پیشینه
دیالیز صفاقی (PD ؛peritoneal dialysis) یک درمان مهم برای بیماران مبتلا به مراحل پیشرفته بیماری کلیوی است و در بیش از 200 هزار بیمار در سراسر جهان مورد استفاده قرار میگیرد. با این وجود، بهدلیل احتمال بروز عفونتهایی مانند پریتونیت و عفونتهای محل خروج و تونل آن، اعتبار آن با محدودیت مواجه شده است. برای کاهش خطر ابتلا به پریتونیت، استراتژیهای متعددی از جمله استفاده از آنتیبیوتیکها، محلولهای ضد عفونی موضعی برای محل خروج و داروهای ضد قارچ ابداع شده است. با این حال، اثربخشی این استراتژیها متغیر بوده و بر اساس تعداد کمی از کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (RCT) شکل گرفته است. استراتژیهای پیشگیرانه بهینه برای کاهش وقوع پریتونیت هنوز مشخص نیست.
این بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2004 منتشر شده است.
اهداف
ارزیابی مزایا و معایب استراتژیهای ضد میکروبی که برای پیشگیری از پریتونیت در بیماران تحت دیالیز صفاقی استفاده میشود.
روش های جستجو
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جستوجوی مربوط به این مرور، در مرکز ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 4 اکتبر 2016 به جستوجو پرداختیم. مطالعات موجود در مرکز ثبت تخصصی از طریق استراتژیهای جستوجو که به طور خاص برای CENTRAL ،MEDLINE و EMBASE طراحی شدهاند؛ مجموعه مقالات کنفرانسها؛ و نیز جستوجو در پورتال جستوجوی مرکز بینالمللی ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدهاند.
معیارهای انتخاب
RCTها یا شبه RCTهای انجام شده در بیمارانی که بهطور مزمن از دیالیز صفاقی استفاده میکنند، که از هرگونه عوامل ضد میکروبی سیستمیک یا موضعی برای جلوگیری از پریتونیت یا عفونت محل خروج / تونل استفاده کرده باشند.
گردآوری و تحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل به ارزیابی خطر وجود سوگیری (bias) در مطالعات و استخراج دادهها پرداختند. خلاصه برآوردهای اثر با استفاده از یک مدل تصادفی بهدست آمد و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند.
نتایج اصلی
در این مطالعه، 39 مطالعه با 4435 بیمار تصادفیسازی شده مورد بررسی قرار گرفتند. در این بهروزرسانی بیست مطالعه اضافه شده است. خطر وجود سوگیری در حوزههای مختلف اغلب نامشخص یا زیاد بود؛ سوگیری در 19 (49%) مطالعه برای تولید توالی تصادفی، در 12 (31%) مطالعه برای تخصیص پنهانی (allocation concealment)، در 22 (56%) مطالعه بهدلیل ناکامل بودن گزارش پیامدها و در 12 (31%) مطالعه بهدلیل انتخابی بودن گزارش پیامدها به مقدار کم وجود داشت. به نظر میرسید خطر سوگیری کمی در رابطه با کورسازی شرکتکنندگان و پرسنل در 8 مطالعه (21%) و در رابطه با کورسازی ارزیابیکنندگان پیامدها در 10 مطالعه (26%) وجود داشت. لازم به ذکر است که در بسیاری از مطالعات به علت ماهیت مداخله یا درمان کنترل، کورسازی شرکت کنندگان و پرسنل امکانپذیر نبود.
استفاده از آنتیبیوتیک خوراکی یا موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، اثرات غیر قطعی بر خطر عفونت محل خروجی/تونل (3 مطالعه؛ 191 بیمار؛ RR: 0.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (5 مطالعه؛ 395 بیمار؛ RR: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.57 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت پائین) داشت.
استفاده از آنتیبیوتیک نازال در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، اثرات نامطمئنی بر خطر عفونت محل خروجی/تونل (3 مطالعه؛ 338 بیمار؛ RR: 1.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.62 تا 2.87؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (3 مطالعه؛ 338 بیمار؛ RR: 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.31؛ شواهد با کیفیت پائین) داشت.
ونکومایسین وریدی قبل و بعد از عمل در مقایسه با عدم درمان خطر ممکن است بتواند خطر ابتلا به پریتونیت را کاهش دهد (1 مطالعه؛ 177 بیمار؛ RR: 0.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.61؛ شواهد با کیفیت پائین) اما تاثیر آن بر خطر عفونت محل خروجی/عفونت تونل مشخص نبود (1 مطالعه؛ 177 بیمار؛ RR: 0.36؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.1 تا 1.32؛ شواهد با کیفیت پائین).
