شنبه 1 اردیبهشت 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Emilie Sbidian, Anna Chaimani, Ignacio Garcia-Doval, Giao Do, Camille Hua, Canelle Mazaud, et al . Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1404-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1404-fa.html
Emilie Sbidian* 
, Anna Chaimani , Ignacio Garcia-Doval , Giao Do , Camille Hua , Canelle Mazaud , Catherine Droitcourt , Carolyn Hughes , John R Ingram , Luigi Naldi , Olivier Chosidow , Laurence Le Cleach
, Anna Chaimani , Ignacio Garcia-Doval , Giao Do , Camille Hua , Canelle Mazaud , Catherine Droitcourt , Carolyn Hughes , John R Ingram , Luigi Naldi , Olivier Chosidow , Laurence Le Cleach
پیشینه
پسوریازیس (Psoriasis) یک بیماری با واسطه ایمنی در برخی از افراد دارای سابقه ژنتیکی است. این وضعیت به صورت اثرات التهابی روی پوست یا مفاصل، یا هر دو ظاهر می‌شود، و تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی دارد. هر چند که در حال حاضر درمانی برای پسوریازیس وجود ندارد؛ استراتژی‌های مختلف درمان امکان کنترل پایدار علائم و نشانه‌های بیماری را فراهم می‌کند. چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) به مقایسه اثربخشی درمان‌های سیستمیک مختلف برای پسوریازیس در برابر پلاسبو پرداختند. با این حال، با توجه به تعداد محدودی از کارآزمایی‌هایی که به مقایسه مستقیم آن‌ها به صورت سربه‌سر (head to head) پرداختند منفعت نسبی این درمان‌ها نامشخص باقی مانده است، به همین دلیل ما تصمیم به انجام یک متاآنالیز شبکه‌ای (network meta-analysis) گرفتیم.
اهداف
مقایسه اثربخشی و ایمنی عوامل سیستمیک معمول (آسیترتین (acitretin)، سیکلوسپورین (ciclosporin)، استرهای فوماریک اسید (fumaric acid esters)، متوترکسات (methotrexate))، مولکول‌های کوچک (اپرمیلاست (apremilast)، توفاسیتینیب (tofacitinib)، ponesimod)، anti-TNF آلفا (anti-TNF alpha) (اتانرسپت (etanercept)، اینفلیکسیماب (infliximab)، ادالیموماب (adalimumab)، سرتولیزوماب (certolizumab))، anti-IL12/23 (آستکینوماب (ustekinumab)) anti-IL17 (سکوکینوماب (secukinumab)، ایکسیکیزوماب (ixekizumab)، برودالوماب (brodalumab))، anti-IL23 (guselkumab، tildrakizumab)، و سایر بیولوژیک‌ها (الفاسپت (alefacept)، ایتولیزوماب (itolizumab)) برای بیماران مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید و برای ارائه رتبه‌بندی این درمان‌ها با توجه به اثربخشی و ایمنی آن‌ها.
روش های جستجو
ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را تا دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم: ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials)، MEDLINE ،Embase و LILACS. همچنین ما پایگاه ثبت 5 کارآزمایی و گزارش‌های سازمان غذا و داروی امریکا (FDA) و آژانس دارویی اروپا (EMA) را جست‌وجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات انتخاب شده و حذف شده را برای منابع بیشتر مربوط به RCTهای مرتبط کنترل کردیم. ما پایگاه‌های اطلاعاتی کارآزمایی مربوط به تعدادی از شرکت‌های داروسازی را جست‌وجو کرده و خلاصه‌مقالات کنفرانس تعدادی از جلسات درماتولوژی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) مربوط به درمان‌های سیستمیک و بیولوژیک بزرگسالان (بالای 18 سال) مبتلا به پلاک متوسط تا شدید پسوریازیس یا آرتریت پسوریاتیک که پوست آن‌ها از لحاظ بالینی مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید تشخیص داده شده، در هر مرحله از درمان، در مقایسه با پلاسبو یا یک عامل فعال دیگر.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
3 گروه متشکل از دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری» (Bias)، و تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را انجام دادند. برای مقایسه درمان‌های مطلوب و رتبه‌بندی آن‌ها با توجه به اثربخشی (بر اساس اندازه‌گیری نمره شاخص منطقه و شدت پسوریازیس (PASI) 90) و قابلیت پذیرش آن‌ها (اثرات جانبی جدی معکوس) ما داده‌ها را با استفاده از متاآنالیز دوتایی و شبکه‌ای (NMA؛ pair-wise and network meta-analysis) ترکیب کردیم. ما اطمینان شواهد به دست آمده را از NMA برای دو پیامد اولیه با توجه به GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ، ارزیابی کردیم؛ ما شواهد را بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا ارزیابی کردیم. در جایی که داده‌ها نامشخص بود یا از دست رفته بود با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
نتایج اصلی
ما 109 مطالعه را در مطالعه مروری خود انتخاب کردیم (39882 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده، 68% مرد، همگی در بیمارستان به کار گرفته شدند). میانگین کلی سن 44 سال بود؛ میانگین کلی نمره PASI در ابتدای مطالعه 20 بود (محدوده: 9.5 تا 39). اکثر این مطالعات با پلاسبو کنترل شدند (67%)، 23% مطالعات سربه‌سر (head-to-head) بوده، و 10% از مطالعات چند بازویی دارای مقایسه کننده فعال و پلاسبو بودند. ما تمام درمان‌های ذکر شده را در اهداف ارزیابی کرده‌ایم (در مجموع 19). در کل، 86 کارآزمایی، کارآزمایی‌های چندمرکزی بودند (2 تا 231 مرکز). تمام کارآزمایی‌های انتخاب شده در این مطالعه مروری محدود به مرحله القا بودند (ارزیابی در کمتر از 24 هفته پس از تصادفی‌سازی)؛ در واقع، تمام کارآزمایی‌هایی که در متاآنالیز شبکه‌ای انتخاب شدند، بین 12 تا 16 هفته پس از تصادفی‌سازی اندازه‌گیری شدند. ما اکثریت مطالعات (48/109) را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم؛ 38 مطالعه در معرض خطر نامشخص، و 23 مطالعه در معرض پائین ارزیابی شدند.
