جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Julio Heras-Mosteiro, Begoña Monge-Maillo, Mariona Pinart, Patricia Lopez Pereira, Ludovic Reveiz, Emely Garcia-Carrasco, et al . Interventions for Old World cutaneous leishmaniasis. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1405-fa.html
پیشینه
لیشمانیوز جلدی، که ناشی از عفونت انگلی است، یکی از جدی ترین بیماری‌های پوست در بسیاری از کشورهای با درآمد پائین و متوسط به‌شمار می‌رود. لیشمانیوز جلدی (سالک) دنیای قدیم (OWCL) توسط گونه‌های موجود در آفریقا، آسیا، خاورمیانه، مدیترانه، و هند به‌وجود آمده است. درمان‌های بسیار معمول به‌کار گرفته‌شده آنتی‌مونیال‌ها (antimonials) هستند، اما سایر داروها با موفقیت‌های متفاوتی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. از آن‌جایی که OWCL تمایل به درمان خودبه‌خودی دارد، لازم است که استفاده از درمان‌های سیستمیک و موضعی تایید شوند. این یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2008 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات درمانی به شکل موضعی لیشمانیوز جلدی دنیای قدیم.
روش های جستجو
ما جست‌وجوهای خود از پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را تا نوامبر 2016 به‌روزرسانی کردیم: ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL ،MEDLINE ،Embase، و LILACS. ما همچنین 5 پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات انتخاب شده را برای یافتن منابع بیشتر برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) کنترل کردیم. ما برای مدیران برنامه‌های ملی، هماهنگ‌کننده‌های کل، مدیران، پزشکان، کارشناسان منطقه‌ای WHO-EMRO در کشورهای اندمیک، شرکت‌های داروسازی، مراکز پزشکی مناطق استوایی، و نویسندگان مقالات مرتبط برای اطلاعات بیشتر در مورد کارآزمایی‌های مربوطه منتشر نشده و در حال انجام، نامه نوشتیم. ما در سپتامبر 2015 با استفاده از MEDLINE یک جست‌وجوی جداگانه درباره اثرات جانبی مداخلات برای لیشمانیوز جلدی دنیای قدیم انجام دادیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده درباره تک‌درمانی یا درمان ترکیبی در افراد با سیستم ایمنی سالم و مبتلا بهOWCL که از طریق اسمیر، بافت‌شناسی، کشت، یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز تایید شده است. مقایسه‌کننده‌ها عبارت بودند از عدم درمان، پلاسبو / حامل، و/ یا یک ترکیب فعال دیگر.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (Bias) ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما فقط زمانی داده‌ها را ترکیب کردیم که قادر به شناسایی حداقل دو مطالعه بودیم که به بررسی درمان‌های مشابه پرداختند و داده‌های قابل ترکیب گزارش دادند. ما همچنین داده‌های مربوط به اثرات جانبی به دست آمده را از جست‌وجوی متناظر ثبت کردیم.
نتایج اصلی
ما 89 مطالعه (که 40 مطالعه برای این به‌روزرسانی جدید بود) را با 10583 نفر مبتلا به OWCL انتخاب کردیم. مطالعات انتخاب شده عمدتا در شرق دور یا خاورمیانه در بیمارستان‌های منطقه‌ای، کلینیک‌های مراقبت‌های بهداشتی، و مراکز تحقیقات بیماری‌های پوستی انجام شدند. زنان 41.5% از شرکت‌کنندگان را تشکیل می‌دادند (محدوده: 23% تا 80%). میانگین کلی سن شرکت‌کنندگان 25 سال بود (محدوده 12 تا 56). بیشتر مطالعات حداقل بین 2 تا 6 ماه طول کشید، طولانی‌ترین زمان مطالعات 2 سال بود. میانگین مدت زمان مطالعات 4 ماه گزارش شد. بیشتر مطالعات در بسیاری از حوزه‌های سوگیری در معرض خطر نامشخص یا بالا قرار داشتند. فقدان کورسازی و سوگیری گزارش‌دهی تقریبا در 40% از مطالعات وجود داشت. 2 کارآزمایی در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. کارآزمایی‌ها گونه‌های عفونی ضعیفی را گزارش کردند.
