بین 40% تا 70% از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان (treatment‐resistant schizophrenia)، علی‌رغم سطوح کافی دارو در خون، به کلوزاپین (clozapine) پاسخ نمی‌دهند. برای این افراد، تعدادی استراتژی درمانی معرفی شده، از جمله تجویز داروی دوم آنتی‌سایکوتیک در ترکیب با کلوزاپین.

تعیین تاثیرات بالینی استراتژی‌های مختلف ترکیبی کلوزاپین با داروهای آنتی‌سایکوتیک در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی مقاوم به درمان هم از لحاظ اثربخشی و هم از لحاظ تحمل‌پذیری.

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه‐محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (تا 28 آگوست 2015) و MEDLINE (نوامبر 2008) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شناسایی شده را بررسی کردیم. برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر برای اولین نسخه این مرور، با شرکت‌های داروسازی نیز تماس گرفتیم.

فقط RCTهایی را وارد کردیم که افراد هر دو جنس، 18 ساله و بالاتر، با تشخیص اسکیزوفرنی مقاوم به درمان (یا اختلالات مرتبط) را بررسی کردند و به مقایسه کلوزاپین به همراه داروی آنتی‌سایکوتیک دیگر با کلوزاپین به همراه داروی آنتی‌سایکوتیک مختلف پرداختند.

داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای داده‌های دو‐حالتی، با استفاده از متاآنالیز اثرات‐تصادفی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CI) را بر مبنای قصد درمان (intention‐to‐treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) و 95% CIهای آنها را محاسبه کردیم. برای ایجاد جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» و ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای مطالعات وارد شده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.

دو مطالعه دیگر را با 169 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. این مرور اکنون پنج مطالعه را با 309 شرکت‌کننده وارد کرده است. کیفیت شواهد پائین بود، و با توجه به درجه بالای ناهمگونی بین مطالعات، قادر به انجام متاآنالیز رسمی برای افزایش قدرت آماری نبودیم. برای این نسخه به‌روز، هفت پیامد اصلی مطلوب را مشخص کردیم: پاسخ بالینی در شرایط روانی (پاسخ بالینی قابل توجه، میانگین نمره/تغییر در شرایط روانی)، پاسخ بالینی در شرایط کلی (میانگین نمره/تغییر در شرایط کلی)، افزایش وزن، ترک زودهنگام مطالعه (مقبولیت درمان)، پیامدهای استفاده از خدمات (روزهای بستری شده در بیمارستان یا پذیرش در بیمارستان) و کیفیت زندگی. تفاوت معنی‌دار کمی میان استراتژی‌های ترکیبی کلوزاپین برای شرایط کلی و روانی یافتیم (پاسخ و تغییر مهم بالینی)، و داده‌های مربوط به خروج از مطالعه و افزایش وزن وجود داشت. هیچ داده‌ای در مورد استفاده از خدمات و کیفیت زندگی نیافتیم. کلوزاپین به علاوه آریپیپرازول (aripiprazole) در برابر کلوزاپین به همراه هالوپریدول (haloperidol) تفاوت طولانی‌مدت معنی‌داری بین استراتژی‌های ترکیبی آریپیپرازول و هالوپریدول در تغییر حالت روانی وجود نداشت (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: 0.90؛ 95% CI؛ 4.38‐ تا 6.18؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ داده‌ای مربوط به عوارض جانبی افزایش وزن وجود نداشت اما برای عوارض جانبی اندازه‌گیری شده با LUNSERS در 12 هفته (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: ‐4.90؛ 95% CI؛ 8.48‐ تا 1.32‐) و 24 هفته (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: ‐4.90؛ 95% CI؛ 8.25‐ تا 1.55‐) برای آریپیپرازول یک مزیت وجود داشت اما در 52 هفته مزیتی وجود نداشت (1 RCT؛ 105 = n؛ MD: ‐4.80؛ 95% CI؛ 9.79‐ تا 0.19). تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در هر گروه در همان ابتدا از مطالعه خارج شدند (1 RCT؛ 106 = n؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

کلوزاپین به علاوه آمی‌سولپراید (amisulpride) در برابر کلوزاپین به همراه کوئتیاپین (quetiapine)

