جلد 2016 -                   جلد 2016 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Lee Yee Chong, Karen Head, Claire Hopkins, Carl Philpott, Martin J Burton, Anne GM Schilder. Different types of intranasal steroids for chronic rhinosinusitis. 3. 2016; 2016
URL: http://cochrane.ir/article-1-1247-fa.html
پیشینه
این بررسی یکی از بررسی‌های شش‎گانه درباره گزینه‌های اولیه مدیریت طبی برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن است.
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن، التهاب مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که به انسداد بینی، ترشحات بینی، درد/ فشار در ناحیه صورت و از دست دادن حس بویایی منجر می‌شود. این وضعیت ممکن است همراه با پولیپ بینی یا بدون آن رخ دهد. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) با هدف کاهش التهاب در مخاط سینوس و بینی به منظور بهبود علائم بیماری استفاده می‌شود.
اهداف
بررسی تأثیرات انواع گوناگون استروئیدهای داخل بینی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن.
روش های جستجو
متخصص اطلاعات مرکز تخصصی گوش و حلق و بینی کاکرین (The Cochrane ENT) وظیفه جست‌وجوی اطلاعات را در این مراکز به این شرح بر عهده داشت: کارآزمایی‌های ثبت‌شده در مرکز ENT، مرکز ثبت‌نام کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL 2015، شماره 7)، MEDLINE ،EMBASE ClinicalTrials.gov ،ICTRP و سایر منابع برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده.
تاریخ جست‌وجو: 11 اوت 2015 بود.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی کنترل شده (RCT) با دوره پیگیری حداقل سه ماهه که نسل اول کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند بکلومتازون دیپروپیونات، تریامسینولون استوناید، فلونیزولید، بودزونید) را با نسل دوم کورتیکواستروئیدهای داخل بینی (مانند سیکلسونید، فلوتیکازون فیوروات، فلوتیکازون پروپیونات، مومتازون فیوروات، بتامتازون فسفات سدیم)، یا اسپری در مقابل قطره، یا دوز پائین در مقابل دوز بالای کورتیکواستروئیدهای داخل بینی، مقایسه کرده بودند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
ما روندهای روش‌شناختی استاندارد مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی سلامت‌محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص، شدت بیماری طبق گزارش بیمار و شایع‌ترین عوارض جانبی یعنی خونریزی از بینی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: HRQL عمومی، درجه و نمره آندوسکوپیک پولیپ بینی، درجه و نمره سی‌تی اسکن و عوارض جانبی ناشی از سوزش و ناراحتی موضعی. برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد از سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) استفاده کردیم. این مورد به صورت ایتالیک نشان داده شده است.
نتایج اصلی
ما 9 کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده (911 شرکت‌کننده) را شامل چهار مقایسه‌ متفاوت بررسی کردیم. در هیچ‌یک از این مطالعات، نخستین سنجش پیامد اولیه ما، یعنی کیفیت زندگی سلامت‌محور (HRQL) مرتبط با یک بیماری خاص ارزیابی نشده بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپیونات
ما دو مطالعه کوچک (56 شرکت‌کننده با پولیپ) را تعیین کردیم که در آن‌ها شدت بیماری ارزیابی و عوارض جانبی اولیه آن (خونریزی از بینی) مورد توجه قرار گرفته بود، اما هیچ پیامد دیگری مشاهده نشده بود. ما نمی‌توانیم همه داده‌های عددی را گزارش کنیم، اما نویسندگان این مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی بین دو استروئید وجود نداشته است. کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با مومتازون فیوروات
ما تنها یک مطالعه (100 شرکت‌کننده با پولیپ) را یافتیم که در آن شدت بیماری (درجات و نمرات نشانه‌های بینی) ارزیابی شده و هیچ تفاوتی گزارش نشده بود (فقدان دسترسی به داده‌های عددی). کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
استروئید با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین
ما پنج مطالعه را بررسی کردیم (663 شرکت‌کننده با پولیپ بینی). سه تا از این مطالعات از مومتازون فیوروات (400 میکروگرم در برابر 200 میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، 200 میکروگرم در برابر 100 میکروگرم در کودکان کوچک‌تر) و دو مطالعه دیگر از قطره فلوتیکازون پروپیونات (800 میکروگرم در مقابل 400 میکروگرم) استفاده کرده بودند. با توجه به اینکه نتایج به‌دست‌آمده از گروه‌های با دوز بالا و دوز پائین، مشابه بودند، ارزیابی ما برای کیفیت شواهد مربوط به شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی، پائین بود. با اینکه در تمام مطالعات بهبود در درجه (score) پولیپ در گروه با دوز بالا گزارش شده بود، اهمیت این امر به علت ناچیز بودن میزان بهبودی نامشخص است.