متاآنالیز شبکه‌ای در سطح کلاس نشان داد که تمام مداخلات (عوامل سیستمیک معمول، مولکول‌های کوچک، و درمان‌های بیولوژیکی) از لحاظ دستیابی به PASI 90 به‌طور قابل ملاحظه ای موثرتر از پلاسبو بودند.
از لحاظ رسیدن به PASI 90، درمان‌های بیولوژیک anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا به‌طور قابل توجهی موثرتر از مولکول‌های کوچک و عوامل سیستمیک معمول بود. مولکول‌های کوچک با احتمال بالاتری برای رسیدن به PASI 90 در مقایسه با عوامل سیستمیک معمول همراه بود.
در سطح دارو، از لحاظ رسیدن به PASI 90، تمام عوامل anti-IL17 و guselkumab (یک داروی anti-IL23) به‌طور قابل توجهی موثرتر از عوامل anti-TNF آلفا اینفلیکسیماب (anti-TNF alpha agents infliximab)، آدالیموماب، و اتانرسپت بود، اما موثرتر از سرتولیزوماب نبود. آستکینوماب برتر از اتانرسپت بود. تفاوت واضحی بین اینفلیکسیماب، آدالیموماب، و اتانرسپت وجود نداشت. فقط یک کارآزمایی، اثربخشی اینفلیکسیماب را در این شبکه ارزیابی کرد؛ بنابراین، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. توفاسیتینیب (Tofacitinib) به‌طور قابل ملاحظه‌ای برتر از متوترکسات بود، و تفاوت واضحی بین هر یک از مولکول‌های کوچک دیگر در مقابل درمان‌های معمول وجود نداشت.
متاآنالیز شبکه‌ای همچنین نشان داد که ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب، برودالومب، guselkumab، سرتولیزوماب، و آستکینوماب در مقایسه با پلاسبو از لحاظ دستیابی به PASI 90 بیش از داروهای دیگر است: موثرترین دارو ایکسیکیزوماب (خطر نسبی (RR): 32.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23.61 تا 44.60؛ سطح تحت رتبه‌بندی تجمعی (SUCRA) = 94.3؛ شواهد با اطمینان بالا)، و پس از آن سکوکینوماب (RR: 26.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 20.32 تا 34.69؛ SUCRA = 86.5؛ شواهد با اطمینان بالا)، برودالومب (RR: 25.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 18.74 تا 34.57؛ SUCRA = 84.3؛ شواهد با اطمینان متوسط)، guselkumab (RR: 21.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.56 تا 30.38؛ SUCRA = 77؛ شواهد با اطمینان متوسط)، سرتولیزوماب (RR: 24.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.45 تا 174.73؛ SUCRA = 75.7؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و آستکینوماب (RR: 19.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.11 تا 26.23؛ SUCRA = 72.6؛ شواهد با اطمینان بالا) بودند.
ما تفاوت معنی‌داری بین تمام مداخلات و پلاسبو با توجه به خطر اثرات جانبی جدی (SAEs) نیافتیم: رتبه‌بندی نسبی قویا نشان داد که متوترکسات با پروفایل ایمنی بهتری مربوط به تمام SAEها (RR: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.99؛ SUCRA = 90.7؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و پس از آن سیکلوسپورین (RR: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 5.10؛ SUCRA = 78.2؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین)؛ سرتولیزوماب (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 2.36؛ SUCRA = 70.9؛ شواهد با اطمینان متوسط)، اینفلیکسیماب (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 3.00؛ SUCRA = 64.4؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین)، آلفاسپت (alefacept) (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.55؛ SUCRA = 62.6؛ شواهد با اطمینان پائین) و استرهای فوماریک اسید (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.99؛ SUCRA = 57.7؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین). عوارض جانبی قلبی عمده، عفونت‌های جدی، یا بدخیمی‌ها در هر دو گروه پلاسبو و مداخله گزارش شده بود. با این وجود، تجزیه‌و‌تحلیل SAE ها بر اساس تعداد بسیار کم پیشامدها با اطمینان پایین و بسیار پایین برای تقریبا بیش از نیمی از برآوردهای درمان در مجموع و برای بقیه، متوسط بود. بنابراین، نتایج باید با احتیاط در نظر گرفته شود.
با توجه به اثربخشی (پیامد PASI 90) و پذیرش (پیامد SAE)، درمان‌های بسیار موثر نیز در مقایسه با سایر درمان‌ها SAE دارند، و به‌نظر می‌رسد که آستکینوماب، اینفلیکسیماب، و سرتولیزوماب تعامل بهتری از نظر اثربخشی و قابلیت پذیرش آن دارد.
با توجه به پیامدهای دیگر اثربخشی، PASI 75 و ارزیابی کلی پزشک (PGA) 1/0، نتایج بسیار مشابه نتایج PASI 90 بود.
