جلد 2017 -                   جلد 2017 - صفحات 0-0 | برگشت به فهرست نسخه ها


XML Print


Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:

Wes Onland, Anne PMC De Jaegere, Martin Offringa, Anton van Kaam. Systemic corticosteroid regimens for prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. 3. 2017; 2017
URL: http://cochrane.ir/article-1-1191-fa.html
پیشینه
مرورهای نظا‌م‌مند کاکرین نشان می‌دهد که کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولموناری (BPD) را در نوزادان نارس کاهش می‌دهد. با این حال، کورتیکواستروئیدها با افزایش خطر اختلالات رشد عصبی همراه هستند. مشخص نیست که آیا این اثرات مفید و عوارض جانبی با رژیم‌های درمانی کورتیکواستروئید تغییر می‌کند یا نه.
اهداف
بررسی تاثیرات رژیم‌های مختلف درمانی کورتیکواستروئید بر مرگ‌و‌میر، عوارض ریوی و پیامدهای رشد عصبی در نوزادان با وزن بسیار کم موقع تولد (VLBW).
روش های جستجو
ما استراتژی‌های استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان کاکرین را به کار گرفتیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL ،2016، شماره 2) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE از طریق PubMed (1966 تا 21 مارچ 2016)، Embase (1980 تا 21 مارچ 2016)، و CINAHL (1982 تا 21 مارچ 2016) را جست‌وجو کنیم. ما همچنین پایگاه‌های داده‌های کارآزمایی‌های بالینی، مقالات کنفرانس‌ها و فهرست مرجع مقالات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT) که دو یا چند رژیم درمانی مختلف کورتیکواستروئید سیستمیک را پس از زایمان در نوزادان نارس در معرض خطر ابتلا به BPD مقایسه کرده بودند، آن‌گونه که توسط پژوهشگران پروژه اصلی تعریف شده است. مطالعاتی که یک رژیم درمانی کورتیکواستروئید سیستمیک را با پلاسبو یا مطالعاتی که استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را بررسی کرده بودند، از مطالعه حذف شدند.
گردآوری و تحلیل داده‌ها
دو نویسنده بررسی به‌طور مستقل واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند و استخراج داده‌ها را در مورد طراحی مطالعات، ویژگی‌های افراد شرکت کننده در مطالعات و نتایج مرتبط انجام دادند. ما از پژوهشگران اصلی خواستیم تا ارزیابی کنند که آیا استخراج اطلاعات ما درست بوده، و در صورت امکان، هر گونه اطلاعات مفقود شده را ارائه دهند. پیامدهای اساسی ارزیابی شده عبارت بودند از: مرگ‌و‌میر در هفته 36 پس از آخرین قاعدگی (PMA) یا از زمان ترخیص از بیمارستان، BPD تعریف شده به عنوان وابستگی به اکسیژن در هفته 36 PMA، عواقب درازمدت عصبی، از جمله فلج مغزی، اندازه‌گیری شده با شاخص رشد روانی بیللی (MDI ؛Bayley Mental Developmental Index)، و کوری یا ضعف بینایی. پیآمدهای ثانویه عبارت بود از: مدت زمان تهویه مکانیکی و عدم امکان جداسازی از دستگاه در روزهای 3 و 7 پس از شروع درمان، درمان نجات‌بخش با کورتیکواستروئیدها در زمانی خارج از زمان انجام مطالعه، و بروز پرفشاری خون، سپسیس و هیپرگلیسمی طی زمان بستری بودن. داده‌ها با استفاده از مرورگر بررسی 5 (RevMan 5) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. ما از رویکرد GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
چهارده مطالعه در این بررسی گنجانده شدند. فقط RCT هایی که دگزامتازون را بررسی کرده بودند، شناسایی شدند. هشت مطالعه با حضور مجموع 303 شرکت کننده، دوز مصرف تجمیعی مورد استفاده را بررسی کرده بودند. سه مطالعه دوزهای تجمیعی بالا با متوسط و 5 مطالعه دوزهای متوسط تجمیعی با پائین را ارزیابی کرده بودند
تجزیه و تحلیل مطالعاتی که دوز متوسط دگزامتازون را با رژیم با دوز بالا مقایسه کرده بودند؛ افزایش احتمال ابتلا به BPD (خطر نسبی معمول (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 2.22؛ تفاوت خطر معمول (RD): 0.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.49؛ تعداد مورد نیاز برای درمان یک پیآمد مضر اضافی (NNTH): 4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.9 تا 23.3؛ I² = %0؛ 2 مطالعه؛ 55 نوزاد) و همین‌طور افزایش خطر پیآمدهای عوارض رشد عصبی غیرطبیعی (RR معمول: 8.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.63 تا 42.48؛ RD: 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 0.46؛ NNTH: 4؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.2 تا 7.3؛ I² = %68؛ 2 مطالعه؛ 74 نوزاد) را در زمان استفاده از دوز متوسط تجمیعی نشان دادند. نتایج تجمیعی پیآمدهای مرگ یا BPD و مرگ یا پیآمدهای رشد عصبی غیرطبیعی نتایج مشابهی را نشان داد، اگرچه مورد اخیر فقط به حد اهمیت مرزی رسید.
تفاوتی بین پیآمدهای رژیم‌های درمانی متوسط و پائین وجود نداشت.
چهار مطالعه دیگر که 762 نوزاد را ثبت‌نام کرده بودند، درمان زودهنگام با دگزامتازون را در مقایسه با شروع نسبتا زودرس یا با تاخیر آن بررسی کرده بودند و تفاوت‌ عمده‌ای در پیامدهای اولیه نشان ندادند. دو RCT که رژیم مداوم دگزامتازون را با رژیم پالس‌درمانی ارزیابی کرده بودند، افزایش خطر ترکیب مرگ یا BPD را هنگام استفاده از پالس‌درمانی نشان داده بودند. در آخر، دو کارآزمایی که رژیم استاندارد دگزامتازون را با یک دوره درمان اختصاصی این دارو برای هر شرکت کننده بررسی کرده بودند، تفاوتی در پیامدهای اولیه و درازمدت رشد عصبی نشان نداده بودند.
کیفیت شواهد برای تمام مقایسه‌هایی که در بالا مورد بحث قرار گرفتند پائین و یا بسیار پائین ارزیابی شدند، چرا که اعتبار همه مقایسه‌ها به‌خاطر سایز نمونه‌های کوچک از نوزادان تصادفی، ناهمگونی در جمعیت مورد مطالعه و طراحی، استفاده غیر پروتکلی از کورتیکواستروئید نجات‌بخش و فقدان داده‌های درازمدت رشد عصبی در اغلب مطالعات، آسیب‌دیده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
با وجود این واقعیت که برخی مطالعات، اثرات تعدیل کننده رژیم‌های درمانی را به نفع رژیم‌های با دوزهای بالا کورتیکواستروئید بر میزان بروز BPD و اختلالات رشد عصبی نشان می‌دادند، توصیه‌ها در مورد نوع مناسب کورتیکواستروئید، دوز مطلوب یا زمان بهینه شروع برای پیشگیری از BPD در نوزادان نارس براساس شواهد فعلی امکان پذیر نیست. یک RCT بزرگ به خوبی طراحی شده برای یافتن دوز مناسب کورتیکواستروئید سیستمیک پس از تولد مورد نیاز است.
خلاصه به زبان ساده
کدام یک از رژیم‌های کورتیکواستروئید باید برای جلوگیری از دیسپلازی برونکوپولموناری استفاده شود؟
سوال مطالعه مروری
آیا تاثیرات کورتیکواستروئیدها بر پیامدهای مرگ‌ومیر، عوارض ریوی و پیامدهای رشد عصبی در نوزادان نارس توسط رژیم دوز تجویز شده تعدیل می‌شود؟