در این‌جا ما نتایج دو مقایسه اصلی را ارائه می‌کنیم: ایتراکونازول (itraconazole) (200 میلی‌گرم به مدت 6 تا 8 هفته) در مقابل پلاسبو؛ و پماد پارومومایسین (paromomycin) (15% به همراه 10% اوره، دو بار در روز به مدت 14 روز) در مقابل حامل.
در مقایسه با ایتراکونازول (itraconazole) خوراکی در مقابل پلاسبو، در پیگیری 2.5 ماهه، 125/85 شرکت‌کننده از گروه ایتراکونازول در مقایسه با 119/54 در گروه پلاسبو به درمان کامل دست یافتند (RR: 3.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 38.99؛ 3 مطالعه؛ 244 شرکت‌کننده). در یک مطالعه، درمان میکروبیولوژیک یا هیستوپاتولوژیک جراحات پوستی تنها در گروه ایتراکونازول پس از میانگین پیگیری 2.5 ماه اتفاق افتاد (RR: 17.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 612.21؛ 20 شرکت‌کننده). با این وجود، هرچند که تجزیه‌و‌تحلیل‌ها برای این پیامد به نفع ایتراکونازول خوراکی بود، به دلیل شواهد با اطمینان بسیار پائین، ما نمی‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم. بیشتر اثرات جانبی شامل درد خفیف شکم و حالت تهوع (RR: 2.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 7.47؛ 3 مطالعه؛ 204 شرکت‌کننده) و عملکرد غیر طبیعی خفیف کبد (RR: 3.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 17.98؛ 3 مطالعه؛ 84 شرکت‌کننده) در گروه ایتراکونازول (و همچنین گزارش‌های مربوط به سردرد و سرگیجه)، در مقایسه با گروه پلاسبو اتفاق افتاد، اما ما بازهم میزان اطمینان شواهد را بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم بنابراین به نتایج اطمینان نداریم.
در مقایسه پارومومایسین با حامل، از نظر تعداد شرکت‌کنندگانی که به‌طور کامل درمان شدند (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.17؛ 383 شرکت‌کننده، 2 مطالعه) و درمان میکروبیولوژیک یا هیستوپاتولوژیک ضایعات پوستی پس از میانگین دوره پیگیری 2.5 ماهه تفاوتی وجود نداشت (RR: 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88 تا 1.20؛ 383 شرکت‌کننده، 2 مطالعه)، اما در گروه پارومومایسین واکنش های پوستی / موضعی بیشتری وجود داشت (مثل التهاب، تاول زدن، درد، قرمزی، یا خارش) (RR: 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 3.01؛ 4 مطالعه؛ 713 شرکت‌کننده). برای تمام این پیامدها، اطمینان شواهد بسیار پائین بود، به این معنی که ما در مورد این نتایج مطمئن نیستیم.
نویسندگان کارآزمایی درصد جراحات اتفاق افتاده را پس از پایان درمان یا سرعت بهبودی برای هیچ یک از این مقایسه‌های کلیدی گزارش نکردند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با اطمینان بسیار پائین برای حمایت از اثربخشی ایتراکونازول و پماد پارومومایسین برای OWCL از لحاظ درمان وجود داشت (به عنوان مثال درمان میکروبیولوژیک یا هیستوپاتولوژیک و درصد شرکت‌کنندگان درمان شده به‌طور کامل). هر دو این مداخلات، که ماهیت آن‌ها خفیف بود، نسبت به مقایسه‌ها اثرات جانبی بیشتری داشتند. اما با توجه به ایمنی آن به علت اطمینان بسیار پائین شواهد مربوط به این پیامد، ما نمی‌توانستیم در این زمینه نتیجه‌گیری کنیم.