اطلاعات مربوط به کیفیت زندگی اغلب ضعیف گزارش شد و برای یک سوم از مداخلات وجود نداشت.
متاآنالیز شبکه‌ای در سطح کلاس نشان داد که تمام مداخلات (عوامل سیستمیک معمول، مولکول‌های کوچک، و درمان‌های بیولوژیکی) از لحاظ دستیابی به PASI 90 به‌طور قابل ملاحظه ای موثرتر از پلاسبو بودند.
از لحاظ رسیدن به PASI 90، درمان‌های بیولوژیک anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا به‌طور قابل توجهی موثرتر از مولکول‌های کوچک و عوامل سیستمیک معمول بود. مولکول‌های کوچک با احتمال بالاتری برای رسیدن به PASI 90 در مقایسه با عوامل سیستمیک معمول همراه بود.
در سطح دارو، از لحاظ رسیدن به PASI 90، تمام عوامل anti-IL17 و guselkumab (یک داروی anti-IL23) به‌طور قابل توجهی موثرتر از عوامل anti-TNF آلفا اینفلیکسیماب (anti-TNF alpha agents infliximab)، آدالیموماب، و اتانرسپت بود، اما موثرتر از سرتولیزوماب نبود. آستکینوماب برتر از اتانرسپت بود. تفاوت واضحی بین اینفلیکسیماب، آدالیموماب، و اتانرسپت وجود نداشت. فقط یک کارآزمایی، اثربخشی اینفلیکسیماب را در این شبکه ارزیابی کرد؛ بنابراین، این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. توفاسیتینیب (Tofacitinib) به‌طور قابل ملاحظه‌ای برتر از متوترکسات بود، و تفاوت واضحی بین هر یک از مولکول‌های کوچک دیگر در مقابل درمان‌های معمول وجود نداشت.
متاآنالیز شبکه‌ای همچنین نشان داد که ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب، برودالومب، guselkumab، سرتولیزوماب، و آستکینوماب در مقایسه با پلاسبو از لحاظ دستیابی به PASI 90 بیش از داروهای دیگر است: موثرترین دارو ایکسیکیزوماب (خطر نسبی (RR): 32.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 23.61 تا 44.60؛ سطح تحت رتبه‌بندی تجمعی (SUCRA) = 94.3؛ شواهد با اطمینان بالا)، و پس از آن سکوکینوماب (RR: 26.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 20.32 تا 34.69؛ SUCRA = 86.5؛ شواهد با اطمینان بالا)، برودالومب (RR: 25.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 18.74 تا 34.57؛ SUCRA = 84.3؛ شواهد با اطمینان متوسط)، guselkumab (RR: 21.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14.56 تا 30.38؛ SUCRA = 77؛ شواهد با اطمینان متوسط)، سرتولیزوماب (RR: 24.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.45 تا 174.73؛ SUCRA = 75.7؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و آستکینوماب (RR: 19.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15.11 تا 26.23؛ SUCRA = 72.6؛ شواهد با اطمینان بالا) بودند.
ما تفاوت معنی‌داری بین تمام مداخلات و پلاسبو با توجه به خطر اثرات جانبی جدی (SAEs) نیافتیم: رتبه‌بندی نسبی قویا نشان داد که متوترکسات با پروفایل ایمنی بهتری مربوط به تمام SAEها (RR: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 0.99؛ SUCRA = 90.7؛ شواهد با اطمینان متوسط)، و پس از آن سیکلوسپورین (RR: 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 5.10؛ SUCRA = 78.2؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین)؛ سرتولیزوماب (RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 2.36؛ SUCRA = 70.9؛ شواهد با اطمینان متوسط)، اینفلیکسیماب (RR: 0.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 3.00؛ SUCRA = 64.4؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین)، آلفاسپت (alefacept) (RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.55؛ SUCRA = 62.6؛ شواهد با اطمینان پائین) و استرهای فوماریک اسید (RR: 0.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.30 تا 1.99؛ SUCRA = 57.7؛ شواهد با اطمینان بسیار پائین). عوارض جانبی قلبی عمده، عفونت‌های جدی، یا بدخیمی‌ها در هر دو گروه پلاسبو و مداخله گزارش شده بود. با این وجود، تجزیه‌و‌تحلیل SAE ها بر اساس تعداد بسیار کم پیشامدها با اطمینان پایین و بسیار پایین برای تقریبا بیش از نیمی از برآوردهای درمان در مجموع و برای بقیه، متوسط بود. بنابراین، نتایج باید با احتیاط در نظر گرفته شود.
با توجه به اثربخشی (پیامد PASI 90) و پذیرش (پیامد SAE)، درمان‌های بسیار موثر نیز در مقایسه با سایر درمان‌ها SAE دارند، و به‌نظر می‌رسد که آستکینوماب، اینفلیکسیماب، و سرتولیزوماب تعامل بهتری از نظر اثربخشی و قابلیت پذیرش آن دارد.
با توجه به پیامدهای دیگر اثربخشی، PASI 75 و ارزیابی کلی پزشک (PGA) 1/0، نتایج بسیار مشابه نتایج PASI 90 بود.
