جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Joshua P Vogel, Alfred O Osoti, Anthony J Kelly, Stefania Livio, Jane E Norman, Zarko Alfirevic. Pharmacological and mechanical interventions for labour induction in outpatient settings. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1376-fa.html
پیشینه
القای لیبر به دلایل مختلف و با استفاده از روش‌های مختلف انجام می‌شود. برای زنان دارای خطر کم عوارض حاملگی، برخی از روش‌های القای لیبر یا آماده‌سازی گردن رحم ممکن است برای استفاده در شرایط سرپایی مناسب باشد.
اهداف
بررسی مداخلات فارماکولوژیک و مکانیکی برای القای لیبر یا آماده‌سازی گردن رحم در شرایط سرپایی از لحاظ اثربخشی، رضایت مادر، هزینه‌های خدمات مراقبت‌های بهداشتی، و در صورت وجود اطلاعات، ایمنی.
روش های جستجو
ما ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را انتخاب کردیم که به بررسی آماده‌سازی گردن رحم در بیماران سرپایی یا القای لیبر با عوامل فاماکولوژیکی یا روش‌های مکانیکی پرداختند. کارآزمایی‌ها خوشه‌ای برای ورود مناسب بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل به بررسی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و خطر سوگیری (Bias) پرداختند، داده‌ها را استخراج و دقت آن‌ها را کنترل کردند. ما شواهد را با استفاده از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
این مطالعه مروری به‌روزرسانی شده 34 مطالعه را درباره 11 روش متفاوت برای القای لیبر با 5003 زن تصادفی شده انتخاب کرد، که در آن‌ها زنان در خانه درمان شدند یا بعد از درمان اولیه و مانیتورینگ در بیمارستان به خانه فرستاده شدند.
مطالعات، پروستاگلاندین E2 (prostaglandin E2) واژینال و اینتراسرویکال (intracervical)، میزوپروستول (misoprostol) واژینال و خوراکی، ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)، میفه‌پریستون (mifepristone)، استروژن‌ها (oestrogens)، آمنیوتومی (amniotomy) و طب سوزنی (acupuncture)، را با پلاسبو، عدم درمان، یا مراقبت معمول مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی زنان سالم را با حاملگی ترم به‌کار گرفتند. خطر سوگیری اغلب پائین یا نامشخص بود، با این وجود، در 16 کارآزمایی کورسازی نامشخص بود یا انجام نشده بود. به‌طور کلی، داده‌های محدودی در مورد پیامدهای اصلی و اضافی این مطالعه مروری در دسترس بود. کیفیت شواهد پائین تا متوسط درجه‌بندی شدند.
PGE2 واژینال در مقابل مدیریت انتظاری یا پلاسبو (5 مطالعه)
با این حال، زنان کمتری در گروه PGE2 واژینال نیاز به القای عوامل اضافی برای القای لیبر داشتند، اما فواصل اطمینان گسترده بودند (خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.99؛ 150 زن؛ 2 کارآزمایی). تفاوت واضحی بین گروه‌ها در تحریک بیش از حد رحم (با یا بدون تغییرات ضربان قلب جنین (FHR)) (RR: 3.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 22.24؛ 244 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، عمل سزارین (RR: 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 1.31؛ 288 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) (RR: 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 1.03؛ 230 نوزاد؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
هیچ اطلاعاتی در مورد زایمان واژینال در 24، 48 یا 72 ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی یا رضایت مادر یا مراقبت وجود نداشت. موربیدیتی جدی مادری و نوزادی یا مرگ گزارش نشده بود.
PGE2 اینتراسرویکال در مقابل مدیریت انتظاری یا پلاسبو (7 مطالعه)
تفاوت واضحی بین زنان دریافت‌کننده PGE2 اینتراسرویکال و عدم درمان یا پلاسبو از نظر نیاز به عوامل القای اضافی (RR: 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.32؛ 445 زن؛ 3 مطالعه)، نداشتن زایمان واژینال در 48 تا 72 ساعت (RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.02؛ 43 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، تحریک بیش از حد رحم (با تغییرات FHR) (RR: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.63 تا 11.25؛ 488 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، عمل سزارین (RR: 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.12؛ 674 زن؛ 7 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا بستری نوزادان در NICU (RR: 1.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 6.05؛ 215 نوزاد؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. پارگی رحم در گروه PGE2 یا گروه پلاسبو وجود نداشت.