عوارض جانبی اولیه، یعنی خونریزی از بینی، هنگامی که از دوزهای بالاتر استفاده می‌شد شایع‌تر بود (نسبت خطر(RR): 2.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.20 تا 3.54؛ 637 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). بیشتر مطالعاتی که از داده‌های آن‌ها در این پیامد (یعنی خونریزی بینی) استفاده شد، تعریف گسترده‌ای را از خونریزی بینی به کار بردند که این گستره، از خونریزی قابل رؤیت و مشخص را تا ترشحات خونی از بینی و لکه‌های خون در مخاط در بر می‌گیرد.
اسپری بینی Aqueous در مقایسه با اسپری aerosol
ما تنها یک مطالعه ضعیف گزارش‎شده را شناسایی کردیم (تعداد شرکت‌کنندگان برای مقایسه پیامدها نامشخص بود، 91 نفر بین سه گروه درمان) که در آن تفاوت پایه‌ای معناداری بین شرکت‌کنندگان در دو گروه وجود داشت. ما نتوانستیم از داده‌های موجود به نتیجه‌گیری معناداری دست یابیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما به شواهد کافی دست نیافتیم که نشان دهد در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل بینی مؤثرتر از دیگری عمل می‌کند. همچنین برای ما اثبات نشد که تأثیر اسپری در قیاس با آئروسل متفاوت است. ما هیچ مطالعه‌ای را که در آن به مقایسه قطره‌چکان با اسپری پرداخته شده باشد، شناسایی نکردیم.
مشخص نیست که آیا دوزهای بالاتر به بهبود علائم منجر می‌شوند (شواهد با کیفیت پائین) یا نه، اما شواهد با کیفیت متوسط از افزایش خطر ابتلا به خونریزی بینی به مثابه عارضه جانبی درمان هنگام استفاده از دوز بالاتر حکایت داشتند. این امر شامل تمام سطوح شدت خونریزی از بینی می‌شد. احتمالا نسبت رویدادهایی که نیازمند قطع درمان هستند ناچیز است، زیرا تعداد کسانی که از ادامه درمان انصراف دادند، پائین بود. اگر خونریزی از بینی به رگه‌هایی از خون در مخاط محدود باشد، ممکن است بیمار بتواند آن را تحمل کند و شاید ادامه درمان ایمن باشد. با این حال، ممکن است این امر عاملی باشد که بر پذیرش بیمار از درمان تأثیر بگذارد.
شواهد کافی مبنی بر اینکه انواع گوناگون کورتیکواستروئیدها یا اسپری در مقایسه با آئروسل تاثیرات متفاوتی دارند، وجود ندارد. دوزهای پائین‌تر، اثربخشی مشابه، اما عوارض جانبی کمتری دارند.
آشکار است که در این زمینه تحقیقات بیشتری با رویکرد خاص به طراحی کارآزمایی، پیامدهای کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با یک بیماری خاص و پیامدها و عوارض جانبی درازمدت مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
انواع گوناگون استروئیدهای داخل بینی برای درمان رینوسینوزیت مزمن
پیشینه
رینوسینوزیت مزمن بیماری شایعی است که مشخصه آن التهاب بینی و سینوس‌های پارانازال (گروهی از فضاهای پر از هوا در پشت بینی، چشم‌ها و گونه‌ها) است. بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن دست‌کم دو یا بیش از دو علامت زیر را به مدت حداقل 12 هفته از خود بروز می‌دهند: گرفتگی بینی، ترشح از بینی یا آبریزش بینی، درد یا فشار در ناحیه صورت یا کاهش حس بویایی (hyposmia). برخی از افراد نیز پولیپ بینی دارند که مشخصه آن بروز تورم‌های انگورمانند در دیواره طبیعی نرمال در داخل مسیر بینی و سینوس‌ها است. از کورتیکواستروئیدهای موضعی (داخل بینی) با هدف کاهش التهاب به منظور بهبود علائم بیماری استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه
در این مطالعه ما تعداد 9 کارآزمایی بالینی تصادفی کنترل‌شده را جمعا با 911 شرکت‌کننده بررسی کردیم. حجم مطالعات انجام شده متفاوت بود: برخی کوچک بودند، با 20 نفر شرکت‌کننده و برخی دیگر بیش از 200 شرکت‌کننده داشتند. شرکت‌کنندگان در بیشتر مطالعات افراد بزرگسال بودند، اما فقط یک مطالعه به کودکان اختصاص داشت. در اکثر مطالعات مربوط به بزرگسالان، بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند (72% تا 79%). در تمام مطالعات، شرکت‌کنندگان دچار رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. این مطالعات یا انواع گوناگون استروئیدها را مقایسه کرده بودند (سه مطالعه)، یا دوز بالای استروئید را با دوز پائین بررسی کرده بودند (پنج مطالعه)، یا مصرف دو بار در روز استروئید را با یک بار در روز و یا روش‌های گوناگون درمان را (آئروسل در مقایسه با اسپری بینی Aqueous) مقایسه کرده بودند. تمام مطالعات دارای گروه دارونما (پلاسبو) بودند.

نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقایسه با بکلومتازون دیپروپینات
در دو مطالعه کوچک (56 شرکت‌کننده، خطر تورش نامشخص)، شدت بیماری، عوارض جانبی اولیه و خونریزی از بینی بررسی شدند، اما هیچ پیامد دیگری مشاهده نشد. همچنین هیچ تفاوتی بین این دو استروئید وجود نداشت، اما ما کیفیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئیدهای گوناگون: فلوتیکازون پروپیونات در مقابل مومتازون فیوروات
در یک مطالعه (100 شرکت‌کننده، خطر تورش نامشخص) هیچ تفاوتی در شدت بیماری (میزان نشانه‌های بینی) مشاهده نشد. ما کیفیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استروئید با دوز بالا در مقایسه با دوز پائین
ما پنج مطالعه (663 شرکت‌کننده، خطر تورش ناچیز یا نامشخص) را یافتیم که در آن‌ها استروئید با دوز بالا و دوز پائین با هم مقایسه شده بودند. سه مطالعه با استفاده از مومتازون فیوروات (400 میکروگرم در برابر 200 میکروگرم در بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، 200 میکروگرم در برابر 100 میکروگرم در کودکان کوچک‌تر) و دو مطالعه نیز با استفاده از قطره فلوتیکازون پروپیونات (800 میکروگرم در مقابل 400 میکروگرم) انجام شده بود. میزان اثربخشی (شدت بیماری و اندازه پولیپ بینی) بین دو گروه با دوز کم و با دوز بالا مشابه بود (شواهد با کیفیت پائین). در تمام مطالعات، بهبود بیشتر در درجه و میزان (score) پولیپ در گروه با دوز بالا گزارش شد، اما اهمیت و معنای این امر مشخص نیست، زیرا بهبودی‌های به دست آمده ناچیز بودند.
عارضه جانبی اولیه یا همان خونریزی از بینی، به هنگام استفاده از دوزهای بالاتر شایع‌تر بود (شواهد با کیفیت متوسط).
روش‌های گوناگون ارائه اسپری بینی Aqueous در مقایسه با اسپری aerosol
ما تنها یک مطالعه ضعیف گزارش‎شده را با خطر تورش بالا شناسایی کردیم. مشخص نبود که تعداد شرکت‌کنندگان چقدر است: 91 نفر در سه گروه جای داشتند. بین شرکت‌کنندگان در این دو گروه به هنگام آغاز مطالعه تفاوت معناداری وجود نداشت. ما نتوانستیم از داده‌های موجود به نتیجه‌گیری معناداری دست یابیم.

نتیجه‌گیری
ما هیچ شاهدی نیافتیم دال بر اینکه در بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یک نوع استروئید داخل بینی مؤثرتر از دیگری عمل می‌کند. همچنین برای ما ثابت نشد که دوزهای بالاتر بهتر از دوزهای پائین‌تر عمل می‌کنند یا اثربخشی اسپری معمولی در قیاس با آئروسل متفاوت است. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آن قطره‌ بینی با اسپری مقایسه شده باشد. ارزیابی ما از کیفیت شواهد مربوط به افزایش خطر ابتلا به خونریزی بینی به مثابه عارضه جانبی درمان به هنگام استفاده از دوزهای بالاتر، متوسط بود.
در این زمینه به تحقیقات بیشتری نیاز است. در آینده، طراحی مطالعات باید به نحو مطلوبی صورت گیرد: در این مطالعات باید کیفیت زندگی سلامت‌محور مرتبط با رینوسینوزیت خاص مزمن و عوارض جانبی آن به مثابه پیامدهای مربوطه سنجیده شود و به این نکته توجه شود که برای بیمارانی که در بلندمدت استروئید داخل بینی مصرف می‌کنند، چه اتفاقی می‌افتد.

(6105 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (62 دریافت)    

پذیرش: 1394/5/20 | انتشار: 1395/2/7