جمعه 31 فروردین 1403
جلد 2017 -
جلد 2017 - صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Theo P Menting, Kimberley E Wever, Denise MD Ozdemir-van Brunschot, Daan JA Van der Vliet, Maroeska M Rovers, Michiel C Warle. Ischaemic preconditioning for the reduction of renal ischaemia reperfusion injury. 3 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1344-fa.html
URL: http://cochrane.ir/article-1-1344-fa.html
Theo P Menting* 
, Kimberley E Wever , Denise MD Ozdemir-van Brunschot , Daan JA Van der Vliet , Maroeska M Rovers , Michiel C Warle
, Kimberley E Wever , Denise MD Ozdemir-van Brunschot , Daan JA Van der Vliet , Maroeska M Rovers , Michiel C Warle
پیشینه
آسیب ایسکمیک پس از برقراری مجدد جریان خون ممکن است منجر به اختلال عملکرد یا نارسایی کلیه شود. پیششرطیسازی ایسکمیک یک دوره کوتاه محرومیت از عرضه خون به ارگان‌ها یا بافت‌های خاصی است و پس از آن خونرسانی مجدد به آن‌ها اتفاق می‌افتد. این راهی است که کلیه‌ها را در برابر آسیبی که برقراری مجدد خون پس از ایسکمی ایجاد می‌کند مصون می‌دارد.
اهداف
کمک به بررسی مزایا و معایب پیش شرطی‌سازی (preconditioning) ایسکمیک به‌صورت موضعی و دوردست به‌منظور کاهش عوارض ایسکمی و برقراری مجدد جریان خون در افراد دچار آسیب ایسکمیک کلیوی پس از برقراری مجدد جریان خون.
روش های جستجو
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مربوط به این مرور، در مرکز ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 5 آگوست 2016 به جست‌وجو پرداختیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به اندازه‌گیری عملکرد کلیه و نقش پیششرطیسازی ایسکمیک در بیمارانی پرداختند که تحت مداخله جراحی‌ای قرار گرفتند که منجر به آسیب کلیوی شده است. مطالعات مربوط به پیوند کلیه حذف شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌صورت مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات و کیفیت آن‌ها و نیز استخراج داده‌ها پرداختند. ما ویژگی‌های اصلی مطالعه را جمع‌آوری کردیم: نوع جراحی، پروتکل پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست، نوع بیهوشی. همچنین ابزار اندازه‌گیری پیامدهای اولیه: میزان کراتینین سرم و عوارض جانبی پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست؛ و ابزار اندازه‌گیری پیامدهای ثانویه را جمع‌آوری کردیم: آسیب حاد کلیه، نیاز به دیالیز، لیپوکالین مرتبط با ژلاتیناز نوتروفیل (neutrophil gelatinase)، بستری در بیمارستان و مرگومیر. خلاصه برآوردهای اثر با استفاده از یک مدل تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی (dichotomous) و میانگین تفاوت (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای پیوسته بیان شد.
نتایج اصلی
ما 28 مطالعه انجام دادیم که در مجموع 6851 بیمار را به‌صورت تصادفی بررسی کرده بودند. خطر وجود سوگیری (bias) در اکثر مطالعات نامشخص یا پائین بود. به‌منظور انسجام اثرات، پیامدهای پیوسته با مقادیر منفی و پیامدهای دوتایی با مقادیر کمتر از یک برای انتخاب شدند. بر اساس شواهدی با کیفیت بالا، پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست در کاهش میزان کراتینین سرم در روز اول بعد از عمل 1 (14 مطالعه؛ 1022 شرکت‌کننده؛ MD: 0.02 - میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 - تا 0.02؛ I2 = 21%)، روز دوم بعد از عمل (9 مطالعه؛ 770 شرکت‌کننده؛ MD: 0.04 - میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 - تا 0.02؛ I2 = 31%) و روز سوم بعد از عمل (6 مطالعه؛ 417 شرکت‌کننده؛ MD: 0.05 - میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 - تا 10. 0؛ I2 = 68%) در مقایسه با گروه کنترل تاثیر اندکی داشته یا بی‌تاثیر بود.