اطلاعات مربوط به کیفیت زندگی اغلب ضعیف گزارش شد و برای یک سوم از مداخلات وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
مطالعه مروری ما نشان می‌دهد که در مقایسه با پلاسبو، ایکسیکیزوماب بیولوژیک، سکوکینوماب، برودالوماب، guselkumab، سرتولیزوماب، و آستکینوماب بهترین انتخاب برای دستیابی به PASI 90 در افراد مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید بر اساس شواهد متوسط تا بالا است. در سطح کلاس، درمان‌های بیولوژیک anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا همچنین به‌طور قابل توجهی موثرتر از مولکول‌های کوچک و عوامل سیستمیک متعارف بودند. این شواهد NMA محدود به القای درمان است (پیامدها بین 12 تا 16 هفته پس از تصادفی‌سازی اندازه‌گیری شدند) و به اندازه کافی با بیماری مزمن مرتبط نیست. علاوه بر این، تعداد کمی از مطالعات برای برخی از این مداخلات، و سن پائین (میانگین سن 44 سال) و سطح بالایی از شدت بیماری (PASI 20 از خط پایه) ممکن است برای بیماران دیده شده در عمل بالینی روزانه معمول نباشد.
یکی دیگر از نگرانی‌های عمده این است که کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت داده‌های گزارش شده را مربوط به ایمنی اندک و گاهی ضعیف ارائه می‌دهند و بنابراین شواهد مفیدی برای ایجاد پروفایل خطر قابل اطمینانی را از درمان‌ها ارائه نمی‌کنند. در واقع، تفاوت معنی‌داری در مداخلات ارزیابی شده و پلاسبو در رابطه با SAEها نیافتیم. متوترکسات به‌نظر می‌رسد که بهترین پروفایل ایمنی را داشته باشد، اما از آن‌جایی که کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، ما نمی‌توانیم از این رتبه‌بندی مطمئن باشیم. به منظور ارائه اطلاعات طولانی‌مدت در مورد ایمنی درمان‌های انتخاب شده در این مطالعه مروری، ارزیابی مطالعات غیر تصادفی شده و گزارش‌های پس از فروش که از سوی آژانس‌های نظارتی نیز ارزیابی شود، ضروری خواهد بود.
با توجه به تحقیقات آینده، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه عوامل فعال به‌طور مستقیم بپردازند، هنگامی که شواهدی با کیفیت بالا درباره منفعت بر علیه پلاسبو یافت شود، ضروری هستند، از جمله کارآزمایی‌های سربه‌سر (head-to-head) درباره و در بین درمان‌های سیستمیک متعارف و مولکول‌های کوچک، و بین عوامل بیولوژیک (anti-IL17 در مقابل anti-IL2 3 anti-IL23 در مقابل anti-IL12/23 ،anti-TNF آلفا در مقابل anti-IL12/23). کارآزمایی‌های آینده همچنین باید تجزیه‌و‌تحلیل زیر گروهی سیستمیک انجام دهند (برای مثال ارزیابی بیماران بیولوژیک ساده، شدت پایه پسوریازیس، بروز آرتریت پسوریاتیک، و غیره). در نهایت، پیامد ارزیابی هماهنگی در کارآزمایی‌های مربوط به پسوریازیس مورد نیاز است، و محققان باید منافع میان‌مدت و بلندمدت و ایمنی مداخلات و ایمنی مقایسه‌ای عوامل مختلف را بررسی کنند.
یکی دیگر از نگرانی‌های عمده این است که کارآزمایی‌های کوتاه‌مدت داده‌های گزارش شده را مربوط به ایمنی اندک و گاهی ضعیف ارائه می‌دهند و بنابراین شواهد مفیدی برای ایجاد پروفایل خطر قابل اطمینانی را از درمان‌ها ارائه نمی‌کنند. در واقع، تفاوت معنی‌داری در مداخلات ارزیابی شده و پلاسبو در رابطه با SAEها نیافتیم. متوترکسات به‌نظر می‌رسد که بهترین پروفایل ایمنی را داشته باشد، اما از آن‌جایی که کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، ما نمی‌توانیم از این رتبه‌بندی مطمئن باشیم. به منظور ارائه اطلاعات طولانی‌مدت در مورد ایمنی درمان‌های انتخاب شده در این مطالعه مروری، ارزیابی مطالعات غیر تصادفی شده و گزارش‌های پس از فروش که از سوی آژانس‌های نظارتی نیز ارزیابی شود، ضروری خواهد بود.
با توجه به تحقیقات آینده، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه عوامل فعال به‌طور مستقیم بپردازند، هنگامی که شواهدی با کیفیت بالا درباره منفعت بر علیه پلاسبو یافت شود، ضروری هستند، از جمله کارآزمایی‌های سربه‌سر (head-to-head) درباره و در بین درمان‌های سیستمیک متعارف و مولکول‌های کوچک، و بین عوامل بیولوژیک (anti-IL17 در مقابل anti-IL2 3 anti-IL23 در مقابل anti-IL12/23 ،anti-TNF آلفا در مقابل anti-IL12/23). کارآزمایی‌های آینده همچنین باید تجزیه‌و‌تحلیل زیر گروهی سیستمیک انجام دهند (برای مثال ارزیابی بیماران بیولوژیک ساده، شدت پایه پسوریازیس، بروز آرتریت پسوریاتیک، و غیره). در نهایت، پیامد ارزیابی هماهنگی در کارآزمایی‌های مربوط به پسوریازیس مورد نیاز است، و محققان باید منافع میان‌مدت و بلندمدت و ایمنی مداخلات و ایمنی مقایسه‌ای عوامل مختلف را بررسی کنند.
