جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Cheryl Chooi, Julia J Cox, Richard S Lumb, Philippa Middleton, Mark Chemali, Richard S Emmett, et al . Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1383-fa.html
پیشینه
هیپوتانسیون مادر (Maternal hypotension) شایع‌ترین عارضه بی‌حسی اسپاینال (spinal anaesthesia) در عمل سزارین است. هیپوتانسیون ممکن است با حالت تهوع یا استفراغ همراه باشد و ممکن است خطرات جدی برای مادر (عدم هوشیاری (unconsciousness)، آسپیراسیون ریوی (pulmonary aspiration)) و نوزاد (هیپوکسی (hypoxia)، اسیدوز (acidosis)، آسیب عصبی (neurological injury)) ایجاد کند.
اهداف
ارزیابی اثرات مداخلات پیشگیرانه برای هیپوتانسیون پس از بی‌حسی اسپاینال در عمل سزارین.
روش های جستجو
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بارداری و زایمان در کاکرین (9 آگوست 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده، از جمله متون کامل و خلاصه مقالات، مقایسه مداخلات با پلاسبو یا درمان جایگزین برای جلوگیری از هیپوتانسیون در زنانی که عمل سزارین بی‌حسی اسپاینال داشتند. ما مطالعاتی را که در آن‌ها هیپوتانسیون یک مقیاس اندازه‌گیری پیامد نبود، حذف کردیم.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل کیفیت مطالعه را ارزیابی کرده و داده‌ها را از مطالعات واجد شرایط استخراج کردند. ما جدول‌های «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) گزارش کردیم.
نتایج اصلی
ما 126 مطالعه را شامل 9565 شرکت‌کننده انتخاب کردیم. مداخلات فقط از هیپوتانسیون مادر پس از بی‌حسی اسپاینال جلوگیری کرد، و ما مداخلاتی را حذف کردیم که درمان فعال را در نظر گرفته بودند. تمام مطالعات انتخاب‌شده پیامد اولیه مطالعه مروری را گزارش کردند. در بین 49 مقایسه، ما سه گروه مداخله را شناسایی کردیم: مایعات داخل وریدی، مداخلات دارویی، و مداخلات فیزیکی. نویسندگان اثرات جانبی جدی مربوط به هر یک از مداخلات بررسی‌شده را گزارش نکردند. اکثر کارآزمایی‌ها هیپوتانسیون نیازمند مداخله و نمره آپگار (Apgar score) کمتر از 8 را در دقیقه 5 به‌عنوان تنها پیامد گزارش کردند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها در مقایسه‌هایی که ما توصیف کردیم، پذیرش را در بخش مراقبت ویژه نوزادان گزارش نکردند.
کریستالوئید (Crystalloid) در مقابل کنترل (بدون مایعات)
در گروه کریستالوئید در مقایسه با گروه بدون مایعات، زنان کمتری دچار هیپوتانسیون شدند (متوسط خطر نسبی (RR): 0.84؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 0.98؛ 370 زن؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). از نظر تعداد زنان دارای حالت تهوع و استفراغ، تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت (متوسط RR: 0.19؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 3.91؛1 مطالعه؛ 69 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ‌یک ازگروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار کمتر از 8 در دقیقه 5 نداشت (60 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین).
کلوئید (Colloid) در مقابل کریستالوئید
در مقایسه با گروه کریستالوئید، زنان کمتری در گروه کلوئید دچار هیپوتانسیون شدند (متوسط RR: 0.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.80؛ 2105 زن؛ 28 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر هیپوتانسیون مادر که به مداخله نیاز دارد (متوسط RR: 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 4.46؛ 3 مطالعه، 327 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، برادی‌کاردی (bradycardia) مادر که به مداخله نیاز دارد (متوسط RR: 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 1.79؛6 مطالعه؛ 509 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، حالت تهوع و / یا استفراغ (متوسط RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.13؛ 15 مطالعه؛ 1154 زن؛ 37% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اسیدوز نوزادی (neonatal acidosis) (متوسط RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 4.52؛ 6 مطالعه؛ 678 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمره آپگار کمتر از 8 در دقیقه 5 (متوسط RR: 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 2.05؛ 11 مطالعه؛ 826 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت.
افدرین (Ephedrine) در مقابل فنیل‌افرین (phenylephrine)