ما پیامدهای کلیدی را در این دو مقایسه به دلیل خطر بالای سوگیری، تناقض بین نتایج، و عدم دقت کاهش درجه دادیم. نیاز به مطالعات بین‌المللی بزرگ، و خوب طراحی شده وجود دارد که اثرات طولانی‌مدت درمان‌های جاری را ارزیابی و نتیجه‌گیری قابل اطمینانی در مورد درمان‌ها فراهم کند. کارآزمایی‌های آینده باید انواع لیشمانیوز را مشخص کنند. کارآزمایی‌های مربوط به گونه‌های ناشی از لیشمانیای اینفانتوم (Leishmania infantum)، ال اتیوپیکا (L aethiopica)، و ال دوناوی (L donovani) وجود ندارد. تحقیقات در مورد اثرات درمان بر زنان در سن باروری، کودکان، افراد دارای شرایط هماهنگ، و افرادی که ایمنی‌سازی شده‌اند نیز مفید خواهد بود.
ارزیابی کلی اثربخشی هر‌یک از درمان‌های متعدد به علت رژیم‌های درمان متغیر مورد بررسی قرار گرفته دشوار بود زیرا RCTها گونه‌های مختلف لیشمانیا را ارزیابی کردند و در مناطق مختلف جغرافیایی مورد مطالعه قرار دادند. برخی از پیامدهایی که ما دنبال آن هستیم اما نیافتیم درجه اختلال عملکردی و زیبایی‌شناختی، تغییر در توانایی تشخیص لیشمانیا، کیفیت زندگی، و ظهور مقاومت بود. فقط داده‌های محدودی در مورد پیشگیری از اسکار وجود داشت.
خلاصه به زبان ساده
درمان‌های مربوط به لیشمانیوز جلدی دنیای قدیم
پیشینه
لیشمانیوز جلدی دنیای قدیم (OWCL) یک عفونت ناشی از انگل لیشمانیا است، که به وسیله نیش حشرات به انسان منتقل می‌شود. این یک بیماری جدی پوستی است که با طیف وسیعی از علائم، نشانه‌ها، و درجات شدید همراه است. ما می‌خواستیم شایستگی و ایمنی تمام درمان‌های موجود را برای OWCL ارزیابی کنیم.

سوال مطالعه مروری
ما شرکت‌کنندگان را با پاسخ ایمنی سالم که با روش‌های آزمایشگاهی مبتلا به OWCL تشخیص داده شدند، ارزیابی کردیم. درمان‌ها باید یا به تنهایی یا در ترکیب با درمان دیگری ارائه می‌شدند و در مقابل عدم درمان، پلاسبو (یک ماده غیر فعال) به تنهایی، یا با درمان فعال دیگری مقایسه شوند. برخی از پیامدهای اصلی که مورد نظر ما بود عبارت بود از درصد زخم‌های درمان شده پس از پایان درمان، تعداد شرکت‌کنندگانی که پس از پایان درمان به‌طور کامل درمان شدند، سرعت بهبودی، اثرات جانبی درمان، و پاکسازی انگل‌ها (یعنی عفونت).

ویژگی‌های مطالعه
ما 89 کارآزمایی بالینی را مرور کردیم، که در مجموع، 10583 فرد مبتلا به OWCL را انتخاب کردیم. ما شرکت‌کنندگان هر دو جنس و تمام سنین (میانگین 24.5 سال) را انتخاب کردیم؛ اکثر شرکت‌کنندگان بالای 18 سال داشتند. بیشتر مطالعات به‌صورت تک‌مرکزی در کشورهای مختلف، عمدتا در شرق دور یا خاورمیانه انجام شدند، و حداقل بین 2 تا 6 ماه طول کشیدند. ما درمان‌های مختلف را انتخاب کردیم مانند آنتی‌مونیال (antimonials)، ضدقارچ‌ها (antifungals)، و آنتی‌بیوتیک‌ها، که به‌طور مستقیم روی پوست یا روی زخم به کار می‌روند، از طریق دهان، یا به صورت فیزیکی مصرف می‌شود (مانند لیزردرمانی، گرمادرمانی، و غیره). بیشتر مطالعات انتخاب شده OWCL ناشی از دو گونه انگل شناخته شده را به نام لیشمانیای ماژور (L. major) و لیشمانیای تروپیکا (L. tropica) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی
شواهد تا نوامبر 2016 موجود است.