خلاصه به زبان ساده
داروهای سیستمیک (خوراکی یا تزریقی) برای پسوریازیس
هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری مقایسه داروهای سیستمیک مختلف (داروهای خوراکی یا تزریقی که در سراسر بدن کار می‌کنند) برای درمان پسوریازیس با پلاک مزمن در بزرگسالان (بالای 18 سال) است تا بدانیم کدام درمان ایمن‌ترین و موثرترین درمان برای پاک کردن پسوریازیس است. ما به دنبال کلاس‌بندی داروها بر اساس ایمنی آن‌ها و اینکه کدام یک به خوبی عمل می‌کنند هستیم تا به توسعه مسیر درمان برای افراد مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن کمک کنیم. ما تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم و 109 مطالعه یافتیم.
پیام‌های کلیدی
این نتایج نشان دادند که انتخاب درمان از کلاس داروهای بیولوژیک به نظر می‌رسد یکی از مؤثرترین داروهای سیستمیک برای دستیابی به نمره PASI پسوریازیس با پلاکت مزمن 90 (محیط پسوریازیس و شاخص شدت) باشد، که به بهبود 90% پسوریازیس از آغاز مطالعه انجامید. ما هیچ اختلاف معناداری را از نظر اثرات جانبی جدی (SAE) (یعنی عوارض جانبی جدی) نیافتیم. با این حال، از آن‌جایی که کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، ما نمی‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم.
برای برخی از این مداخلات، ما تعداد اندکی از مطالعات را یافتیم، بنابراین تحقیقات بیشتری باید انجام شود تا این داروهای سیستمیک به جای مقایسه با پلاسبو (یک ماده غیر فعال) (یک اثر علیه پلاسبو توسط شواهد با کیفیت بالا ایجاد شد)، به‌طور مستقیم با یکدیگر مقایسه شوند. علاوه بر این، مطالعات طولانی‌مدت برای ارائه شواهد بیشتر در مورد منفعت و ایمنی داروهای سیستمیک و مقایسه پروفایل ایمنی آن‌ها مورد نیاز هستند. در واقع، نتایج این مطالعه مروری محدود به درمان القایی هستند (یعنی پیامدها تا 24 هفته پس از اینکه شرکت‌کنندگان به گروه درمان خود اختصاص داده شد اندازه‌گیری شدند)، که گزینه درمانی مناسبی برای یک بیماری مزمن نیست.
ما اطمینان شواهد را که از بسیار پائین (عمدتا داروهای متعارف) تا بالا (عمدتا داروهای بیولوژیکی) رتبه‌بندی شدند مورد ارزیابی قرار دادیم. ما اطمینان شواهد را با توجه به خطر سوگیری (نگرانی در مورد روش‌های مطالعه) و پس از آن به دلیل نتایج متناقض یا عدم دقت (عدم قطعیت) کاهش دادیم.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
پسوریازیس با تکه‌های قرمز روی پوست، پوسته‌پوسته شده پوشیده شده با فلس‌ها (به نام پلاک) یا اثرات التهابی دیگری که روی پوست یا مفاصل، یا هر دو دیده می‌شود تشخیص داده می‌شود. پسوریازیس ناشی از واکنش غیر طبیعی سیستم ایمنی بدن افرادی است که ممکن است دارای سابقه ژنتیکی نسبت به این بیماری باشند.
تقریبا 2% از جمعیت پسوریازیس دارند، و 90% از این افراد پسوریازیس با پلاک دارند. حدود 10 تا 20 درصد از افراد مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن نیاز به درمان‌های سیستمیک دارند. پسوریازیس بر کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد، از جمله زندگی روانی اجتماعی فرد.
ما 19 داروی سیستمیک را از طریق شناسایی مطالعاتی که به مقایسه یک یا بیشتر از این داروها با پلاسبو یا با داروی دیگر برای درمان اشکال متوسط تا شدید پسوریازیس با پلاک در بزرگسالانی که در هر یک از مراحل درمان بودند پرداختند، مقایسه کردیم. داروهایی که ما ارزیابی کردیم درمان‌های سیستمیک متعارف (گروه‌های مختلفی از درمان‌ها که قدیمی‌ترین درمان‌های پسوریازیس هستند)، بیولوژیک‌ها (درمان‌هایی که از مواد ساخته شده از موجودات زنده، یا نسخه‌های مصنوعی، برای مورد هدف قرار دادن سیستم ایمنی بدن استفاده می‌کنند)، و مولکول‌های کوچک (که مولکول‌های داخل سلول‌های ایمنی را تحت تاثیر قرار می‌دهد) بودند.
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که شرکت‌کنندگان آن‌ها ممکن است آرتریت پسوریاتیک نیز داشته باشند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از دستیابی به PASI 90 و هر گونه اثرات جانبی جدی که تصور می‌شد با داروها مرتبط باشد.
ما تمام مطالعات را ترکیب کردیم تا اجازه تجزیه‌و‌تحلیل غیر مستقیم درمان‌ها را داشته باشیم، بنابراین ما می‌توانیم آن‌ها را با یکدیگر مقایسه کنیم (متا آنالیز شبکه‌ای).
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
109 مطالعه 26882 فرد (تمام افراد در بیمارستان به کار گرفته شدند) مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید به کار گرفتند: 26902 مرد و 12384 زن؛ میانگین کلی 44 سال بود؛ میانگین کلی نمره PASI در ابتدای مطالعه 20 بود (محدوده: 9.5 تا 39)، که نشان دهنده سطح بالای شدت بیماری است. اکثر مطالعات (73 = n) داروی سیستمیک را با درمان پلاسبو مقایسه کردند، در مجموع 25 کارآزمایی درمان‌های سیستماتیک را با درمان‌های سیستماتیک دیگر، و 11 کارآزمایی، درمان‌های سیستماتیک را با درمان‌های سیستمیک دیگر و پلاسبو مقایسه کردند. اکثر مطالعات کوتاه‌مدت بوده، و در مجموع، 86 کارآزمایی چندمرکزی بودند (2 تا 231 مرکز).
