در شرایط کمبود ید شدید کاربردپذیر نباشد.
به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا درباره تاثیر مکمل‌یاری با ید قبل از بارداری، دوره بارداری و بعد از آن روی پیامدهای مربوط به مادر باردار و نوزاد/ کودک نیاز است. با وجود این، مقایسه ید با دارونما (placebo) یا عدم مداخله درمانی در حالت کمبود شدید غیر اخلاقی است. اجرای کارآزمایی ممکن است در شرایطی که زنان باردار و شیرده (lactating) معمولاً از مکمل‌های پری‌ناتال با ید (prenatal supplements with iodine) استفاده می‌کنند، امکان‌پذیر نباشد. اطلاعاتی درباره زمان‌بندی بهینه استفاده و نیز دوز و رژیم‌های مکمل‌یاری موردنیاز است. کارآزمایی‌های آتی بهتراست پیامدهای این مرور را بررسی کرده و کودکان را بعد از دوره نوزادای پیگیری نمایند. کارآزمایی‌های آتی بهتر است دارای حجم نمونه کافی بوده، عوارض جانبی بالقوه (شامل ماهیت و میزان عدم تحمل‌پذیری گوارشی) را ارزیابی کرده و به روشی گزارش شوند که امکان ارزیابی ریسک سوگیری، استخراج کامل داده‌ها و تحلیل زیرگروهای مشخص شده در این مرور را فراهم کند.
خلاصه به زبان ساده
مکمل‌یاری با ید برای زنان قبل از بارداری، در دوره بارداری و بعد از زایمان
موضوع چیست؟
تخمین زده می‌شود که بیش از 8.1 بیلیون نفر در سراسر جهان در رژیم غذایی خود به میزان کافی ید (iodine) دریافت نمی‌کنند. این امر آن‌ها را در معرض ریسک ابتلا به کمبود ید قرار می‌دهد. ید یک ماده مغذی ضروری است که در مقادیر اندک برای ساخت هورمون تیروئید (thyroid hormones) در بدن موردنیاز است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) توصیه می‌کند که ید برای پیشگیری از مشکلاتی که به دنبال کمبود ید بروز می‌کنند، به نمک افزوده شود. زنان باردار و شیرده به مقادیر بیشتری از ید نیاز دارند که به این دلیل آن‌ها را در معرض ریسک بالاتری از نظر ابتلا به کمبود ید قرار می‌دهد. شیر موجود در پستان برای نوزاد حاوی ید است.