هیچ اطلاعاتی در مورد عدم دستیابی به زایمان واژینال در 24 ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقبت، یا موربیدیتی جدی یا موربیدیتی نوزادی یا مرگ پری‌ناتال وجود نداشت.
میزوپروستول واژینال در مقابل پلاسبو (4 مطالعه)
یک مطالعه کوچک نرخ مرگ پری‌ناتال را بدون وجود تفاوت واضح بین گروه‌ها گزارش کرد؛ در گروه درمان مرگ وجود نداشت در مقایسه یک نوزاد مرده (دلیل گزارش نشد) در گروه کنترل بود (RR: 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 8.14؛ 77 نوزاد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
تفاوت واضحی میان گروه‌ها در میزان تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR (RR: 1.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 9.00؛ 265 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پایئن)، عمل سزارین (RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.46؛ 325 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و نوزادان بستری شده در NICU (RR: 0.89؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.47؛ 325 نوزاد؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
هیچ اطلاعاتی در مورد نداشتن زایمان واژینال در 24، 48 یا 72 ساعت، نیاز به عوامل القای بیشتر، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقبت، موربیدیتی جدی مادر یا موربیدیتی نوزادی دیگر یا مرگ وجود نداشت.
تفاوت‌های مهمی برای مقایسه‌های دیگر یافت نشد. 1 مطالعه کوچک نشان داد زنانی که میزوپروستول خوراکی دریافت کردند؛ بیشتر احتمال داشت که در 24 ساعت زایمان کنند (RR: 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 0.86؛ 87 زن؛ 1 مطالعه) و کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.97؛ 127 زن؛ 2 مطالعه). زنان دریافت کننده میفه‌پریستون نیز کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 0.95؛ 311 زن؛ 4 مطالعه؛ 74% = I2)؛ با این حال، به دلیل ناهمگونی بالا، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. 1 کارآزمایی هم طب سوزنی و هم آمنیوتومی سرپایی را انتخاب کرد، اما پیامدهای کمتری مربوط به مطالعه مروری گزارش شد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
القای لیبر در شرایط سرپایی، امکان‌پذیر به‌نظر می‌رسد و عوارض جانبی مهم به‌نظر نادر هستند؛ اما به‌طور کلی شواهد کافی برای شناسایی تفاوت‌ها وجود ندارد. شواهد محکمی وجود نداشت که نشان دهد عوامل استفاده‌شده برای القای لیبر در شرایط سرپایی بر سلامت مادری یا نوزادی تاثیر داشت (مثبت یا منفی). شواهدی وجود داشت که نشان دهد در مقایسه پلاسبو یا عدم درمان، عوامل القایی به‌کار گرفته‌شده به‌صورت سرپایی نیاز به مداخلات بیشتر را برای القای لیبر کاهش دادند و فاصله‌ را از مداخله تا زایمان کوتاه کردند.
ما شواهد کافی برای دانستن اینکه کدام روش‌های القایی توسط زنان ترجیح داده می‌شوند، کدام مداخلات برای استفاده در شرایط سرپایی، یا برای اثربخشی هزینه‌های آن‌ها موثرتر و ایمن‌تر هستند؛ در اختیار نداریم. مطالعات بیشتری که در آن‌ها پروتکل‌های سرپایی مختلف متناسب برای زنان به صورت سر‌به‌سر (head-to-head) مقایسه شوند، مورد نیاز هستند. به عنوان بخشی از این کار، باید با زنان در مورد اینکه چه نوع مدیریتی (روشی) را ترجیح خواهند داد مشاوره انجام گیرد.