پیامدهای ارائه شده در اینجا 12 تا 16 هفته پس از اینکه شرکت‌کنندگان مطالعه تصادفی‌سازی شدند اندازه‌گیری شدند.
نتایج نشان داد که در مقایسه با پلاسبو، تمام درمان‌ها (در گروه‌بندی‌های زیر مورد ارزیابی قرار گرفتند: anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا (یعنی درمان‌های شناخته شده به نام بیولوژیک)؛ درمان‌های مولکول-کوچک، بیولوژیک‌های دیگر، و عوامل سیستمیک متعارف) هنگامی که با استفاده از یک شاخص که نیاز به 90% بهبودی داشت (PASI 90) اندازه‌گیری شد برای درمان پسوریازیس موثرتر بود.
در رابطه با پیامد مشابه (PASI 90)، درمان‌های بیولوژیک anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا به‌نظر می‌رسد که بهتر از مولکول-کوچک و عوامل سیستمیک متعارف عمل می‌کنند؛ و مولکول‌های کوچک با پیامدهای بهتری در مقایسه با عوامل سیستمیک متعارف همراه بود (IL ترکیبی از اینترلوکین است، TNF یک فاکتور اختصاری برای نکروز تومور است - هر دو یک نوع سیتوکین هستند. یک سیتوکین بر رفتار سلول تأثیر می‌گذارد).
با توجه به داروهای فردی، هنگامی که دوباره توانایی رسیدن به PASI 90 ارزیابی شد، تمام داروهای anti-IL17 و guselkumab (یک داروی anti-IL23) بیشتر از داروهای اینفلیکسیماب anti-TNF آلفا، آدالیموماب، و اتانرسپت موثر بودند، اما سرتولیزوماب موثر نبود. آستکینوماب (یک داروی IL-12/-23) بهتر از اتانرسپت بود. تفاوت واضحی بین اینفلیکسیماب، آدالیموماب و اتانرسپت وجود نداشت. توفاسیتینیب (یک مولکول کوچک) برتر از متوترکسات (یک عامل سیستمیک متعارف) بود، و تفاوت بین مولکول‌های کوچک دیگر و داروهای متعارف وجود نداشت.
در مقابل پلاسبو، 6 داروی بیولوژیک در پاکسازی جراحات پسوریازیس بهتر عمل کردند. این داروها به شرح زیر کلاس‌بندی شدند (در ابتدا موثرترین): ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب (هر دو بر اساس شواهد با اطمینان بالا)، برودالوماب، guselkumab، سرتولیزوماب (همگی بر پایه شواهد با اطمینان متوسط)، و آستکینوماب (شواهد با اطمینان بالا). با توجه به پیامدهای PASI 75 و ارزیابی جهانی پزشکی (PGA) 1/0 (یعنی 75% بهبودی و دستیابی به نمره PGA از 0 یا 1)، نتایج مربوط به نتایج PASI 90 بسیار مشابه بودند.
برای خطر اثرات جانبی جدی، تفاوت واضحی بین تمام داروهای سیستمیک در مقایسه با درمان پلاسبو وجود نداشت. متوترکسات دارای بهترین پروفایل ایمنی (بر اساس شواهد با اطمینان متوسط)، و پس از آن سیکلوسپورین (ciclosporin) (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، سرتولیزوماب (شواهد با اطمینان متوسط)، اینفلیکسیماب (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، آلفاسپت (شواهد با اطمینان پائین)، و استرهای فوماریک اسید (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، (تمام این درمان‌ها به جز برای سرتولیزوماب، اینفلیکسیماب (داروهای anti-TNF آلفا)، و آلفاسپت (کلاس‌بندی شده تحت «بیولوژیک‌های دیگر») درمان‌های متعارف هستند).
مهم‌ترین عوارض جانبی قلبی، عفونت‌های جدی، یا بدخیمی‌ها در هر دو گروه پلاسبو و مداخله گزارش شده بود. اما تعداد اثرات جانبی جدی بسیار کم بود، و نتیجه‌گیری‌های ما بر اساس شواهد با اطمینان پائین تا بسیار پائین (تقریبا بیش از نیمی از نتایج) یا متوسط هستند، به‌طوری که باید با احتیاط تفسیر شوند. موثرترین درمان‌ها (از لحاظ دستیابی به PASI 90) بالاترین تعداد اثرات جانبی گزارش شده را داشتند؛ آستکینوماب، اینفلیکسیماب، و سرتولیزوماب به نظر می‌رسد بهترین سازگاری را بین اثربخشی و اثرات جانبی دارد.
برای همه مطالعات، اطلاعات کمی درباره کیفیت زندگی ثبت شده بود؛ یک سوم از داروهای مطالعه شده، داده‌ای مربوط به کیفیت زندگی نداشت.
این مطالعه مروری چقدر به‌روزرسانی شده است؟
ما مطالعاتی را که تا دسامبر 2016 منتشر شده‌اند جست‌وجو کردیم.