تفاوت‌های بارزی بین گروه‌های افدرین و فنیل‌افرین در جلوگیری از هیپوتانسیون (متوسط RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.18؛ 401 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیپرتانسیون (hypertension) مادر (متوسط RR: 1.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 4.16؛ 2 مطالعه، 118 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. میزان برادی‌کاردی در گروه افدرین پائین‌تر بود (متوسط RR: 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 0.64؛ 5 مطالعه؛ 304 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). از نظر تعداد زنان دارای حالت تهوع و / یا استفراغ (متوسط RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.49؛ 4 مطالعه؛ 204 زن؛ 37% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نوزادان مبتلا به اسیدوز نوزادی (متوسط RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 12.00؛ 3 مطالعه؛ 175 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوت بارزی وجود نداشت. در هیچ‌یک ازگروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار کمتر از 8 در دقیقه 5 نداشت (321 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین).
اندانسترون (Ondansetron) در مقابل کنترل
به‌منظور جلوگیری از هیپوتانسیون نیازمند درمان (متوسط RR: 0.67؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 0.83؛ 740 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، برادی‌کاردی نیازمند درمان (متوسط RR: 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.28 تا 0.87؛ 740 زن؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، حالت تهوع و / یا استفراغ (متوسط RR: 0.35؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.51؛ 653 زن؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) تجویز اندانسترون موثرتر از کنترل (پلاسبوی سالین) بود. از نظر میزان اسیدوز نوزادی (متوسط RR: 0.48؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 5.09؛ 134 نوزاد؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمرات آپگار کمتر از 8 در دقیقه 5 (284 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت.
فشردن اندام تحتانی در مقابل کنترل
فشردن اندام تحتانی برای جلوگیری از هیپوتانسیون مؤثرتر از کنترل بود (متوسط RR: 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 0.78؛ 11 مطالعه؛ 705 زن؛ 65% = I2؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر میزان برادی‌کاردی (متوسط RR: 0.63؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 3.56؛ 1 مطالعه؛ 74 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا حالت تهوع و / یا استفراغ (متوسط RR: 0.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.27؛ 4 مطالعه؛ 276 زن؛ 32% = I2، شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت. در هیچ‌یک ازگروه‌ها، هیچ نوزادی نمره آپگار کمتر از 8 در دقیقه 5 نداشت (130 نوزاد، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
راه رفتن در مقابل دراز کشیدن
از نظر زنان مبتلا به هیپوتانسیون نیازمند درمان تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت (متوسط RR: 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 1.21؛ 1 مطالعه؛ 37 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بسیاری از مطالعات انتخاب‌شده اطلاعات کمی گزارش کردند یا اطلاعاتی گزارش نکردند تا امکان ارزیابی خطر سوگیری (Bias) آن‌ها را فراهم کند، و در نتیجه توانایی ما برای نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار محدود بود. ارزیابی GRADE از کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین بود. ما به دلیل محدودیت در طراحی مطالعه، عدم دقت، و غیر مستقیم بودن، جایگاه شواهد را تنزل دادیم؛ اغلب مطالعات فقط زنان برنامه‌ریزی شده را برای عمل سزارین انتخابی ارزیابی کردند.
اعتبار بیرونی آن‌ها نیز نیاز به بررسی دارد. خوانندگان باید در مورد استفاده از کلوئیدها در این زمینه با توجه به اثرات جانبی جدی بالقوه مانند آلرژی و نارسایی کلیه مرتبط با تجویز آن‌ها سوال کنند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در حالی که مداخلاتی مانند کریستالوئید، کلوئید، افدرین، فنیل‌افرین، اندانسترون، یا فشردن قسمت پائین پا می‌توانند بروز هیپوتانسیون را کاهش دهند، هیچ‌کدام از آن‌ها حذف نیاز به درمان هیپوتانسیون مادر را در برخی از زنان نشان ندادند. به علت تعداد کم زنان مورد مطالعه، ما نمی‌توانیم درمورد اثرات جانبی نادر مرتبط با استفاده از مداخلات (به عنوان مثال کلوئیدها) نتیجه‌گیری کنیم.
خلاصه به زبان ساده
تکنیک‌های پیشگیری از کاهش فشارخون در طول بی‌حسی اسپاینال در عمل سزارین
موضوع چیست؟
بی‌حسی اسپاینال یک تکنیک معمول برای زایمان سزارین است که در آن مادر می‌تواند در زمان زایمان و تولد نوزاد بیدار باشد و معمولا بعد از آن نیز راحت باشد. علاوه بر این، این تکنیک از خطرات بی‌هوشی عمومی جلوگیری می‌کند. شایع‌ترین اثر جانبی بی‌حسی اسپاینال کاهش فشارخون (هیپوتانسیون) است.
این مطالعه شواهد مربوط به پیشگیری از هیپوتانسیون ناشی از بی‌حسی اسپاینال را در زایمان سزارین مرور می‌کند.