یک مطالعه مزیت معنی‌داری را برای تجویز آمی‌سولپراید نسبت به کوئتیاپین در کوتاه‐مدت برای هر دو تغییر در شرایط کلی (برداشت بالینی کلی (Clinical Global Impression; CGI): 1 RCT؛ 50 = n؛ MD: ‐0.90؛ 95% CI؛ 1.38‐ تا 0.42‐؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرایط روانی (مقیاس رتبه‌بندی روانپزشکی کوتاه (Brief Psychiatric Rating Scale; BPRS): 1 RCT؛ 50 = n؛ MD: ‐4.00؛ 95% CI؛ 5.86‐ تا 2.14‐؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان داد. تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در هر گروه در ابتدا مطالعه را ترک کردند (1 RCT؛ 56 = n؛ RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

کلوزاپین به علاوه ریسپریدون (risperidone) در برابر کلوزاپین به علاوه سولپیرید (sulpiride)

تفاوتی بین ریسپریدون و سولپیرید برای پاسخ بالینی معنی‌دار وجود نداشت، که در این مطالعه 20% تا 50% کاهش در مقیاس سندرم مثبت و منفی (Positive and Negative Syndrome Scale; PANSS) شناسایی شد (1 RCT؛ 60 = n؛ RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.68؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نتایج دوپهلوی مشابهی برای افزایش وزن (1 RCT؛ 60 = n؛ RR: 0.40؛ 95% CI: 0.08 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شرایط روانی (PANSS کلی: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: ‐2.28؛ 95% CI؛ 7.41‐ تا 2.85؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود داشت. هیچ کس مطالعه را در ابتدای آن ترک نکرد.

کلوزاپین به علاوه ریسپریدون در برابر کلوزاپین به علاوه زیپراسیدون (ziprasidone)

هیچ تفاوتی بین ریسپریدون و زیپراسیدون برای پاسخ بالینی معنی‌دار (1 RCT؛ 24 = n؛ RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.28 تا 2.27؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در نمره CGI‐II در حالت کلی (1 RCT؛ 22 = n؛ MD: ‐0.30؛ 95% CI؛ 0.82‐ تا 0.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تغییر در نمره کل PANSS؛ (1 RCT؛ 16 = n؛ MD: 1.00؛ 95% CI؛ 7.91‐ تا 9.91؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ترک در ابتدای مطالعه (1 RCT؛ 24 = n؛ RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.73 تا 3.49؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.

کلوزاپین به همراه زیپراسیدون در برابر کلوزاپین به همراه کوئتیاپین

یک مطالعه در میان‐مدت، یک تاثیر عالی برای زیپراسیدون ترکیبی در مقایسه با کوئتیاپین ترکیبی برای پاسخ بالینی معنی‌دار در وضعیت روانی (بیش از 50% کاهش در PANSS کلی: 1 RCT؛ 63 = n؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.81؛ شواهد با کیفیت پائین)، شرایط کلی (نمره شدت CGI: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: ‐0.70؛ 95% CI؛ 1.18‐ تا 0.22‐؛ شواهد با کیفیت پائین) و شرایط روانی (PANSS کلی: 1 RCT؛ 60 = n؛ MD: ‐12.30؛ 95% CI؛ 22.43‐ تا 2.17‐ ؛ شواهد با کیفیت پائین) یافت. هیچ تاثیری برای ترک در اوایل مطالعه وجود نداشت (1 RCT؛ 63 = n؛ RR: 0.52؛ CI؛ 0.05 تا 5.41؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

قابلیت اطمینان نتایج به دست آمده از این مرور محدود بوده و کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین است. علاوه بر این، با توجه به تعداد محدود مطالعات وارد شده، قادر به انجام متاآنالیز (meta‐analysis) رسمی نبودیم. در نتیجه، هرگونه نتیجه‌گیری بر اساس این یافته‌ها، بر اساس تک RCTهای کوچک با خطر بالای خطای نوع II استوار است. انجام RCTهای به درستی انجام شده با توان آزمون کافی مورد نیاز هستند. نویسندگان کارآزمایی‌های آینده باید تلاش کنند تا پیامدهای مهم بیمار را مانند کیفیت زندگی، هم‌چنین پاسخ بالینی و عوارض جانبی اندازه‌گیری کنند.