هدف از این مطالعه مروری مقایسه داروهای سیستمیک مختلف (داروهای خوراکی یا تزریقی که در سراسر بدن کار می‌کنند) برای درمان پسوریازیس با پلاک مزمن در بزرگسالان (بالای 18 سال) است تا بدانیم کدام درمان ایمن‌ترین و موثرترین درمان برای پاک کردن پسوریازیس است. ما به دنبال کلاس‌بندی داروها بر اساس ایمنی آن‌ها و اینکه کدام یک به خوبی عمل می‌کنند هستیم تا به توسعه مسیر درمان برای افراد مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن کمک کنیم. ما تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم و 109 مطالعه یافتیم.
پیام‌های کلیدی
این نتایج نشان دادند که انتخاب درمان از کلاس داروهای بیولوژیک به نظر می‌رسد یکی از مؤثرترین داروهای سیستمیک برای دستیابی به نمره PASI پسوریازیس با پلاکت مزمن 90 (محیط پسوریازیس و شاخص شدت) باشد، که به بهبود 90% پسوریازیس از آغاز مطالعه انجامید. ما هیچ اختلاف معناداری را از نظر اثرات جانبی جدی (SAE) (یعنی عوارض جانبی جدی) نیافتیم. با این حال، از آن‌جایی که کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، ما نمی‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم.
برای برخی از این مداخلات، ما تعداد اندکی از مطالعات را یافتیم، بنابراین تحقیقات بیشتری باید انجام شود تا این داروهای سیستمیک به جای مقایسه با پلاسبو (یک ماده غیر فعال) (یک اثر علیه پلاسبو توسط شواهد با کیفیت بالا ایجاد شد)، به‌طور مستقیم با یکدیگر مقایسه شوند. علاوه بر این، مطالعات طولانی‌مدت برای ارائه شواهد بیشتر در مورد منفعت و ایمنی داروهای سیستمیک و مقایسه پروفایل ایمنی آن‌ها مورد نیاز هستند. در واقع، نتایج این مطالعه مروری محدود به درمان القایی هستند (یعنی پیامدها تا 24 هفته پس از اینکه شرکت‌کنندگان به گروه درمان خود اختصاص داده شد اندازه‌گیری شدند)، که گزینه درمانی مناسبی برای یک بیماری مزمن نیست.
ما اطمینان شواهد را که از بسیار پائین (عمدتا داروهای متعارف) تا بالا (عمدتا داروهای بیولوژیکی) رتبه‌بندی شدند مورد ارزیابی قرار دادیم. ما اطمینان شواهد را با توجه به خطر سوگیری (نگرانی در مورد روش‌های مطالعه) و پس از آن به دلیل نتایج متناقض یا عدم دقت (عدم قطعیت) کاهش دادیم.
چه چیزی در این مطالعه مروری بررسی شد؟
پسوریازیس با تکه‌های قرمز روی پوست، پوسته‌پوسته شده پوشیده شده با فلس‌ها (به نام پلاک) یا اثرات التهابی دیگری که روی پوست یا مفاصل، یا هر دو دیده می‌شود تشخیص داده می‌شود. پسوریازیس ناشی از واکنش غیر طبیعی سیستم ایمنی بدن افرادی است که ممکن است دارای سابقه ژنتیکی نسبت به این بیماری باشند.
تقریبا 2% از جمعیت پسوریازیس دارند، و 90% از این افراد پسوریازیس با پلاک دارند. حدود 10 تا 20 درصد از افراد مبتلا به پسوریازیس با پلاک مزمن نیاز به درمان‌های سیستمیک دارند. پسوریازیس بر کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارد، از جمله زندگی روانی اجتماعی فرد.
ما 19 داروی سیستمیک را از طریق شناسایی مطالعاتی که به مقایسه یک یا بیشتر از این داروها با پلاسبو یا با داروی دیگر برای درمان اشکال متوسط تا شدید پسوریازیس با پلاک در بزرگسالانی که در هر یک از مراحل درمان بودند پرداختند، مقایسه کردیم. داروهایی که ما ارزیابی کردیم درمان‌های سیستمیک متعارف (گروه‌های مختلفی از درمان‌ها که قدیمی‌ترین درمان‌های پسوریازیس هستند)، بیولوژیک‌ها (درمان‌هایی که از مواد ساخته شده از موجودات زنده، یا نسخه‌های مصنوعی، برای مورد هدف قرار دادن سیستم ایمنی بدن استفاده می‌کنند)، و مولکول‌های کوچک (که مولکول‌های داخل سلول‌های ایمنی را تحت تاثیر قرار می‌دهد) بودند.
ما مطالعاتی را انتخاب کردیم که شرکت‌کنندگان آن‌ها ممکن است آرتریت پسوریاتیک نیز داشته باشند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از دستیابی به PASI 90 و هر گونه اثرات جانبی جدی که تصور می‌شد با داروها مرتبط باشد.
ما تمام مطالعات را ترکیب کردیم تا اجازه تجزیه‌و‌تحلیل غیر مستقیم درمان‌ها را داشته باشیم، بنابراین ما می‌توانیم آن‌ها را با یکدیگر مقایسه کنیم (متا آنالیز شبکه‌ای).
نتایج اصلی این مطالعه مروری چیست؟
109 مطالعه 26882 فرد (تمام افراد در بیمارستان به کار گرفته شدند) مبتلا به پسوریازیس متوسط تا شدید به کار گرفتند: 26902 مرد و 12384 زن؛ میانگین کلی 44 سال بود؛ میانگین کلی نمره PASI در ابتدای مطالعه 20 بود (محدوده: 9.5 تا 39)، که نشان دهنده سطح بالای شدت بیماری است. اکثر مطالعات (73 = n) داروی سیستمیک را با درمان پلاسبو مقایسه کردند، در مجموع 25 کارآزمایی درمان‌های سیستماتیک را با درمان‌های سیستماتیک دیگر، و 11 کارآزمایی، درمان‌های سیستماتیک را با درمان‌های سیستمیک دیگر و پلاسبو مقایسه کردند. اکثر مطالعات کوتاه‌مدت بوده، و در مجموع، 86 کارآزمایی چندمرکزی بودند (2 تا 231 مرکز).
