جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

G Justus Hofmeyr, Joshua P Vogel, Anna Cuthbert, Mandisa Singata. Fundal pressure during the second stage of labour. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1413-fa.html
پیشینه
فشار فوندال (fundal pressure) در طول دومین مرحله از زایمان که با عنوان مانور کریستلر (kristeller manoeuvre) نیز شناخته می‌شود؛ عبارت است از استفاده از فشار دستی (manual pressure) از بالاترین ناحیه رحم (uterus) به سمت کانال زایمان (birth canal) با هدف کمک به تولد واژینال خودبه‌خودی (spontaneous vaginal birth) و جلوگیری از طولانی‌شدن دومین مرحله از زایمان یا نیاز به تولد بر پایه جراحی (operative birth). فشار فوندال همچنین با استفاده از کمربند بادشونده (inflatable belt) اعمال شده است. فشار فوندال به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد، با وجود این روش‌های استفاده از آن به‌طور گسترده‌ای متنوع هستند. علی‌رغم وجود نظرات قاطعانه‌ای در تایید یا رد استفاده از فشار فوندال، شواهد موجود درباره مزایا و آسیب‌های ناشی از این فشار به مادر باردار و نوزاد، محدود هستند. نیاز است تا اثربخشی و ایمنی فشار فوندال در مرحله دوم زایمان به‌صورت هدف‌مند ارزیابی شود.
اهداف
تعیین اثربخشی فشار فوندال در فراهم کردن امکان تولد واژینال خود‌به‌خودی، و جلوگیری از طولانی شدن مرحله دوم زایمان یا نیاز به تولد بر پایه جراحی، و بررسی عوارض جانبی فشار فوندال روی مادر باردار و نوزاد.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم (30 نوامبر 2016).
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ (RCT) درباره فشار فوندال (به‌صورت دستی یا با استفاده از کمربند بادشونده) در مقابل عدم استفاده از فشار فوندال، در زنان با وضعیت تک‌قلویی سفالیک (singleton cephalic presentation) در مرحله دوم زایمان
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نفر یا تعداد بیشتری از نویسندگان مرور به‌صورت مستقل نسبت به ارزیابی مطالعات بالقوه برای ورود آن‌ها به مرور و ارزیابی کیفیت آن‌ها پرداختند. ما با استفاده از یک فرم از پیش تعیین شده، داده‌ها را استخراج کردیم. ما داده‌ها را در نرم‌افزار Review Manager 5 وارد کرده و دقت آن‌ها را بررسی کردیم.
نتایج اصلی
9 کارآزمایی وارد این مرور شدند. 5 کارآزمایی (شامل 3057 زن) فشار فوندال دستی را با عدم استفاده از فشار مقایسه کرده بودند. 4 کارآزمایی (شامل 891 زن) فشار فوندال را با استفاده از یک کمربند بادشونده با عدم استفاده از فشار مقایسه کرده بودند. امکان کورسازی زنان و پرسنل (staff) برای این مداخله وجود نداشت. ما 2 کارآزمایی را از نظر سوگیری فرسایشی (attrition bias) دارای ریسک بالا و دیگری را از نظر سوگیری گزارش‌دهی دارای ریسک بالا ارزیابی کردیم. سایر کارآزمایی‌ها به لحاظ ریسک حوزه‌های سوگیری، غیر شفاف یا دارای ریسک پائین بودند. اکثر کارآزمایی‌ها به لحاظ طرح مطالعه دارای محدودیت‌ بودند. ناهمگونی (Heterogeneity) در مورد اکثر پیامدها بالا بود.