خلاصه به زبان ساده
مداخلات دارویی و مکانیکی برای القای لیبر در شرایط سرپایی
موضوع چیست؟
القای لیبر (شروع لیبر به روش مصنوعی) اغلب به دلایل پزشکی مورد نیاز است، مانند زمانی که از موعد زایمان زنان گذشته باشد. از روش‌های مختلفی برای القا می‌توان استفاده کرد مانند داروها (مانند پروستاگلاندین E2، میزوپروستول یا ایزوسورباید مونونیترات) یا جدا کردن پرده‌های جنینی. القا معمولا در بیمارستان انجام می‌شود؛ برخی از روش‌ها ممکن است برای استفاده در زنان تحت درمان سرپایی مناسب باشد و به آن‌ها اجازه دهد به منزل رفته و منتظر شروع لیبر باشند. ما امکان پذیری، اثربخشی و ایمنی القای سرپایی، همچنین رضایت زنان و هزینه‌های خدمات مراقبت‌های بهداشتی را مورد بررسی قرار دادیم.

چرا این موضوع مهم است؟
زنان بارداری که به زمان مقرر برای زایمان خود رسیده‌اند ممکن است در بیمارستان به عنوان بیمار سرپایی مورد ارزیابی قرار بگیرند، درمان القایی و پس از آن مانیتورینگ برای مدت کوتاهی ارائه می‌شود، و سپس به خانه فرستاده می‌شوند. در عوض، دارو یا درمان برای مصرف در خانه به آن‌ها داده می‌شود. انتظار برای شروع لیبر در خانه ممکن است برای زنان راحت‌تر باشد، و هزینه‌های مراقبت‌های سرپایی ممکن است کمتر از هزینه‌های خدمات سلامت باشد.

چه شواهدی یافتیم؟
این یک مطالعه مروری به‌روزرسانی‌شده است که 6 مطالعه جدید را انتخاب کرد. ما 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شامل 5003 زن باردار انتخاب کردیم (تاریخ جست‌وجو: نوامبر 2016). زنان سالم بودند و در معرض خطر پائین عوارض قرار داشتند. روش القایی که آن‌ها دریافت کردند، یک درمان ساختگی (پلاسبو) یا عدم درمان بود. اطلاعات محدودی درباره پیامدهایی که مناسب بودند در دسترس بود، و خطر سوگیری به طور کلی پایین یا نامشخص بود. کیفیت شواهد پائین قضاوت شد، و کیفیت برخی از یافته‌ها متوسط بود.
زنانی که القا را در زمان ترم به‌صورت سرپایی دریافت کردند در مقایسه با زنانی که پلاسبو یا عدم درمان دریافت کردند؛ کمتر احتمال داشت که به القای بیشتری نیاز پیدا کنند. به‌نظر می‌رسد داروهایی مانند PGE2 واژینال، میفه‌پریستون و میزوپروستول خوراکی مؤثر باشند. تفاوت‌های شفافی برای فعالیت بیش از حد رحم (هیپرستولاسیون)، عمل سزارین یا نیاز به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان گزارش نشده بود.
زنان بسیار کمی برای تعیین تفاوت در عوارض نادر مانند مرگ نوزاد یا بیماری‌های جدی مادران و نوزادان، در این کارآزمایی‌ها وجود داشت. این کارآزمایی‌ها استفاده از خدمات اورژانسی را برای بازگشت به بیمارستان گزارش نکردند. بعضی از داروها منجر به عوارض جانبی (مانند سردرد) شد. به‌طور کلی، اطلاعات کمی درباره هزینه‌های روش‌های مختلف وجود داشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
در زنان سالم، و بارداری که در زمان ترم در معرض خطر پائین قرار دارند، القای سرپایی و توانایی بازگرداندن زنان به خانه برای صبر کردن برای شروع لیبر، ممکن به‌نظر می‌رسد. درمان‌های القای سرپایی ممکن است هم نیاز به داروهای بیشتر و هم زمان بین درمان را تا زایمان کاهش دهد. به‌نظر نمی‌رسد که احتمال نیاز را به مداخلات دیگر در لیبر افزایش دهد. با این حال، شواهد کافی وجود ندارد که بر اساس آن‌ها بگوییم القای سرپایی قطعا ایمن است. تحقیقات آینده باید بر روی اینکه زنان کدام روش‌ها را ترجیح می‌دهند و اینکه کدام روش‌ها موثرتر و ایمن‌تر هستند تمرکز کنند.

(670 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (42 دریافت)    

پذیرش: 1395/9/10 | انتشار: 1396/6/22