در 4 بیمار دریافت‌کننده پیششرطیسازی ایسکمیک راه دور که در آن‌ها ایلایک بسته (کلامپ) شده بود، عوارض جانبی شدیدی رخ داد. به‌دلیل پائین بودن اطمینان در مطالعات، مشخص نیست که انجام پیششرطیسازی ایسکمیک با باد کردن کاف موجب افزایش عوارض جانبی در مقایسه با کنترل می شود یا خیر (15 مطالعه؛ 3993 شرکت‌کننده؛ RR: 3.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 21.76؛ I2 = 0%)؛ فقط دو مطالعه از 15 مطالعه همه عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل)، در 13 مطالعه باقی‌مانده، در هیچ‌یک از دو گروه هیچ عارضه جانبی مشاهده نشد.
در مقایسه با گروه کنترل، پیششرطیسازی ایسکمی دوردست، تفاوت چندانی در نیاز به دیالیز (13 مطالعه؛ 2417 شرکت‌کننده؛ RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.94؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، طول مدت اقامت در بیمارستان (8 مطالعه؛ 920 شرکت‌کننده؛ MD: 0.17 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 - تا 0.80؛ I2 = 49%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا موارد کلی مرگومیر (24 مطالعه؛ 4931 شرکت‌کننده؛ RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.37؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) ایجاد نمی‌کند.
مقدمات پیششرطیسازی ایسکمی دوردست ممکن است به مقدار اندکی میزان بروز آسیب حاد کلیوی را با استفاده از هر دو معیار AKIN (8 مطالعه؛ 2364 شرکت‌کننده؛ RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.00؛ I2 = 61%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا RIFLE (3 مطالعه؛ 1586 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.12؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در 4 بیمار دریافت‌کننده پیششرطیسازی ایسکمیک راه دور که در آن‌ها ایلایک بسته (کلامپ) شده بود، عوارض جانبی شدیدی رخ داد. به‌دلیل پائین بودن اطمینان در مطالعات، مشخص نیست که انجام پیششرطیسازی ایسکمیک با باد کردن کاف موجب افزایش عوارض جانبی در مقایسه با کنترل می شود یا خیر (15 مطالعه؛ 3993 شرکت‌کننده؛ RR: 3.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 21.76؛ I2 = 0%)؛ فقط دو مطالعه از 15 مطالعه همه عوارض جانبی را گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل)، در 13 مطالعه باقی‌مانده، در هیچ‌یک از دو گروه هیچ عارضه جانبی مشاهده نشد.
در مقایسه با گروه کنترل، پیششرطیسازی ایسکمی دوردست، تفاوت چندانی در نیاز به دیالیز (13 مطالعه؛ 2417 شرکت‌کننده؛ RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.37 تا 1.94؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، طول مدت اقامت در بیمارستان (8 مطالعه؛ 920 شرکت‌کننده؛ MD: 0.17 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.46 - تا 0.80؛ I2 = 49%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا موارد کلی مرگومیر (24 مطالعه؛ 4931 شرکت‌کننده؛ RR: 0.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.37؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا) ایجاد نمی‌کند.
مقدمات پیششرطیسازی ایسکمی دوردست ممکن است به مقدار اندکی میزان بروز آسیب حاد کلیوی را با استفاده از هر دو معیار AKIN (8 مطالعه؛ 2364 شرکت‌کننده؛ RR: 0.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.00؛ I2 = 61%؛ شواهد با کیفیت بالا) یا RIFLE (3 مطالعه؛ 1586 شرکت‌کننده: RR: 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.12؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به نظر می‌رسد انجام پیششرطیسازی ایسکمی دوردست با بادکردن کاف فشارسنج یک روش بی‌خطر است، و احتمالا تغییر چندانی در میزان کراتینین سرم، عوارض جانبی، نیاز به دیالیز، طول مدت بستری در بیمارستان، مرگ و بروز آسیب حاد کلیوی ایجاد نمی‌کند. درمجموع، علی‌رغم وجود شواهدی با دقت متوسط، داده‌های موجود، اثربخشی شرطی‌سازی ایسکمی دوردست را در کاهش تعداد بیمارانی که تحت جراحی ماژور قلبی‌وعروقی قرار می‌گیرند و در آن‌ها ممکن است آسیب ناشی از برقراری مجدد جریان خون کلیوی رخ دهد، تأیید نمی‌کند.
