جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Giles Bond-Smith, Ajay P Belgaumkar, Brian R Davidson, Kurinchi Selvan Gurusamy. Enhanced recovery protocols for major upper gastrointestinal, liver and pancreatic surgery. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-132-fa.html
پیشینه
«جراحی سریع (fast-track)» یا «پروتکل پیشرفته ریکاوری» یا «توانبخشی سریع»، ترکیب یک یا چند عنصر آموزشی قبل عمل، تسکین درد، حرکت دادن اولیه، تغذیه روده‌ای و فاکتورهای رشد می‌توانند کیفیت زندگی مربوط به سلامت را بهبود بخشند و مدت اقامت در بیمارستان و هزینه‌ها را کاهش دهند. نقش اصلی پروتکل‌های پیشرفته احیا در جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس مشخص نیست.
اهداف
بررسی منفعت‌ها و ضررهای پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری در مقایسه با مراقبت استاندارد (یا روش‌های مرسوم) در جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس.
روش های جستجو
برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، پایگاه کارآزمایی‌های بالینی ثبت شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials) (کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)) (مقاله 3، 2015)، MEDLINE ،EMBASE ،Science Citation Index را که تا تاریخ مارچ 2015 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
برای این مطالعه مروری صرفا از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCT) استفاده کردیم که در مورد افرادی بود که متحمل جراحی ماژور دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس، صرف‌نظر از زبان، وضعیت انتشار و کور بودن می‌شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده مطالعه مروری مستقلا کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR)، میانگین تفاوت (MD)، یا میانگین تفاوت استاندارد شده (SMD) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثر تصادفی و با استفاده از مدیریت مروری 5 (Review Manager 5) و بنا بر تجزیه و تحلیل موارد در دسترس، تخمین زدیم.
نتایج اصلی
برای این مطالعه مروری 10 مطالعه مناسب معیار انتخاب بودند، و 9 مطالعه، اطلاعاتی در مورد یک یا چند نتیجه برای مطالعه مروری فراهم کردند. یک مجموعه با 1014 شرکت‌کننده به طور تصادفی در گروه پروتکل پیشرفته ریکاوری (با 499 شرکت‌کننده) و در گروه مراقبت استاندارد (با 515 شرکت‌کننده) در 9 RCT قرار گرفتند. اکثر کارآزمایی‌ها، اعضایی را در برگرفته بودند که خطر پایینی از لحاظ بیهوشی و وضعیت عملکردی بالا داشتند و متحمل جراحی‌های مختلف دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس می‌شدند. 8 کارآزمایی بیش از یک عامل پروتکل پیشرفته احیا را در برگرفتند. تمامی کارآزمایی‌ها خطر بالایی از نظر سوگیری (bias) داشتند. کیفیت کلی شواهد پایین یا خیلی پایین بود.
هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها مرگ‌ومیر طولانی‌مدت، کیفیت زندگی مربوط به سلامت (سه ماه تا یک سال)، زمان بازگشت به فعالیت عادی، یا مدت زمان بازگشتن به سر کار را گزارش نکردند. اختلاف بین پروتکل پیشرفته ریکاوری و مراقبت استاندارد برای موارد زیر غیر دقیق بود: مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 4/425 (نسبت تعدیل شده = 0.6%)؛ مراقبت استاندارد: 1/443 (0.2%)؛ هشت کارآزمایی؛ 868 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 2.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44 تا 17.73؛ کیفیت شواهد بسیار پایین)، نسبت اعضای مبتلا به عوارض جانبی جدی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 4/157 (نسبت تعدیل شده = 0.6%)؛ مراقبت استاندارد: 0/184 (0.0%)؛ دو کارآزمایی؛ 341 شرکت‌کننده؛ RR: 5.57؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 45.89؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، تعداد عوارض جانبی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 34/421 (8 شرکت‌کننده از 100 شرکت‌کننده)؛ مراقبت استاندارد: 46/438 (11 شرکت‌کننده از 100 شرکت‌کننده)؛ هفت کارآزمایی؛ 859 شرکت‌کننده؛ RR: 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45 تا 1.13؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، کیفیت زندگی مربوط به سلامت (4 کارآزمایی؛ 373 شرکت‌کننده؛ MD: 0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04- تا 0.62؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، پذیرش دوباره در بیمارستان (پروتکل پیشرفته احیا: 14/355 (نسبت تعدیل شده = 3.3%)؛ مراقبت استاندارد: 9/378 (2.4%)؛ هفت کارآزمایی؛ 733 شرکت‌کننده؛ RR: 1.4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 2.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). در گروه پروتکل پیشرفته ریکاوری، نسبت به گروه مراقبت استاندارد، نسبت کمتری از افراد با عوارض جانبی ملایم (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 31/254 (نسبت تعدیل شده = 10.9%)؛ مراقبت استاندارد: 51/271 (18.8%)؛ 4 کارآزمایی؛ 525 شرکت‌کننده؛ RR: 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.85؛ شواهد با کیفیت پایین)، تعداد کمتری از عوارض جانبی (پروتکل پیشرفته ریکاوری: 69/499 (13 شرکت‌کننده به اعضای 100 شرکت‌کننده)؛ مراقبت استاندارد: 128/515 (25 شرکت‌کننده از 100 شرکت‌کننده)؛ 9 کارآزمایی؛ 1017 شرکت‌کننده؛ RR: 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 0.70؛ شواهد با کیفیت پایین)، مدت کمتر بستری در بیمارستان (9 کارآزمایی؛ 1014 شرکت‌کننده؛ MD: 2.19 - روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.53 - تا 1.85 - ؛ شواهد با کیفیت پایین) و هزینه‌های کمتر (4 کارآزمایی؛ 282 شرکت‌کننده؛ USD MD: 3600 - ؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 8400 - تا 4200 - ؛ شواهد با کیفیت پایین) داشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
بنابر شواهد با کیفیت پایین، پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری ممکن است مدت بستری شدن و هزینه‌ها را (به دلیل کاهش مدت بستری) در افرادی که تحت جراحی‌های دستگاه گوارش فوقانی، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، کاهش دهد. اما، ارزش این نتایج به دلیل خطر سوگیری در کارآزمایی‌ها و روش ارزیابی نتایج، بدون اعتبار است. RCT‌های بیشتری با خطر سوگیری پایین می‌بایستی انجام شده و نتایج مهم از لحاظ بالنیی به مدت 3 ماه تا یک سال برای به کار گرفتن ارزیابی شود.
خلاصه به زبان ساده
پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری در افرادی که تحت جراحی های ماژور مری، معده، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند.
سوال مطالعه مروری
آیا پروتکل‌های پیشرفته ریکاوری نسبت به جراحی استاندارد، برای بیمارانی که تحت جراحی ماژور مری، معده، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، مفید است یا مضر؟