فشار فوندال دستی در مقابل عدم استفاده از فشار فوندال
میان فشار فوندال دستی با تغییر در این موارد هیچ رابطه‌ای وجود نداشت: تولد واژینال غیر ارادی در یک محدوده زمانی مشخص (خطر نسبی (RR): 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.28؛ 120 زن؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تولدهای با کمک ابزار (instrumental births)؛ (RR: 3.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 79.65؛ 197 زن؛ 1 کارآزمایی)، تولدها با روش سزارین (caesarean births)؛ (RR: 10.1؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 17.27؛ 197 زن؛ 1 کارآزمایی)، تولد بر پایه جراحی (operative birth) (متوسط RR: 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 3.55؛ 317 زن؛ 2 مطالعه؛ I² = 43%؛ Tau² = 0.71؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت زمان مرحله دوم زایمان (میانگین اختلاف (MD): 0.80 - دقیقه: 95% فاصله اطمینان (CI): 3.66- تا 2.06 دقیقه؛ 194 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پائین بودن pH طناب شریانی (arterial cord) در نوزادان تازه متولد شده (RR: 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.58؛ 297 زن؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمرات آپگار کمتر از 7 در دقیقه 5 (متوسط RR: 4.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 71.45؛ 2759 نوزاد؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 89%؛ Tau² = 3.55؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بیشتر زنانی که فشار فوندال دستی دریافت کرده بودند، نسبت به زنان گروه کنترل دارای پارگی‌های دهانه رحم (cervical tears) بودند (RR: 4.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 21.98؛ 295 زن؛ 1 کارآزمایی). هیچ موردی از مرگ نوزادی در هیچ‌یک از 2 مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش کرده بودند، اتفاق نیفتاده بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی پیامد مرگ یا آسیب‌های مربوط به مادر باردار را گزارش نکرده بود.
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده در مقابل عدم استفاده از فشار فوندال
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده، تعداد زنانی را که تولد با کمک ابزار (متوسط RR: 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.02؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 52%؛ Tau² = 0.05)، یا تولدهای بر پایه جراحی (متوسط RR: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.01؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 78%؛ Tau² = 0.14؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشتند، کاهش نداده بود. ناهمگونی برای هر دو پیامد بالا بود. طول مدت زمان مرحله دوم زایمان در 2 کارآزمایی گزارش شده بود، که حاکی از کاهش طول مدت زمان زایمان در زنانی بود که تا پیش از این فرزندی نداشته‌اند (nulliparous women)؛ (MD: 50.80- دقیقه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 94.85 - تا 6.74 - دقیقه؛ 253 زن؛ 2 کارآزمایی؛ I² = 97%؛ Tau² = 975.94؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره این پیامد برای زنانی که پیش‌تر چندین فرزند به دنیا آورده بودند (multiparous women)، در دسترس نبود. استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در نرخ‌های تولدها با کمک سزارین (متوسط RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 2.26؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 70%؛ Tau² = 0.98)، پائین بودن pH طناب شریانی در نوزادان تازه متولدشده (RR: 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 2.55؛ 461 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار کمتر از 7 در دقیقه 5 (RR: 4.62؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 95.68؛ 500 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نداد. پارگی درجه سوم پرینه (third degree perineal tears) در گروه استفاده کننده از کمربند باد شونده افزایش یافته بود (RR: 15.