پیامدهای ارائه شده در اینجا 12 تا 16 هفته پس از اینکه شرکت‌کنندگان مطالعه تصادفی‌سازی شدند اندازه‌گیری شدند.
نتایج نشان داد که در مقایسه با پلاسبو، تمام درمان‌ها (در گروه‌بندی‌های زیر مورد ارزیابی قرار گرفتند: anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا (یعنی درمان‌های شناخته شده به نام بیولوژیک)؛ درمان‌های مولکول-کوچک، بیولوژیک‌های دیگر، و عوامل سیستمیک متعارف) هنگامی که با استفاده از یک شاخص که نیاز به 90% بهبودی داشت (PASI 90) اندازه‌گیری شد برای درمان پسوریازیس موثرتر بود.
در رابطه با پیامد مشابه (PASI 90)، درمان‌های بیولوژیک anti-IL17 ،anti-IL12/23 ،anti-IL23، و anti-TNF آلفا به‌نظر می‌رسد که بهتر از مولکول-کوچک و عوامل سیستمیک متعارف عمل می‌کنند؛ و مولکول‌های کوچک با پیامدهای بهتری در مقایسه با عوامل سیستمیک متعارف همراه بود (IL ترکیبی از اینترلوکین است، TNF یک فاکتور اختصاری برای نکروز تومور است - هر دو یک نوع سیتوکین هستند. یک سیتوکین بر رفتار سلول تأثیر می‌گذارد).
با توجه به داروهای فردی، هنگامی که دوباره توانایی رسیدن به PASI 90 ارزیابی شد، تمام داروهای anti-IL17 و guselkumab (یک داروی anti-IL23) بیشتر از داروهای اینفلیکسیماب anti-TNF آلفا، آدالیموماب، و اتانرسپت موثر بودند، اما سرتولیزوماب موثر نبود. آستکینوماب (یک داروی IL-12/-23) بهتر از اتانرسپت بود. تفاوت واضحی بین اینفلیکسیماب، آدالیموماب و اتانرسپت وجود نداشت. توفاسیتینیب (یک مولکول کوچک) برتر از متوترکسات (یک عامل سیستمیک متعارف) بود، و تفاوت بین مولکول‌های کوچک دیگر و داروهای متعارف وجود نداشت.
در مقابل پلاسبو، 6 داروی بیولوژیک در پاکسازی جراحات پسوریازیس بهتر عمل کردند. این داروها به شرح زیر کلاس‌بندی شدند (در ابتدا موثرترین): ایکسیکیزوماب، سکوکینوماب (هر دو بر اساس شواهد با اطمینان بالا)، برودالوماب، guselkumab، سرتولیزوماب (همگی بر پایه شواهد با اطمینان متوسط)، و آستکینوماب (شواهد با اطمینان بالا). با توجه به پیامدهای PASI 75 و ارزیابی جهانی پزشکی (PGA) 1/0 (یعنی 75% بهبودی و دستیابی به نمره PGA از 0 یا 1)، نتایج مربوط به نتایج PASI 90 بسیار مشابه بودند.
برای خطر اثرات جانبی جدی، تفاوت واضحی بین تمام داروهای سیستمیک در مقایسه با درمان پلاسبو وجود نداشت. متوترکسات دارای بهترین پروفایل ایمنی (بر اساس شواهد با اطمینان متوسط)، و پس از آن سیکلوسپورین (ciclosporin) (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، سرتولیزوماب (شواهد با اطمینان متوسط)، اینفلیکسیماب (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، آلفاسپت (شواهد با اطمینان پائین)، و استرهای فوماریک اسید (شواهد با اطمینان بسیار پائین)، (تمام این درمان‌ها به جز برای سرتولیزوماب، اینفلیکسیماب (داروهای anti-TNF آلفا)، و آلفاسپت (کلاس‌بندی شده تحت «بیولوژیک‌های دیگر») درمان‌های متعارف هستند).
مهم‌ترین عوارض جانبی قلبی، عفونت‌های جدی، یا بدخیمی‌ها در هر دو گروه پلاسبو و مداخله گزارش شده بود. اما تعداد اثرات جانبی جدی بسیار کم بود، و نتیجه‌گیری‌های ما بر اساس شواهد با اطمینان پائین تا بسیار پائین (تقریبا بیش از نیمی از نتایج) یا متوسط هستند، به‌طوری که باید با احتیاط تفسیر شوند. موثرترین درمان‌ها (از لحاظ دستیابی به PASI 90) بالاترین تعداد اثرات جانبی گزارش شده را داشتند؛ آستکینوماب، اینفلیکسیماب، و سرتولیزوماب به نظر می‌رسد بهترین سازگاری را بین اثربخشی و اثرات جانبی دارد.
برای همه مطالعات، اطلاعات کمی درباره کیفیت زندگی ثبت شده بود؛ یک سوم از داروهای مطالعه شده، داده‌ای مربوط به کیفیت زندگی نداشت.
این مطالعه مروری چقدر به‌روزرسانی شده است؟
ما مطالعاتی را که تا دسامبر 2016 منتشر شده‌اند جست‌وجو کردیم.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Skin Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/9/11 | انتشار: 1396/10/1