اثر استفاده از ضد عفونیکننده موضعی در مقایسه با مراقبتهای استاندارد یا سایر درمانهای فعال (آنتیبیوتیک یا سایر مواد ضد عفونی کننده) بر خطر عفونت محل خروجی/تونل (8 مطالعه؛ 973 بیمار؛ RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.33؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (6 مطالعه؛ 853 بیمار؛ RR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.65 تا 1.06؛ شواهد با کیفیت پائین) مشخص نبود.
پیشگیری از ابتلا به قارچ با نیستاتین یا فلوکونازول خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان شاید بتواند خطر ابتلا به پریتونیت قارچی را که پس از یک دوره درمان آنتیبیوتیکی رخ میدهد، کاهش دهد (2 مطالعه؛ 817 بیمار؛ RR: 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.63؛ شواهد با کیفیت پائین) .
عدم انجام مداخله، خطر برداشتن یا جایگزینی کاتتر را نداشت. اکثر مطالعات موجود کوچک و کمکیفیت بودند. فقط شش مطالعه دارای 200 بیمار یا بیشتر بودند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در این بهروزرسانی، ما اطلاعات محدودی از یکسری RCTها و شبه RCTهایی شناسایی کردیم که استراتژیهایی را برای پیشگیری از پریتونیت و عفونتهای محل خروجی/تونل ارزیابی کرده بودند. این بررسی نشان میدهد که تجویز ونکومایسین وریدی قبل و بعد از عمل ممکن است خطر ابتلا را به پریتونیت زودهنگام کاهش دهد و اینکه دادن نیستاتین یا فلوکونازول خوراکی بهعنوان پیشگیریهای ضد قارچی خطر ابتلا به پریتونیت قارچی را، که به دنبال یک دوره درمان آنتیبیوتیکی ایجاد میشود، کاهش میدهد. به هر حال، اثربخشی هیچ مداخله ضد میکروبی دیگری به اثبات نرسیده است. بهطور خاص، استفاده از آنتیبیوتیک نازال بهمنظور ریشهکنسازی استافیلوکوک اورئوس، اثر غیر قطعی بر خطر پریتونیت داشت و سودمندی این روش را زیر سوال میبرد. با توجه به بالا بودن تعداد بیمارانی که تحت دیالیز صفاقی قرار میگیرند و اهمیت پریتونیت، کمبود RCT های قوی و با کیفیت بالا برای کمک به تصمیمگیری در مورد استراتژیهای پیشگیرانه از پریتونیت بسیار قابل توجه است.
خلاصه به زبان ساده
داروهای ضد میکروبی برای پیشگیری از ایجاد پریتونیت در بیماران تحت دیالیز صفاقی
موضوع چیست؟
افراد مبتلا به نارسایی کلیه ممکن است با دیالیز صفاقی درمان شوند، بهطوری که یک کاتتر بهطور دائمی از طریق دیواره شکم داخل محوطه پریتوئن (که محتویات شکمی را محصور میکند) قرار میگیرد و چند بار در روز مایع استریل وارد و تخلیه میشود. شایعترین عارضه جدی آن عفونت پریتوئن است، که پریتونیت نامیده میشود. این عارضه ممکن است ناشی از ورود باکتری باشد که بهطور تصادفی از کاتتر منتقل میشود.
ما چه کار کردیم؟
ما منابع را تا 4 اکتبر 2016 جستوجو کردیم و 39 مطالعه را شناسایی کردیم که در آنها 4435 بیمار تحت دیالیز صفاقی بهطور تصادفی، انتخاب شده بودند که در این مرور مورد ارزیابی قرار گرفتند.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما دریافتیم که آنتیبیوتیکهایی که هنگام جایگذاری کاتتر دیالیز صفاقی به کار میروند ممکن است بتوانند خطر ابتلا به پریتونیت زودهنگام را کاهش دهند، اما تاثیری در رابطه با عفونت محل خروجی یا تونل ندارند. پیشگیری از عفونت قارچی با نیستاتین یا فلوکونازول خوراکی خطر ابتلا به پریتونیت قارچی متعاقب یک دوره درمانی را با آنتیبیوتیک کاهش میدهد. کیفیت شواهد در مطالعات موجود پائین است و در نتیجه، مشخص نیست که آیا استفاده از موپیروسین نازال یا محلولهای ضد عفونی کننده موضعی یا سایر مداخلات، برای کاهش عفونت محل خروجی یا عفونت تونل یا پریتونیت سودمند است یا خیر.