خلاصه به زبان ساده
دوره کوتاه‌مدت انسداد جریان خون اندام برای کاهش آسیب کلیه
موضوع چیست؟
کلیه نسبت به کمبود جریان خون و بنابراین به اکسیژن‌رسانی بسیار حساس است. این ممکن است باعث آسیب برگشت‌ناپذیر کلیه منجر به همودیالیز یا مرگ شود. نه‌تنها فقدان موقت اکسیژن منجر به آسیب کلیه می‌شود، بلکه برقراری مجدد جریان خون نیز به کلیه آسیب می‌زند. در این حالت، محصولات سمی آزاد می‌شوند که باعث آغاز واکنش بدن شده و موجب آسیب سلولی بیشتر در کلیه می‌شود، که به همین جهت «آسیب ایسکمی-برقراری مجدد جریان خون» (ischemia-reperfusion injury) نامیده می‌شود. عدم اکسیژن‌رسانی به کلیه آسیب‌دیده ممکن است علل مختلفی داشته باشد، مثل تغییرات فشار خون که ممکن است طی عمل جراحی بزرگ رخ دهد.
ما چه کار کردیم؟
فرضیه ما این است که قطع جریان خون کوتاه‌مدت و بی‌ضرر (5 دقیقه) به یک عضو ممکن است آسیب را در این ارگان خاص (پیششرطیسازی ایسکمیک موضعی) کاهش دهد، بلکه می‌تواند آسیب را در دیگر اعضای بدن که دورتر از آن قرار دارند نیز کاهش دهد (پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست). می‌توان به راحتی و با خیال راحت با باد کردن کاف فشار در یک اندام در جریان خون اطراف بازو یا پا انسداد به‌وجود آورد. مکانیسم پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست دقیقا مشخص نیست، تصور می‌شود که یک سیگنال محافظ از طریق جریان خون یا سیستم عصبی از ارگان دور به کلیه منتقل می‌شود.
هدف اصلی ما این است که بررسی کنیم آیا پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست در کاهش آسیب کلیه در بیمارانی که تحت یک پروسیجر (جراحی) قرار می‌گیرند که طی آن ممکن است آسیب کلیوی رخ دهد ایمن و موثر است یا خیر. آسیب کلیه پس از پیوند کلیه ممکن است پاتوفیزیولوژی‌های زمینه‌ای مختلفی داشته باشد و بنابراین این مطالعات را در نظر نگرفتیم. تأثیر پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست بر نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مرگومیر مورد بررسی قرار گرفت.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما برای یافتن همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده در تاریخ 8 آگوست 2016، در همه منابع در دسترس به جست‌وجو پرداختیم. 28 مطالعه شامل 6851 بیمار در این تحلیل گنجانده شدند. پنج مطالعه شامل کودکانی بود که تحت جراحی قلب قرار گرفته بودند. مطالعات بزرگسالان شامل بیماران تحت جراحی‌های عروقی بزرگ (سه مطالعه)، جراحی قلب (9 مطالعه)، جراحی بای‌پس عروق کرونر (10 مطالعه) و برداشن قسمتی از کلیه (یک مطالعه) بودند. کیفیت کلی مطالعات قابل قبول بود.
بودجه بیست مطالعه بدون نفع اقتصادی پرداخته شده بود. یک مطالعه مورد حمایت یک منبع با نفع تجاری قرار گرفته بود. هفت مطالعه دیگر بودجه را گزارش نکرده بودند.
به نظر می‌رسد پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست که با یک کاف فشار خون انجام شده بود، بی‌خطر باشد زیرا فقط دو مورد از 15 مطالعه عوارض جانبی گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل). با این وجود، پیششرطیسازی ایسکمیک به‌وسیله کلامپ عروقی ممکن است عوارض عروقی ایجاد کند. آسیب کلیه در بیمارانی که تحت یک پروسیجر (عمل جراحی) قرار می‌گیرند که احتمال صدمه دیدن کلیه در آن وجود دارد، و با پیششرطیسازی ایسکمی دوردست در روز اول، دوم یا سوم بعد از عمل بررسی می‌شود، کاهش نمی‌یابد. نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مرگ با پیششرطیسازی ایسکمی دوردست کاهش نیافت.
نتیجه‌گیری
اگرچه انجام پیششرطیسازی ایسکمی دوردست با بادکردن کاف بی خطر است، داده‌های موجود اثربخشی پیششرطیسازی ایسکمی دوردست را در کاهش آسیب کلیه تایید نمی‌کند.