چرا این موضوع مهم است؟
از آن‌جایی که هورمون‌های تیروئیدی که توسط مادر ساخته می‌شود (و توسط نوزاد به موازات پیشروی حاملگی) برای رشد و تکامل نوزاد و تنظیم و تکامل مغز و سیستم عصبی او ضروری است، کارکرد تیروئید در دوره بارداری افزایش می‌یابد. بافت‌های عصبی از هفته دوم حاملگی شروع به تکامل می‌کنند. اگر ذخایر ید در بدن زنان در دوره بارداری محدود باشد یا نوزادان در طول دوره کودکی مقادیر بسیار کمی از این ماده را دریافت کنند، آن‌گاه آسیب‌ حاصله ممکن است برگشت‌ناپذیر (irreversible) باشد. تحقیقات نشان می‌دهد که کمبود شدید ید می‌تواند رشد فیزیکی نرمال کودکان را دچار وقفه کرده و نیز روند نرمال تکاملی مغز را دچار آسیب نموده و منجر به کاهش ضریب هوشی (intelligence quotients) شود. اطلاعات کمتری درباره عواقب کمبود خفیف تا توسط ید وجود دارد. مقادیر بسیار زیاد ید نیز می‌تواند به مادران و نوزادان آسیب رسانده و عوارض منفی (به عنوان مثال ایجاد پرکاری تیروئید) روی آن‌ها برجای گذارد.
اگرچه نمک منبع اصلی متداول برای دریافت ید است، گروه‌های متخصص پزشکی توصیه می‌کنند که زنان در بسیاری از کشورها برای کمک به اطمینان از تامین نیاز ایشان به ید، در دوره بارداری و بعد از آن از مکمل‌های ید (iodine supplements) استفاده ‌کنند.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما در نوامبر 2016 برای دستیابی به شواهد به جست‌وجو پرداخته و 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را درباره مکمل‌های ید در اشکال قرص، کپسول و قطره یا به صورت تزریقی قبل از بارداری، دوره بارداری و بعد از آن شناسایی کردیم. از یافته‌های به دست آمده از 11 کارآزمایی با بیش از 2700 زن در این مرور استفاده شد. 8 کارآزمایی به مقایسه ید با عدم مداخله درمانی یا یک دارونما (placebo) و 3 کارآزمایی به مقایسه ید به صورت ترکیب شده با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی در مقابل ویتامین‌ها و مواد معدنی به‌تنهایی پرداخته بودند.
احتمال بروز عوارض ناخواسته هیپرتیروئیدیسم (hyperthyroidism) (پرکاری غده تیروئید) بعد از زایمان (3 کارآزمایی، 543 زن) در زنانی که مکمل‌های ید دریافت کرده بودند کمتر، اما احتمال ابتلا به حالت تهوع (nausea) و استفراغ (vomiting) در دوره بارداری (1 کارآزمایی، 76 زن) در این گروه در مقایسه با زنانی که ید دریافت نکرده بودند، بیشتر بود. 1 کارآزمایی (365 زن) هیچ تفاوتی را از نظر تعداد زنان مبتلا شده به پرکاری غده تیروئید (overactive thyroid gland) در دوره بارداری به دست نداد. تعداد زنان مبتلا شده به کم‌کاری غده تیروئید (underactive thyroid gland (hypothyroidism)) در زنانی که ید دریافت کرده بودند، در هر یک از دوره بارداری (1 کارآزمایی، 365 زن) یا بعد از تولد نوزاد (3 کارآزمایی شامل 540 زن) به‌طور شفاف تفاوتی نداشت. تعداد مشابهی از زنان در دوره بارداری (1 کارآزمایی، 359 زن) و بعد از تولد نوزاد (3 کارآزمایی، 397 زن) دچار افزایش در سطح آنتی‌بادی‌های تیروئید (thyroid antibodies) شدند. ما هیچ تفاوتی میان زنانی که مکمل‌های حاوی ید دریافت کرده بودند و آن‌هایی که دریافت نکرده بودند به لحاظ تولد پره‌ترم (preterm births) (2 کارآزمایی، 376 زن)، یا مرگ‌های بدو تولد (2 کارازمایی، 457 زن)، کم‌وزنی در بدو تولد (low birthweight) (2 کارآزمایی، 377 زن)، نوزادان متولد شده با کم‌کاری غده تیروئید (2 کارآزمایی، 260 زن) یا با آنتی‌بادی‌های تیروئید افزایش یافته (1کارآزمایی،108 نوزاد) به دست نیاوردیم.
کیفیت شواهد عمدتاً به دلیل محدود بودن تعداد کارآزمایی‌های مربوط به هر پیامد یا محدودیت‌های مربوط به طرح مطالعات پائین تا بسیار پائین بود. بیشتر یافته‌ها از 1 یا 2 کارآزمایی به دست آمده بودند و تعداد کمی را از زنان شامل می‌شدند. این بدین معناست که ما روی نتایج اطمینان کامل نداریم.

این به چه معناست؟
مزایا و مضرات بالقوه هر نوع مداخله باید به عنوان بخشی از فرآیند تصمیم‌گیری درباره استفاده یا عدم استفاده از آن سنجیده شود. مرور کاکرین ما خلاصه‌ای را از شواهد به دست داد اما داده‌ها برای هرگونه نتیجه‌گیری معنی‌دار درباره مزایا و مضرات مکمل‌یاری روتین با ید در زنان قبل از بارداری، دوره بارداری و بعد از آن کافی نبودند. اطلاعات محدودی که ما به دست آوردیم نشان می‌دهد مکمل‌یاری با ید دارای مزایا و ریسک‌هایی است. تحقیقات بیشتر، اثرات و ایمنی این مداخله را شفاف خواهد کرد. تحقیقات آتی بهتر است از طرح‌های کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای استفاده نمایند که کاربردی و اخلاق‌مدار بوده و پیامدهای استفاده شده را در این مرور دربرگیرند.

(865 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (55 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/27 | انتشار: 1395/12/15