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.10 تا 117.02؛ 500 زن؛ 1 کارآزمایی). تولد واژینال خود‌به‌خودی در یک محدوده زمانی مشخص، مرگ نوزاد و آسیب جدی یا مرگ مادر باردار در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌ درباره اثرات مفید و مضر فشار فوندال، چه به‌صورت دستی و چه با استفاده از کمربند باد شونده، در دسترس نیست. فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده در طول مرحله دوم زایمان ممکن است طول مدت زمان این مرحله از زایمان را برای زنانی که پیش‌تر فرزندی به دنیا نیاورده‌اند، کوتاه کرده و نرخ‌های تولد بر پایه جراحی را کمتر کند. با وجود این، مطالعات موجود محدود بوده و تعمیم‌پذیری آن‌ها با عدم قطعیت همراه است. شواهد موجود درباره ایمنی این روش برای نوزاد کافی نیست. هیچ شواهدی درباره استفاده از فشار فوندال در وضعیت‌های بالینی خاص از جمله ناتوانی مادر برای زور زدن به سمت پائین (bear down) در اثر خستگی (exhaustion) یا عدم هوشیاری (unconsciousness) وجود ندارد. در حال حاضر شواهد کافی برای استفاده روتین از فشار فوندال با بهره‌گیری از روش‌های مختلف روی زنان در مرحله دوم از زایمان وجود ندارد. به دلیل استفاده فراگیر از این روش در حال حاضر و استفاده بالقوه آن در شرایطی که سایر روش‌های کمک‌زایمانی در دسترس نیستند، به کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت خوب نیاز است. ارزیابی‌های بیشتری در سایر گروه‌های زنان (از جمله زنانی که پیش‌تر چندین فرزند به دنیا آورده‌اند) مورد نیاز خواهد بود. بهتر است پژوهش‌های آتی چگونگی استفاده از فشار فوندال را با جزئیات توصیف کرده و ایمنی نوزاد متولد نشده، پیامدهای پرینه (perineal outcomes)، پیامدهای بلندمدت‌تر مربوط به مادر باردار و نوزاد و رضایت‌مندی مادر باردار را بررسی کند.
خلاصه به زبان ساده
فشار فوندال در طول مرحله دوم زایمان برای بهبود پیامدهای مربوط به مادر باردار و جنین
موضوع چیست؟
مرحله دوم زایمان، مرحله فشار (pushing stage) نامیده می‌شود، از زمانی که سرویکس (cervix) متسع شده (تا 10 cm) تا زمانی که نوزاد به دنیا می‌آید. هر یک از عوامل دیسترس جنینی (Fetal distress)، عدم پیشرفت در فرآیند زایمان (failure to progress)، خستگی مادر بادار یا یک وضعیت پزشکی که در آن طولانی شدن فشار خطرناک تلقی می‌شود، می‌توانند این مرحله را پیچیده کنند. استفاده از فشار فوندال (fundal pressure) به‌واسطه ایجاد فشار روی شکم مادر در راستای کانال تولد اغلب برای کمک به تولد واژینال خود‌به‌خودی (spontaneous vaginal birth)، کوتاه کردن طول مدت زمان مرحله دوم زایمان و کاهش نیاز به تولد با کمک ابزار (instrumental birth) (فورسپس (forceps) یا زایمان به کمک وکیوم (vacuum-assisted)) یا سزارین مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مورد به‌ویژه در محیط‌های با سطح دسترسی پائین به منابع، جایی که گزینه‌های مربوط به تولد بر پایه جراحی (operative birth) محدود بوده یا در دسترس نیستند، قابل توجه است. فشار دستی (Manual pressure) می‌تواند در زمان‌هایی که زن دچار انقباض (contraction) می‌شود، اعمال شود. به همین ترتیب، یک کمربند باد شونده (inflatable belt) می‌تواند پوشانده شود که برای ایجاد فشار در طول مدت زمان انقباض متورم می‌شود.
این مرور با هدف پاسخ به این سوال به اجرا درآمد که آیا فشار فوندال در طول مدت انقباض‌ها در مرحله دوم زایمان به زنان در تولد واژینال کمک می‌کند یا خیر، و اینکه آیا این روش عواقب منفی برای زن یا نوزاد متولد نشده او به همراه دارد یا خیر.

چرا این موضوع مهم است؟
یک زایمان طولانی می‌تواند در برخی مواقع برای بعضی از زنان و نوزادان ایشان خطرناک باشد. برخی مواقع نوزاد متولدنشده و زن می‌توانند در طول فرآیند زایمان و تولد دچار خستگی شوند. در بسیاری از کشورها، متخصصین آموزش‌دیده‌ای وجود دارند که می‌توانند با استفاده از ونتوس (ventouse)، فورسپس (forceps) یا عمل سزارین کمک کنند. با وجود این در سایر کشورها، این منابع اغلب وجود نداشته، و زایمان‌های طولانی می‌توانند زندگی مادر و نوزاد را تهدید کنند. فشار فوندال ممکن است به زن در تولد نوزاد کمک کند. این روش همچنین ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی را برای نوزاد و مادر افزایش دهد. دانش زیادی درباره این موضوع وجود ندارد، و کسب شناخت از چگونگی اثرگذاری این تکنیک‌ها روی زنان و نوزادان ایشان مهم است.

ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین، 9 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ را شامل 3948 زن (تاریخ جست‌وجو: 30 نوامبر 2016) شناسایی کرد. 5 مطالعه (شامل 3057 زن) فشار فوندال رادر مقابل عدم اعمال فشار فوندال، و 4 مطالعه (شامل 891 زن) فشار فوندال را با استفاده از یک کمر بند باد شونده مورد بررسی قرار داده بودند.
ما هیچ شواهدی مبنی بر اینکه فشار فوندال دستی منجر به ایجاد تغییر در تعداد زنانی شده باشد که به‌صورت واژینال در محدوده زمانی مشخص (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا با کمک ابزار، سزارین یا به صورت واژینال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) زایمان کرده بودند، به دست نیاوردیم. مدت زمانی که زنان برای تولد در مرحله فشار صرف کرده بودند، تحت تاثیر فشار فوندال دستی قرار نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعداد نوزادنی که به خوبی در برابر فرآیند زایمان تاب نیاورده و pH طناب شریانی (arterial cord pH)، یا نمرات آپگار آن‌ها کاهش یافته بود نیز وضعیت مشابهی داشتند، چه این‌که مادر آن‌ها از فشار فوندال استفاده کرده یا نکرده بود (تماماً شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کودکی در هیچ یک از گروه‌ها فوت نکرده بود. مطالعات، مشکلات جدی محتمل یا مرگ مادر باردار را گزارش نکرده بود.
برای زنانی که برای اولین بار زایمان می‌کنند، فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده می‌تواند احتمالاً به این معنا باشد که تعداد زنان کمتری تولد را با کمک ابزار یا سزارین تجربه کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما شواهد شفاف نبود. در این زنان، کمربند باد شونده به این معنا بود که آن‌ها نسبت به زنانی که مرحله فشار را بدون کمک این کمربند سپری کرده بودند، برای مدت زمان کمتری به سمت پائین زو زده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که عمل سزارین داشتند، نوزادانی که pH طناب شریانی آن‌ها پائین بود (شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار کمتر از 7 در دقیقه 5 بعد از تولد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) ایجاد نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای زایمان در یک محدوده زمانی مشخص، تعداد نوزادان مرده یا بروز مشکلات جدی محتمل یا مرگ مادر باردار را گزارش نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای از کمربندهای باد شو در زنانی که پیش‌تر تجربه زایمان داشتند، استفاده نکرده بودند.

این به چه معناست؟
شواهد کافی از RCT ها وجود ندارد که نشان دهد فشار فوندال دستی، یا فشار فوندال اعمال شده با کمک کمربند باد شونده، روش‌های اثربخشی برای کوتاه کردن مرحله فشار از فرآیند زایمان و جلوگیری از تولدهای بر پایه جراحی بوده و اینکه این تکنیک‌ها ایمن هستند. بنابراین در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از فشار فوندال به هر روشی در مرحله دوم از فرآیند زایمان وجود ندارد.
مطالعات آتی بهتر است از کیفیت بالایی برخوردار بوده و به طور شفاف چگونگی کاربست فشار فوندال را توصیف کرده و روی ایمنی نوزاد متولد نشده، پیامدهای پرینه (perineal outcomes)، پیامدهای بلندمدت‌تر مربوط به مادر باردار و رضایتمندی مادر تمرکز کند.

(2542 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (51 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/10 | انتشار: 1395/12/17