دو مورد از مهم‌ترین درمان‌هایی که در این مطالعه مروری مورد ارزیابی قرار گرفتند عبارت بود از، ایتراکونازول، یک داروی ضد قارچ که از طریق دهان مصرف می‌شود، و پارومومایسین، یک آنتی‌بیوتیک که به‌صورت پماد استفاده می‌شود. کارآزمایی‌ها هر دو را با یک قرص پلاسبو یا کرم غیرفعال (حامل) مقایسه کردند.
شرکت‌کنندگان 200 میلی‌گرم ایتراکونازول را به مدت 6 تا 8 هفته یا پماد پارومومایسین را در غلظت 15% و 10% اوره، دوبار در روز به مدت 14 روز دریافت کردند.
هنگامی که به‌طور متوسط 2.5 ماه پس از درمان بررسی شد، شرکت‌کنندگان بیشتری به‌طور کامل درمان شده و از انگل‌های عفونی ناشی از آن توسط ایتراکونازول نسبت به پلاسبو رهایی یافتند، اما عوارض جانبی بالایی نیز داشتند (درد خفیف معده، بیماری، و عملکرد غیرطبیعی کبد، همچنین سردرد و سرگیجه).
هنگامی که پماد پارومومایسین با پلاسبو مقایسه شد، هیچ تفاوتی در تعداد شرکت‌کنندگان کاملا درمان شده یا تعداد افراد پاک شده از انگل‌ها، هنگامی که به‌طور متوسط 2.5 ماه پس از درمان ارزیابی شدند، وجود نداشت، اما شرکت‌کنندگان در گروه درمان پارومومایسین بیشترین واکنش پوستی را داشتند (مانند تورم، تاول‌زدگی، درد، قرمزی، یا خارش).
با این حال، چون اطمینان شواهد این پیامدها برای این مقایسه‌ها بسیار پائین بود، ما در مورد دقت این نتایج مطمئن نیستیم.
هیچ‌یک از مقایسه‌های مربوط به درمان کلیدی ما درصد زخم‌های درمان شده را پس از پایان درمان و سرعت بهبودی (به عنوان مثال زمان مورد نیاز برای درمان) مورد ارزیابی قرار نداد.

کیفیت شواهد
اطمینان کلی شواهد برای پیامدهای مختلف در دو مقایسه اصلی بسیار پائین بود. دلایل مهم این امر مطالعاتی بود که کورسازی نشده بودند، یا اندازه نمونه کوچکی داشتند، و نتایج کمتر دقیقی را نشان دادند. برخی از شواهد فقط بر جوانان تمرکز داشتند، و نتایج بین هر مطالعه بسیار متفاوت بود.
ما برای پر کردن شکاف‌های تحقیق زیر به مطالعات بیشتری نیاز داریم: 1- کارآزمایی‌های مربوط به OWCL ناشی از انواع دیگر عفونت مانند ال. اینفاتوم، ال. اتیوپیکا، یا ال. دونووانی؛ 2- شامل زیرگروه‌های خاصی از افراد مانند کودکان؛ 3- ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضدلیشمانیای مختلف در مقایسه با پلاسبو به شکل خود-درمانی لیشمانیوزها یا با درمان ضدویروسی سنتی با اولویت انتخابی به شکل پیچیده (که به‌صورت بیش از 4 ضایعه بزرگتر از 4 سانتیمتر، نزدیک به باز شدن یا مفاصل کوچک، که درمان قبلی شکست خورده بود، تعریف شده است)؛ و 4 - ارزیابی مناطق مانند بهبودی زخم و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، مانند کیفیت زندگی. علاوه بر این، مطالعات کمی مسائل مرتبط مانند مقاومت به دارو را ارزیابی کرد. برای بهبود کیفیت و استانداردسازی کارآزمایی‌های آینده به منظور ایجاد رویکرد مبتنی بر شواهد بهتر همکاری بین‌المللی مورد نیاز است.

(754 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (51 دریافت)    

پذیرش: 1395/8/11 | انتشار: 1396/9/10