کلیه نسبت به کمبود جریان خون و بنابراین به اکسیژن‌رسانی بسیار حساس است. این ممکن است باعث آسیب برگشت‌ناپذیر کلیه منجر به همودیالیز یا مرگ شود. نه‌تنها فقدان موقت اکسیژن منجر به آسیب کلیه می‌شود، بلکه برقراری مجدد جریان خون نیز به کلیه آسیب می‌زند. در این حالت، محصولات سمی آزاد می‌شوند که باعث آغاز واکنش بدن شده و موجب آسیب سلولی بیشتر در کلیه می‌شود، که به همین جهت «آسیب ایسکمی-برقراری مجدد جریان خون» (ischemia-reperfusion injury) نامیده می‌شود. عدم اکسیژن‌رسانی به کلیه آسیب‌دیده ممکن است علل مختلفی داشته باشد، مثل تغییرات فشار خون که ممکن است طی عمل جراحی بزرگ رخ دهد.
ما چه کار کردیم؟
فرضیه ما این است که قطع جریان خون کوتاه‌مدت و بی‌ضرر (5 دقیقه) به یک عضو ممکن است آسیب را در این ارگان خاص (پیششرطیسازی ایسکمیک موضعی) کاهش دهد، بلکه می‌تواند آسیب را در دیگر اعضای بدن که دورتر از آن قرار دارند نیز کاهش دهد (پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست). می‌توان به راحتی و با خیال راحت با باد کردن کاف فشار در یک اندام در جریان خون اطراف بازو یا پا انسداد به‌وجود آورد. مکانیسم پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست دقیقا مشخص نیست، تصور می‌شود که یک سیگنال محافظ از طریق جریان خون یا سیستم عصبی از ارگان دور به کلیه منتقل می‌شود.
هدف اصلی ما این است که بررسی کنیم آیا پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست در کاهش آسیب کلیه در بیمارانی که تحت یک پروسیجر (جراحی) قرار می‌گیرند که طی آن ممکن است آسیب کلیوی رخ دهد ایمن و موثر است یا خیر. آسیب کلیه پس از پیوند کلیه ممکن است پاتوفیزیولوژی‌های زمینه‌ای مختلفی داشته باشد و بنابراین این مطالعات را در نظر نگرفتیم. تأثیر پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست بر نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مرگومیر مورد بررسی قرار گرفت.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما برای یافتن همه مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده در تاریخ 8 آگوست 2016، در همه منابع در دسترس به جست‌وجو پرداختیم. 28 مطالعه شامل 6851 بیمار در این تحلیل گنجانده شدند. پنج مطالعه شامل کودکانی بود که تحت جراحی قلب قرار گرفته بودند. مطالعات بزرگسالان شامل بیماران تحت جراحی‌های عروقی بزرگ (سه مطالعه)، جراحی قلب (9 مطالعه)، جراحی بای‌پس عروق کرونر (10 مطالعه) و برداشن قسمتی از کلیه (یک مطالعه) بودند. کیفیت کلی مطالعات قابل قبول بود.
بودجه بیست مطالعه بدون نفع اقتصادی پرداخته شده بود. یک مطالعه مورد حمایت یک منبع با نفع تجاری قرار گرفته بود. هفت مطالعه دیگر بودجه را گزارش نکرده بودند.
به نظر می‌رسد پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست که با یک کاف فشار خون انجام شده بود، بی‌خطر باشد زیرا فقط دو مورد از 15 مطالعه عوارض جانبی گزارش کرده بودند (6/1999 در گروه پیششرطیسازی ایسکمیک دوردست و 1/1994 در گروه کنترل). با این وجود، پیششرطیسازی ایسکمیک به‌وسیله کلامپ عروقی ممکن است عوارض عروقی ایجاد کند. آسیب کلیه در بیمارانی که تحت یک پروسیجر (عمل جراحی) قرار می‌گیرند که احتمال صدمه دیدن کلیه در آن وجود دارد، و با پیششرطیسازی ایسکمی دوردست در روز اول، دوم یا سوم بعد از عمل بررسی می‌شود، کاهش نمی‌یابد. نیاز به دیالیز، بستری شدن در بیمارستان و مرگ با پیششرطیسازی ایسکمی دوردست کاهش نیافت.
نتیجه‌گیری
اگرچه انجام پیششرطیسازی ایسکمی دوردست با بادکردن کاف بی خطر است، داده‌های موجود اثربخشی پیششرطیسازی ایسکمی دوردست را در کاهش آسیب کلیه تایید نمی‌کند.
- ناشر: Wiley
- گروه ویراستاری: Cochrane Kidney and Transplant Group
- پیوند: پیوند به مقاله اصلی
پذیرش: 1395/5/15 | انتشار: 1395/12/14