چرا این موضوع مهم است؟
هیپوتانسیون ناشی از بی‌حسی اسپاینال در زایمان سزارین اغلب اتفاق می‌افتد. وقتی هیپوتانسیون رخ می‌دهد، ممکن است مادر احساس ضعف یا تهوع داشته و ممکن است استفراغ کند. اگر فشارخون او بیش از حد پائین باشد، هم مادر دچار خطرات جدی می‌شود (مانند از دست دادن هوشیاری)، و هم نوزاد (مانند کمبود اکسیژن و آسیب مغزی). با استفاده از تجویز مایعات داخل وریدی، دادن داروها (مانند افدرین، فنیل‌افرین و اندانسترون)، فشردن پا، دراز کشیدن یا راه رفتن مادر قبل از بی‌حسی اسپاینال، ممکن است از هیپوتانسیون جلوگیری شود.

ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
ما در آگوست 2016 شواهد را جست‌وجو کردیم و در مجموع 126 مطالعه را شامل 9565 زن یافتیم. مطالعات انتخاب شده 49 مقایسه مختلف را مورد بررسی قرار دادند، که ما آن‌ها را به 3 گروه تقسیم کردیم: درمان با مایع داخل وریدی، داروها، و روش‌های فیزیکی. در این‌جا ما نتایج 6 مقایسه اصلی را توصیف می‌کنیم (کریستالوئید در مقابل کنترل، کلوئید در مقابل کریستالوئید، افدرین در مقابل فنیل‌افرین، اندانسترون در مقابل کنترل، فشردن پا در مقابل کنترل، راه رفتن در مقابل دراز کشیدن).
مایع درمانی (کریستالوئید در مقابل کنترل، کلوئید در مقابل کریستالوئید)
مشخص نیست که آیا کریستالوئیدها از هیپوتانسیون پیشگیری می‌کنند یا خیر زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. دادن کلوئیدها به جای کریستالوئیدها ممکن است به این معنی باشد که زنان کمتری پس از داشتن بی‌حسی اسپاینال فشارخون پائین دارند.
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که در جلوگیری از ضربان قلب پائین مادر (برادی‌کاردی)، فشارخون بالا، حالت تهوع و استفراغ، اسیدوز نوزادی، یا نمرات آپگار پائین، کریستالوئید بهتر است یا کلوئید. اینکه زنان کریستالوئیدها را دریافت کردند یا هیچ مایعی دریافت نکردند بر تعداد زنانی که دچار حالت تهوع و / یا استفراغ شدند، تاثیر نگذاشت.
داروها (افدرین در مقابل فنیل‌افرین، اندانسترون در مقابل کنترل)
میزان برادی‌کاردی کمتری در زنان دریافت‌کننده افدرین در مقابل فنیل‌افرین، و میزان برادی‌کاردی کمتری با اندانسترون در مقابل عدم استفاده از اندانسترون رخ داد، اما شواهد دارای کیفیت پائین هستند. اندانسترون ممکن است از فشارخون پائین و حالت تهوع / استفراغ جلوگیری کند؛ اما در اسیدوز نوزادی یا نمرات آپگار پائین تفاوت کمی ایجاد می‌کند یا تفاوتی ایجاد نمی‌کند. از نظر فشارخون پائین یا بالا، حالت تهوع و استفراغ، اسیدوز نوزادی، یا نمرات آپگار بین افدرین و فنیل‌افرین تفاوت کمی وجود داشت. به دلیل وجود شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پایین ما نمی‌توانیم به این نتایج اطمینان داشته باشیم.
روش‌های فیزیکی (فشردن پا در برابر کنترل، راه رفتن در مقابل دراز کشیدن)
مشخص نیست که آیا فشردن پا در مقایسه با عدم استفاده از فشردن پا تعداد زنان مبتلا به هیپوتانسیون را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است. به‌همین ترتیب، ما نمی‌توانیم در مورد اینکه آیا فشردن پا در زنانی که دچار برادی‌کاردی یا حالت تهوع و استفراغ می‌شوند، یا در نمرات آپگار نوزادان تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر، مطمئن باشیم. همچنین مشخص نیست که آیا راه رفتن یا دراز کشیدن قبل از بی‌حسی اسپاینال فشارخون پائین را کاهش می‌دهد یا خیر.

این به چه معناست؟
ما دریافتیم که هیچ روش واحدی به‌طور کامل از هیپوتانسیون در زنان دریافت‌کننده بی‌حسی اسپاینال در هنگام زایمان سزارین جلوگیری نمی‌کند. تجویز مایعات داخل وریدی یا داروهای خاص، و فشردن پاها با استفاده از باند، جوراب، یا دستگاه‌های بادی ممکن است بروز هیپوتانسیون را کاهش دهند. با توجه به اینکه، ما کیفیت این شواهد را پائین یا بسیار پائین یافتیم، برای استفاده از این مداخلات بالینی مرتبط، به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی، هنوز مطالعات بزرگ، و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
پژوهش‌های آینده در این زمینه می‌توانند بر ترکیب این استراتژی‌های موثر یا بر استراتژی‌های خلاقانه جدید تمرکز کنند.

(829 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (56 دریافت)    

پذیرش: 1395/5/19 | انتشار: 1396/5/13