پیشینه
نوزادان نارس با احتمال بیشتری به سمت بیماری مزمن ریوی (CLD) یا دیسپلازی برونکوپولومونری (BPD) می‌روند. به‌نظر می‌رسد التهاب ریه نقش کلیدی در گسترش BPD داشته باشد و به‌ همین علت مطالعات به بررسی داروهای ضدالتهابی به نام کورتیکواستروئیدها پرداخته‌اند. این مطالعات نشان داده‌اند که درمان با کورتیکواستروئید، خطر ابتلا به BPD را کاهش می‌دهد، اما در عین حال این کار با پیآمدهای عوارض جانبی جدی رشد عصبی همراه است. برای کاهش این عوارض جانبی، پزشکان به دنیال رژیم‌های جایگزین مثل تجویز با تاخیر کورتیکواسترویید، کاهش دوز تجمیعی، تزریق به صورت پالسی به جای دوزهای مستمر، یا فردی کردن دوز درمانی با توجه به شرایط تنفسی نوزاد، مورد بررسی قرار گرفته‌اند.

ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجو در تمامی پایگاه‌های داده‌های الکترونیکی تا 21 مارچ 2016؛ 14 مطالعه را مشخص کرد که دو یا چند رژیم مختلف کورتیکواسترویید را در نوزادان نارس بررسی کرده بودند. رژیم‌های مورد بررسی در دوزهای تجمعی استفاده شده، زمان شروع درمان و مدت زمان درمان متفاوت بودند.

نتایج اصلی
مطالعاتی که رژیم‌های با دوز بالا را با یک رژیم با دوز پائین مقایسه کرده بودند، افزایش خطر BPD و پیامدهای جانبی رشد عصبی را برای نوزادانی که دوز پائین تجمیعی دریافت کرده بودند، نشان دادند. مطالعات انجام شده در مورد تجویز استروئید زودرس در مقایسه با تجویز دیررس، هیچ تفاوتی در پیامدها نشان نداد. علاوه بر این، رژیم‌های پالس نتایج پائین‌تری را برای پیآمدهای BPD در مقایسه با درمان مداوم نشان داد. رژیم با دوز شخصی شده، در مقایسه با درمان کاهش تا حذف استاندارد، تفاوت معنی داری را نشان نداد.

کیفیت شواهد
اغلب مطالعات، ضعف‌های مهم روش‌شناختی داشتند، که باعث عدم امکان هر گونه توصیه در مورد رژیم دوز مناسب کورتیکواستروئید برای نوزادان نارس با خطر ابتلا به BPD است. انجام مطالعات بیشتر فوری ضروری است.

(774 مشاهده)
متن کامل [PDF 4 kb]   (51 دریافت)    

پذیرش: 1395/1/2 | انتشار: 1395/11/12