پیشینه
جراحی سریع یا پروتکل پیشرفته ریکاوری یا توان‌بخشی سریع، در برگیرنده یک یا چند مورد زیر است: آموزش بیمار قبل از جراحی، کاهش درد بیمار قبل و بعد از جراحی، مکمل‌های غذایی و تغذیه از راه دهان یا از طریق لوله از راه بینی یا از راه دیواره شکم به جای چکاندن غذا، به جهت تسریع ریکاوری بعد از عمل. منفعت‌ها و ضررهای استفاده از پروتکل پیشرفته ریکاوری در بیمارانی که تحت جراحی‌های ماژور مری، معده، کبد و پانکراس قرار می‌گیرند، هنور مشخص نشده است. برای حل این مشکل مطالعات موجود را در این زمینه مورد جست‌وجو کردیم. تمامی مطالعاتی را که گردآوردیم، تا 26 مارچ 2015 منتشر شده بود.

ویژگی‌های مطالعه
10 مطالعه این مطالعه مروری مناسب معیار انتخاب بودند و از 9 مطالعه، داده‌هایی برای این مطالعه به دست آمد. یک مجموعه با 1014 شرکت‌کننده، تحت پروتکل پیشرفته ریکاوری (با 499 شرکت‌کننده) و مراقبت استاندارد (515 شرکت‌کننده) قرار گرفتند. تصمیم در مورد اینکه شرکت‌کننده‌ها در کدام گروه قرار گیرند، برای اطمینان از اینکه اعضای دو گروه مشابه باشند، با چیزی مثل شیر یا خط صورت گرفت. یک کارآزمایی دیگری نیز (با 33 شرکت‌کننده) همین مقایسه را انجام داد، اما برای این مطالعه مروری هیچ اطلاعاتی نداد. اکثر کارآزمایی‌ها افرادی را در برگرفتند که به جز مورد نیاز به جراحی از لحاظ‌های دیگر سالم بودند. هشت مطالعه بیش از یک مولفه پروتکل پیشرفته ریکاوری را بررسی کردند.

نتایج اصلی
هیچ‌یک از مطالعات، اطلاعاتی در مورد مرگ در طولانی‌مدت، کیفیت زندگی مربوط به درمان در یک دوره متوسط (سه ماه تا یک سال)، زمان بازگشت به فعالیت عادی یا زمان بازگشت به سر کار ندادند. تفاوت بین پروتکل پیشرفته ریکاوری و مراقبت استاندارد در مورد مرگ‌ومیر در کوتاه‌مدت، درصد افراد مبتلا به عوارض شدید، تعداد کلی عوارض شدید، کیفیت زندگی مربوط به سلامت و بازپذیرش بیمارستان غیردقیق بود. پروتکل پیشرفته ریکاوری نسبت به مراقبت استاندارد، درصد پایین‌تری از افراد مبتلا به عوارض مینور، عوارض مینور کمتر، زمان کمتر بستری در بیمارستان (تقریبا دو روز کمتر به ازای هر فرد) و هزینه کمتر (صرفه‌جویی تقریبا 6300 دلار آمریکا به ازای هر فرد) داشت. به دلیل اینکه این کارآزمایی‌ها کیفیت پایینی داشتند و نتیجه نهایی مهمی از لحاظ بالینی نداشتند، باید مطالعات با کیفیت بالاتری در آینده صورت گیرد.

کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پایین و بسیار پایین بود. بنابراین اعتبار این نتایج زیر سوال می‌رود.

(1191 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (57 دریافت)    

پذیرش: 1394/1/6 | انتشار: 1394/11/12